吞咽障礙的評估與護理新31

1、吞咽障礙的評估與護理吞咽障礙的評估與護理主要內容主要內容一、吞咽的概述一、吞咽的概述二、吞咽障礙的評估二、吞咽障礙的評估三、吞咽障礙的護理三、吞咽障礙的護理四、討論四、討論 1 1、病人因誤吸出現肺部感染或肺部感染加、病人因誤吸出現肺部感染或肺部感染加重，導致住院時間延長，是什么原因引起誤重，導致住院時間延長，是什么原因引起誤吸的呢？吸的呢？ 2 2、氣管插管病人拔管后，常出現聲音嘶啞、疼氣管插管病人拔管后，常出現聲音嘶啞、疼痛，不愿進食的現象。這又是為什么呢？痛，不愿進食的現象。這又是為什么呢？護理觀察！護理觀察！吞咽障礙 （swallowing disorder / dysphagia)吞

2、咽障礙現狀吞咽障礙現狀 文獻報道文獻報道: 1、大約、大約50%健康成年人在睡覺時發(fā)生過誤吸健康成年人在睡覺時發(fā)生過誤吸. 當機體的防御功能降低、誤吸量足夠大時可當機體的防御功能降低、誤吸量足夠大時可導致吸入性肺炎。導致吸入性肺炎。 吸人性肺炎的發(fā)生與吞咽吸人性肺炎的發(fā)生與吞咽障礙有顯著關系。障礙有顯著關系。 2、在腦卒中患者中，急性期有、在腦卒中患者中，急性期有65%的患者出的患者出現不同程度的吞咽障礙?，F不同程度的吞咽障礙。 吞咽障礙問題的解決刻不容緩！吞咽障礙問題的解決刻不容緩！吞咽障礙現狀吞咽障礙現狀5w5w about about dysphagia what who how whi

3、ch why1.what is dysphagia ？ 吞咽障礙：指臨床多種疾病引起吞咽障礙：指臨床多種疾病引起病患進食的不便與困難。病患進食的不便與困難。 2.who has dysphagia? 神經性吞咽障礙神經性吞咽障礙：腦卒腦卒中、腦外傷中、腦外傷 非神經性吞咽障礙非神經性吞咽障礙： 口咽部炎癥疼痛不敢吞咽；口咽部炎癥疼痛不敢吞咽； 食管內梗阻及食管腔外壓迫；食管內梗阻及食管腔外壓迫； 咽與軟腭感覺障礙；咽與軟腭感覺障礙； 肌病性或心因性疾病吞咽障肌病性或心因性疾病吞咽障礙礙 神經內科神經內科：中風：中風 、帕金森、帕金森、 重癥肌無力、亨庭氏舞蹈癥重癥肌無力、亨庭氏舞蹈癥 多發(fā)性硬

4、化癥等多發(fā)性硬化癥等 神經外科神經外科： 腦傷、腦腫瘤病人等腦傷、腦腫瘤病人等 骨科骨科： 脊椎受傷病人、頸椎病等脊椎受傷病人、頸椎病等 頜面外科頜面外科： 頭面頸外傷、腫瘤等頭面頸外傷、腫瘤等 呼吸科呼吸科： 嚴重肺炎、肺氣腫病人等嚴重肺炎、肺氣腫病人等其他其他： 老年癡呆、昏迷、體虛等老年癡呆、昏迷、體虛等3.how the incidence of dysphagia?4.which are the common clinical symptoms of dysphagia? 嗆咳嗆咳流涎流涎 咀嚼困難咀嚼困難 口中有殘物，反復吞咽口中有殘物，反復吞咽吞咽時頭部過度運動吞咽時頭部過度運動

5、吞咽前后水濁音或喘息聲吞咽前后水濁音或喘息聲 體重減輕體重減輕 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良 5.why does dysphagia happen? 正常吞咽過程發(fā)生異常正常吞咽過程發(fā)生異常一、吞咽的概述一、吞咽的概述（一）吞咽的解剖與生理一）吞咽的解剖與生理 吞咽是最復雜的軀吞咽是最復雜的軀體反射之一。體反射之一。 每天平均進行有效每天平均進行有效吞咽吞咽 600余次余次1.1.吞咽器官的結構與功能吞咽器官的結構與功能（1 1）口腔：是消化道的起始部位，后部與咽相通。）口腔：是消化道的起始部位，后部與咽相通。前壁為上、下唇前壁為上、下唇側壁為臉頰側壁為臉頰上壁為硬腭、軟腭上壁為硬腭、軟腭下壁為口腔底下

6、壁為口腔底舌位于口腔內舌位于口腔內（2 2）咽）咽 咽是上寬下窄的漏斗形肌性管道，長約咽是上寬下窄的漏斗形肌性管道，長約1212厘米。厘米。上方通鼻腔，前上方通口腔，下方通喉部、食管，上方通鼻腔，前上方通口腔，下方通喉部、食管，是呼吸道和消化道的組成部分，分為鼻咽、是呼吸道和消化道的組成部分，分為鼻咽、口咽、口咽、喉咽喉咽三部分。三部分。（3 3） 食管食管 食管是一前后扁平的肌食管是一前后扁平的肌性管狀器官，長約性管狀器官，長約2525厘米。厘米。上端在第上端在第6 6頸椎體下緣平面頸椎體下緣平面與咽相接，下端約平第與咽相接，下端約平第1111胸椎體，與胃的賁門相接。胸椎體，與胃的賁門相接。

7、其他 頰頰 唇唇 齒齒 軟腭軟腭 舌等舌等2.2.參與吞咽的主要肌群參與吞咽的主要肌群 舌肌 咀嚼肌 頰肌 咽喉肌3. 正常吞咽過程正常吞咽過程1.準備期準備期2.口腔期口腔期3.咽期咽期4.食管期食管期以以上任一期發(fā)生障礙均會發(fā)生吞咽障礙上任一期發(fā)生障礙均會發(fā)生吞咽障礙異常吞咽過程異常吞咽過程 1. 1.準備期：準備期：流涎流涎 2.2.口腔期異?？谇黄诋惓? :外溢，咀嚼困難外溢，咀嚼困難雙唇肌、舌頭雙唇肌、舌頭. .咀嚼咀嚼肌無力或肌肉緊繃，口腔感覺功能低下或不足；軟腭無法肌無力或肌肉緊繃，口腔感覺功能低下或不足；軟腭無法上提；無牙或假牙松弛。上提；無牙或假牙松弛。 3.3.咽期異常咽期

8、異常：（1 1）嗆咳：）嗆咳：聲門無法緊閉或喉頭無法聲門無法緊閉或喉頭無法向上前方提起，或食物進入氣管；食物卡在喉嚨；環(huán)咽肌向上前方提起，或食物進入氣管；食物卡在喉嚨；環(huán)咽肌功能過緊或過松或提升困難等功能過緊或過松或提升困難等（2 2）呼吸改變）呼吸改變：吞咽時吞咽時無法屏住呼吸。無法屏住呼吸。 4.4.食管期異常：食管期異常：食物卡在食道：食物卡在食道：食道狹窄；躺臥后食道狹窄；躺臥后食物逆流至口腔；食道流動力減低或障礙等。食物逆流至口腔；食道流動力減低或障礙等。吞咽障礙危害吞咽障礙危害誤吸危險性增加誤吸危險性增加肺部感染肺部感染脫水和營養(yǎng)不良脫水和營養(yǎng)不良病死率增加病死率增加 吞咽障礙患者

9、誤吸危險因素：吞咽障礙患者誤吸危險因素： 意識水平下降意識水平下降 進飲進食相關嗆咳、噎噻、喘息進飲進食相關嗆咳、噎噻、喘息 自主自主咳嗽咳嗽減弱減弱 任何的喉功能降低表現任何的喉功能降低表現 其他：如咽部感覺降低其他：如咽部感覺降低吞咽障礙最常見并發(fā)癥吞咽障礙最常見并發(fā)癥誤吸誤吸二、吞咽障礙的評估二、吞咽障礙的評估患者入院后進第一口水或食物前，必須有患者入院后進第一口水或食物前，必須有吞咽障礙的評估。吞咽障礙的評估。2006年吞咽障礙年吞咽障礙指南指南（一）評估前準備（一）評估前準備1 1、一般情況評價：、一般情況評價：基礎疾?。夯A疾病：全身狀態(tài)：全身狀態(tài)： 意識水平意識水平 高級腦功能高

10、級腦功能2 2、急性期：患者病情相對穩(wěn)定（氧飽和度、急性期：患者病情相對穩(wěn)定（氧飽和度90%)90%)，主管醫(yī)師允許后進行。，主管醫(yī)師允許后進行。3 3、檢查時，、檢查時，3 3天內發(fā)生過誤吸或有吸入性肺炎患者時旁邊應有吸痰器備天內發(fā)生過誤吸或有吸入性肺炎患者時旁邊應有吸痰器備用。同時應在具備臨床急救技術的醫(yī)務人員監(jiān)護下進行。用。同時應在具備臨床急救技術的醫(yī)務人員監(jiān)護下進行。4 4、評估之前，應向患者或家屬說明目的及主要內容，包括：嗆咳、吸入、評估之前，應向患者或家屬說明目的及主要內容，包括：嗆咳、吸入性肺炎、出血、疼痛等，以獲得全面的理解和配合。性肺炎、出血、疼痛等，以獲得全面的理解和配合。

11、 吞咽障礙的篩選步驟吞咽障礙的篩選步驟意識障礙意識障礙篩選陽性管飼清醒1.1.判斷患者意識水平判斷患者意識水平2. 觀察姿勢控制能力能坐：采取坐位，準備飲水實驗能坐：采取坐位，準備飲水實驗不能坐：選擇側臥位小心測驗不能坐：選擇側臥位小心測驗3.觀察有無認知功能障礙4.4.詢問吞咽困難病史詢問吞咽困難病史（二）評估方法（二）評估方法 文獻報道了許多相似的評估方法。所有評文獻報道了許多相似的評估方法。所有評估方法都是由一組估方法都是由一組臨床特征臨床特征構成。構成。 重點介紹重點介紹3種評估方法種評估方法1.1.吞咽障礙最普便最快捷評估法吞咽障礙最普便最快捷評估法洼田飲水試驗：洼田飲水試驗：觀察患

12、者喝下觀察患者喝下30ml30ml溫開水所需時間及嗆咳等情況溫開水所需時間及嗆咳等情況 結果判斷：結果判斷：1 1分為正常；分為正常；2 2分為可疑有吞咽障礙；分為可疑有吞咽障礙；3 3分及以上則確定有吞咽障礙。分及以上則確定有吞咽障礙。2.2.吞咽能力評價方法吞咽能力評價方法 吞咽肌的臨床評定吞咽肌的臨床評定 日本的洼田提出日本的洼田提出以以肌力減弱的程度肌力減弱的程度分為分為4 4級，級，1 1級為正常肌力。級為正常肌力。舌?。簢谏囝^向上、左右運動舌?。簢谏囝^向上、左右運動 1級（正常）：可緊抵上腭及左右牙齦 2級（輕度）：可緊抵上腭但不能抵左右牙齦 3級（中度）：可上抬但不能達上腭 4級

13、（重度）：不能上抬咀嚼肌及頰肌咀嚼肌及頰?。簢谝а馈⒐臍膺\動囑咬牙、鼓氣運動 1級（正常）：上下牙齒咬合有力；可左右充分偏口角，鼓氣叩頰 不漏氣。 2級（輕度）：上下牙齒咬合一側有力一側力弱；鼓氣叩頰漏氣。 3級（中度）：有咬合動作，但力弱；鼓氣漏氣。 4級（重度）：咬合動作不能；鼓氣完全不能。咽喉肌咽喉肌: :囑發(fā)囑發(fā)“啊啊”音音 1級（正常）：雙軟腭上舉有力 2級（輕度）：一側軟腭上舉有力 3級（中度）：軟腭上舉無力 4級（重度）：軟腭不能上舉 此評估標準可用于病情變化的觀察及此評估標準可用于病情變化的觀察及康復的評判康復的評判 完全恢復：吞咽功能達到完全恢復：吞咽功能達到1 1級；級；基

14、本恢復：由基本恢復：由3 3級或級或4 4級提高到級提高到2 2級；級；有效：由有效：由4 4級提高到級提高到3 3級級3.3.吞咽障礙嚴重程度的分級吞咽障礙嚴重程度的分級 根據是否可經口進食及是否需輔助根據是否可經口進食及是否需輔助營養(yǎng)分正常、輕、中、重四級。營養(yǎng)分正常、輕、中、重四級。 重度重度: :不能經口進食不能經口進食 中度中度: :經口及輔助營養(yǎng)經口及輔助營養(yǎng) 輕度輕度: :可經口營養(yǎng)可經口營養(yǎng) 正常：正常：正常進食正常進食 此評估標準可用于病情變化的觀察此評估標準可用于病情變化的觀察及康復的評判及康復的評判 其他評估其他評估： 纖維光學內鏡吞咽評估纖維光學內鏡吞咽評估（feesf

15、ees） 頸部聽診（頸部聽診（caca）；脈搏）；脈搏 血氧定量法血氧定量法吞咽障礙評估的金標準吞咽障礙評估的金標準改良的吞鋇試驗（改良的吞鋇試驗（mbsmbs）三、吞咽障礙護理三、吞咽障礙護理（一）分度護理（一）分度護理（二）（二） 1、飲食指導、飲食指導 2、安全進食安全進食 3、功能訓練、功能訓練（三）心理護理（三）心理護理 正常：正常：完全口腔進食完全口腔進食 輕度：輕度：完全口腔進食，但需要輔以代償和適應等方法完全口腔進食，但需要輔以代償和適應等方法 1級級 如為能吞咽的食物，如為能吞咽的食物，3頓均可經口攝??；頓均可經口攝??； 2級級 除少數難吞咽的食物，除少數難吞咽的食物，3頓均

16、可經口攝??；頓均可經口攝?。?3級級 可吞咽普通食物但需給予指導；可吞咽普通食物但需給予指導； （一）分度護理一）分度護理中度：中度：口腔和管飼混合進食口腔和管飼混合進食 1級級 作為興趣進食可以，但營養(yǎng)攝作為興趣進食可以，但營養(yǎng)攝 取仍需非口途徑。取仍需非口途徑。 2級級 僅僅1-2頓的營養(yǎng)攝取可經口。頓的營養(yǎng)攝取可經口。 3級級 3頓的營養(yǎng)攝取均可經口，但需補充輔助營養(yǎng)；頓的營養(yǎng)攝取均可經口，但需補充輔助營養(yǎng)； 重度：重度：管飼飲食管飼飲食 1級級 吞咽困難或不能吞咽，不適合做吞咽訓練吞咽困難或不能吞咽，不適合做吞咽訓練 2級級 大量誤吸，吞咽困難或不能吞咽，大量誤吸，吞咽困難或不能吞咽，

17、適合做吞咽基礎訓練適合做吞咽基礎訓練 3級級 如做好準備可減少誤吸，可進行如做好準備可減少誤吸，可進行進食訓練進食訓練 （一）分度護理（一）分度護理（二）預防誤吸（二）預防誤吸有重度吞咽障礙的患者，根據病情有重度吞咽障礙的患者，根據病情需要宜盡早開始鼻飼飲食需要宜盡早開始鼻飼飲食1、飲食指導飲食指導不宜選擇的食物不宜選擇的食物易碎或松散或易碎或松散或含皮食物含皮食物碎肉或魚肉碎肉或魚肉米飯米飯 炒蛋餅干豌豆炒蛋餅干豌豆 玉米玉米 豆角豆角 葡萄葡萄 堅果堅果 瓜瓜子子 面包等面包等混合粘度的食混合粘度的食物物蔬菜湯蔬菜湯 含大塊食物的湯含大塊食物的湯 表面有膜的牛奶表面有膜的牛奶 柑橘類含水多

18、的水果柑橘類含水多的水果 水果罐頭水果罐頭 果凍果凍 果粒酸果粒酸奶等奶等粘性大的食物粘性大的食物干土豆泥干土豆泥 花生醬花生醬 新鮮白面包或精粉面包新鮮白面包或精粉面包 軟糖或奶糖軟糖或奶糖 面包圈面包圈硬的食物硬的食物干果、糖塊、蘋果干果、糖塊、蘋果富含纖維的食富含纖維的食物物芹菜芹菜 萵筍、萵筍、菠蘿、豆類、蔬菜等菠蘿、豆類、蔬菜等1、飲食指導飲食指導可選擇食物可選擇食物 特征：密度均一、有適當的粘性、不易松散、通過咽和食道時容易變形、不在黏膜上殘留。 例如：蛋羹 、稠稀粥等 食物的選擇：先易后難原則 流質羹流質羹 糊狀食物糊狀食物 蜂蜜樣食物蜂蜜樣食物 飲料質地飲料質地 白水白水 固體

19、食物固體食物1、飲食指導飲食指導 吃飯時每口為半勺吃飯時每口為半勺 每口要咽兩次方可吃下一口每口要咽兩次方可吃下一口 避免水分多的水果避免水分多的水果 不吃掉渣的食物不吃掉渣的食物2、改變姿勢，安全進食、改變姿勢，安全進食透視下所見異常透視下所見異常改良姿勢改良姿勢作用原理作用原理口內清除不徹底口內清除不徹底仰頭仰頭重力幫助口內清除食物重力幫助口內清除食物咽吞咽啟動遲緩咽吞咽啟動遲緩下頜回縮下頜回縮增寬會厭谷，狹窄氣道，防增寬會厭谷，狹窄氣道，防食團入氣道食團入氣道舌根運動減弱舌根運動減弱下頜回縮下頜回縮將舌根向后咽壁推將舌根向后咽壁推單側喉功能障礙單側喉功能障礙頭轉向損傷側頭轉向損傷側外力促

20、使聲門內收外力促使聲門內收喉關閉不全喉關閉不全下頜回縮下頜回縮保護會厭保護會厭喉入口狹窄喉入口狹窄頭轉向損傷側頭轉向損傷側外力增加聲帶閉合外力增加聲帶閉合咽肌收縮力弱咽肌收縮力弱側臥側臥減少重力對咽部的影響減少重力對咽部的影響單側咽肌麻痹單側咽肌麻痹頭轉向損傷側頭轉向損傷側減少食團從損傷側經過減少食團從損傷側經過單側口腔或咽部力弱單側口腔或咽部力弱頭歪向健側頭歪向健側使食團從健側通過使食團從健側通過環(huán)咽肌功能障礙環(huán)咽肌功能障礙轉頭轉頭減少環(huán)咽肌靜息狀態(tài)壓力減少環(huán)咽肌靜息狀態(tài)壓力 （1 1）攝食訓練：）攝食訓練：也稱直接訓練法。也稱直接訓練法。 對象：對象：意識清楚；全身狀況穩(wěn)定，能產生吞咽反射；少意識清楚；全身狀況穩(wěn)定，能產生吞咽反射；少 量誤吸能通過隨意咳嗽咳出。量誤吸能通過隨意咳嗽咳出。 進食體位： 30-45半坐臥位，頭部前屈的姿勢。偏 癱患者健側臥位，頸部稍前曲。 攝食訓練進食器具：進食器具： 勺子或勺子或進食環(huán)境：進食環(huán)境： 安靜安靜 有急救設備有急救設備吸管？吸管？一口量一口量攝食訓練調整進食的一口量和控制速度：調整進食的一口量和控制速度： 一口量：最適于吞咽的每次攝食入口量，正常人一口量：最適于吞咽的每次攝食入口量，正常人約為約為20 ml20 ml。過多過少一口量訓練法可降低吞咽障礙