準分子激光原位角膜磨鑲術后皮質(zhì)類固醇性高眼壓研究進展

1、    準分子激光原位角膜磨鑲術后皮質(zhì)類固醇性高眼壓研究進展準分子激光原位角膜磨鑲術后皮質(zhì)類固醇性高眼壓研究進展作者：張聰，龐辰久    作者單位：河南省眼科研究所，河南 鄭州 450003    【摘要】  準分子激光原位角膜磨鑲術（laser in situ keratomileusis，LASIK）是治療屈光不正的主要方法之一，由于該手術是在相對健康眼上進行，手術后的并發(fā)癥引起了廣泛重視。皮質(zhì)類固醇性高眼壓是手術后并發(fā)癥之一。LASIK手術中需要制作角膜瓣，手術后由于角膜瓣的存在，改變了原

2、有角膜的解剖和生理特點，使LASIK術后皮質(zhì)類固醇性高眼壓的臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)出多樣性和復雜性的特點。角膜上皮水腫、角膜瓣水腫、角膜層間積液、彌漫性板層角膜炎性反應、角膜擴張及“低眼壓”等表現(xiàn)，使早期診斷困難，易造成漏診、誤診。對皮質(zhì)類固醇性高眼壓進行分型有利于增加對該病的認識，有助于早期正確診斷，避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。    【關鍵詞】  角膜磨鑲術，激光原位/方法；皮質(zhì)類固醇性高眼壓；分型    準分子激光屈光性角膜手術發(fā)展的早期以激光角膜切削術(photorefractive keratectomy，PRK)為代表1，為防止手術后出現(xiàn)

3、角膜混濁和屈光回退而需較長時間使用皮質(zhì)類固醇激素滴眼液，因此，手術后出現(xiàn)皮質(zhì)類固醇性青光眼的問題較為突出，引起了眼科醫(yī)師的重視。隨著屈光手術的發(fā)展，準分子激光原位角膜磨鑲術（laser in situ keratomileusis，LASIK）成為準分子激光屈光性角膜手術的主流2。由于LASIK術后用藥時間短，繼發(fā)皮質(zhì)類固醇性高眼壓的患者也大幅減少，因此，臨床上對LASIK手術多關注于角膜瓣并發(fā)癥以及繼發(fā)角膜擴張等問題3，對繼發(fā)性皮質(zhì)類固醇性高眼壓的重視不夠。而LASIK手術后由于角膜瓣的存在，改變了角膜的解剖結(jié)構(gòu)和生理特點，引起的皮質(zhì)類固醇性高眼壓有著特殊的臨床表現(xiàn)。筆者結(jié)合相關文獻對LAS

4、IK術后繼發(fā)皮質(zhì)類固醇性高眼壓研究進展進行綜述。1  發(fā)病機制    皮質(zhì)類固醇性高眼壓（steroid-induced ocular hypertension）是眼局部或全身應用皮質(zhì)類固醇激素后所引起的眼壓升高的表現(xiàn)，若不能及時發(fā)現(xiàn)和治療，可引起視野的損害，造成皮質(zhì)類固醇性青光眼。眼內(nèi)壓的高低由房水的生成和流出的平衡所決定，皮質(zhì)類固醇激素可以通過增加房水的生成和抑制房水的流出等一系列復雜的機制引起眼內(nèi)壓的升高，主要包括4-5：皮質(zhì)類固醇激素穩(wěn)定小梁纖維細胞的溶酶體膜，抑制解聚酶的釋放，使黏多糖貯留，增加房水流出的阻力。皮質(zhì)類固醇激素抑制小梁內(nèi)皮細胞清理

5、碎屑吞噬作用，使碎屑積聚在小梁處，使房水流出的阻力增加。抑制生理性前列腺素的合成。增加房水的生成。LASIK手術可使皮質(zhì)類固醇激素滴眼液穿透角膜進入前房的量增加。由于手術切斷了角膜的部分神經(jīng)，使角膜的敏感性降低。淚液的分泌是靠神經(jīng)反射完成的6，反射弧完整性的破壞致使淚液的質(zhì)和量下降，淚液生成和排出減少，導致皮質(zhì)類固醇激素在眼表的停留時間增加，從而增加藥物的吸收。另外，LASIK術后角膜變薄，也使藥物的通透性增加。在近視眼人群中，青光眼的發(fā)生率為普通人群的23倍，而近視眼人群對皮質(zhì)類固醇的敏感性又高于正常人群7，LASIK術后早期，常需使用皮質(zhì)類固醇滴眼液來減輕手術后的反應，對其高度敏感的患者，

6、則更容易引起皮質(zhì)類固醇性高眼壓。2  臨床表現(xiàn)和分型    1990年Pallikaris等提出準分子激光原位角膜磨鑲術，經(jīng)過近二十年的發(fā)展不斷完善，它已經(jīng)成為矯正屈光不正的最常用的方法。盡管已有大量的資料表明這是一種安全性很高的手術，但由于該手術是在健康眼上進行，因此，對于術中和術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥均應引起高度的重視。由于LASIK手術改變了角膜的組織解剖結(jié)構(gòu)并對其生理功能造成一定影響，LASIK手術后眼壓升高引起一些特殊的改變，臨床表現(xiàn)復雜多樣，國內(nèi)將其分為五型8：    2.1  普通型  該型與傳

7、統(tǒng)皮質(zhì)類固醇性高眼壓表現(xiàn)相似?；颊哂蠰ASIK手術史，術后使用皮質(zhì)類固醇滴眼液。臨床表現(xiàn)為視力輕度下降或夜視力下降伴有眼壓升高。裂隙燈檢查無特殊表現(xiàn)，無角膜上皮水腫、基質(zhì)混濁等表現(xiàn)，為臨床上最常見類型。該型與原發(fā)性開角型青光眼類似，非常隱蔽。LASIK術后隨訪應密切監(jiān)測眼壓的變化，一旦發(fā)現(xiàn)眼壓升高應及時停用皮質(zhì)類固醇滴眼液，并輔以降眼壓藥物，眼壓很快恢復正常，一般不引起視野和視神經(jīng)的損害。    2.2  角膜上皮水腫型（epithelium edema）  該型有LASIK手術史，術后應用皮質(zhì)類固醇滴眼液。臨床表現(xiàn)為視力明顯下降，眼壓升高。裂

8、隙燈檢查可見結(jié)膜無或者輕度充血，角膜上皮水腫，其特點是全角膜上皮水腫，并非局限于角膜瓣，無炎癥反應。引起角膜上皮水腫的原因可能為高眼壓引起角膜內(nèi)皮鈉-鉀泵功能失常，導致房水在角膜上皮內(nèi)聚集。臨床表現(xiàn)為視力下降，可有虹視、屈光回退等，這些表現(xiàn)是由于角膜上皮水腫所致的屈光介質(zhì)的折射率改變引起屈光力增加或伴有輕度的角膜擴張所致。Frucht-Pery等9稱之為角膜瓣水腫型，他們報道15例（19眼）患者，輕度的角膜瓣水腫伴有角膜擴張，一過性視力下降。    2.3  角膜層間積液型（interface fluid accumulation）  此種類型

9、與一般皮質(zhì)類固醇性高眼壓不同，有特殊的臨床特點?；颊哂蠰ASIK手術史，術后常規(guī)應用皮質(zhì)類固醇滴眼液，臨床表現(xiàn)為視力明顯下降，眼壓測量不高且低，甚至為零；裂隙燈檢查可見角膜層間積液，可伴有角膜水腫（包括基質(zhì)水腫和上皮水腫）；或伴有上皮內(nèi)生和(或)彌漫性板層角膜炎性改變10-15，由于層間積液和角膜水腫，使角膜厚度測量增加。造成層間積液的原因，Lyle等10認為是由于上皮內(nèi)生造成的，現(xiàn)認為是由于LASIK手術后層間存在潛在間隙，在高眼壓作用下，角膜內(nèi)皮功能失常，導致液體在層間聚集11-12。“低眼壓”的原因是角膜層間積液形成假性前房，若測量周邊角膜的眼壓或者去瓣后測量眼壓可發(fā)現(xiàn)眼壓升高13。目前

10、文獻報道稱此型有53例(80眼)16。早期由于對該病認識不足，常造成誤診。Najman-Vainer等11報道1例58歲男性患者，雙眼LASIK手術后3周左眼出現(xiàn)類似彌漫性板層角膜炎性改變，使用皮質(zhì)類固醇性滴眼液后角膜水腫暫時好轉(zhuǎn)而長期使用，導致角膜層間積液，視神經(jīng)萎縮，嚴重視野缺損。Portellinha等12報道1例41歲女性患者，行雙眼LASIK手術，手術順利，術后滴用妥布霉素地塞米松滴眼液，術后第2天出現(xiàn)輕度彌漫性板層角膜炎，給考的松滴眼液3 h/次，3 d后癥狀加重，非接觸眼壓計測量眼壓14 mmHg，繼續(xù)治療15 d后視力降至0.01和 0.05，角膜增厚，水腫明顯，層間可見積液。

11、用含2%地塞米松的平衡鹽液行角膜瓣下沖洗，1周后，層間積液再度出現(xiàn)，停用皮質(zhì)類固醇滴眼液，使用降眼壓藥物后逐漸恢復，遺留有輕度角膜混濁和瓣皺褶。    2.4  彌漫性板層角膜炎型  國外有人稱為眼壓相關性彌漫板層角膜基質(zhì)炎17-20(pressure-induced interlamellar stromal keratitis，PISK)。彌漫性板層角膜炎（diffuse lamellar keratitis，DLK）是LASIK手術后早期出現(xiàn)的角膜層間的無菌性炎癥反應21，原因復雜。臨床表現(xiàn)為LASIK手術后早期視力下降，輕度刺激癥狀，結(jié)

12、膜輕度充血，角膜層間沙漠樣改變。高眼壓引起的彌漫性板層角膜炎樣改變與其極為相似，也表現(xiàn)為角膜層間混濁，輕者累及角膜瓣的周邊，重者可以累及整個角膜瓣區(qū)域。該型早期極易誤診，Davidson等18報道了1例53歲的患者，有高眼壓病史，術前滴用0.005%拉坦前列腺素，眼壓控制良好。右眼行LASIK手術，手術順利。術后第1天視力20/20-2，滴用妥布霉素地塞米松滴眼液，術后第4天復查情況良好，繼續(xù)滴用該藥；術后第11天，視力20/20-2，但裂隙燈檢查發(fā)現(xiàn)術眼瓣周圍1/3區(qū)域?qū)娱g有DLK表現(xiàn)，給予患者1%的潑尼松龍滴眼液每天4次，2 d后檢查視力降到20/25-2，眼壓為右眼35 mmHg，左眼1

13、8 mmHg，潑尼松龍滴眼液減量；術后第24天，視力降至20/50-2，彌漫性板層角膜炎性混濁擴散至整個角膜瓣區(qū)域，層間無積液，眼壓38 mmHg，此時方考慮到眼壓升高與激素相關，停用皮質(zhì)類固醇激素滴眼液，加用0.5%噻嗎心安滴眼液2次/d；術后第27天，視力達20/25，角膜混濁減輕，眼壓仍然保持在38 mmHg；術后第67天，停用全部激素，聯(lián)合應用抗青光眼藥物后眼壓得到控制，視力明顯提高，但已造成青光眼性視盤改變及相應視野缺損。    2.5  角膜擴張型（keratectasia）  有LASIK手術史，術后滴用皮質(zhì)類固醇滴眼液。視力下降

14、或夜視力下降，Goldmann壓平式眼壓計測量眼壓明顯升高，裂隙燈檢查無明顯改變，其主要特點為近視明顯回退，角膜地形圖顯示角膜前后曲率增大，特別是后表面前突，原因可能是眼壓升高后角膜擴張的結(jié)果，降眼壓治療后屈光回退好轉(zhuǎn)，角膜曲率恢復正常22-24。角膜擴張是可逆的，及時停用皮質(zhì)類固醇激素并給予降眼壓藥物能祛除病因，使角膜恢復正常的形態(tài)。    以上各型既有各自不同的特點，又相互聯(lián)系，相互交叉，可能是同一疾病在不同階段以不同形式的突出表現(xiàn)。Dawson等16對行LASIK手術的尸眼進行研究，在實驗室條件下模擬角膜內(nèi)皮損傷、高眼壓及正常眼壓條件情況對其研究，將LASI

15、K術后高眼壓分成3期。第一期：LASIK角膜層間輕度或中度水腫，無混濁或輕度混濁；第二期：角膜層間中重度水腫伴有中重度彌漫性泥沙樣非顆粒樣混濁，無或輕度局限性積液；第三期：角膜層間大量積液，伴有混濁。角膜混濁的原因除角膜水腫外，主要是由于角膜細胞腫脹，失去透明性造成。其第一、二期相當于國內(nèi)分型的彌漫性板層角膜炎型，第三期相當于角膜層間積液型。3  診斷    早期診斷至關重要。認真分析患者的病史，重視患者的主訴，密切監(jiān)測眼壓變化，行詳細的裂隙燈檢查是早期診斷的重要手段。準分子激光手術后用壓平眼壓計測出的結(jié)果較實際眼壓低，如果手術后眼壓接近或等于正常眼壓的

16、上限，常會引起醫(yī)師的重視，而眼壓在正常偏低的情況下常常被忽視，要注意與手術前眼壓的對比，如果患者手術前的眼壓偏低，即使手術后眼壓“較低”，也應高度懷疑“高眼壓”的可能。要重視“屈光回退現(xiàn)象”，屈光回退可能是欠矯，也可能是高眼壓的重要信號，發(fā)現(xiàn)屈光回退，要積極尋找原因，行詳細的裂隙燈檢查，及時的眼壓測量及角膜地形圖檢查，有助于正確判斷病因。4  鑒別診斷    普通型與上皮水腫型診斷多不困難，層間積液型與彌漫性板層角膜炎性早期容易誤診。LASIK手術后早期出現(xiàn)角膜混濁，究竟是手術后早期感染，還是彌漫性板層角膜炎或是高眼壓引起的彌漫性角膜炎樣改變，早期鑒別有

17、一定困難。曾有一篇LASIK術角膜混濁的病例討論，眾多國際知名眼科專家意見也不盡相同25。上述不同情況治療完全不同，錯誤的診斷可引起災難性的后果，因此，做好鑒別診斷至關重要。彌漫性板層角膜炎多出現(xiàn)在LASIK 手術后早期，病變局限于角膜層間，一般不波及深層基質(zhì)和角膜瓣26，共焦顯微鏡檢查可見炎性細胞，且眼壓正常，皮質(zhì)類固醇激素治療有效；而高眼壓引起的彌漫性角膜炎樣反應則多出現(xiàn)在手術1周后，病變波及深層基質(zhì)和角膜瓣，共焦顯微鏡檢查無炎性細胞，臨床表現(xiàn)為高眼壓，皮質(zhì)類固醇激素治療病情惡化27。只要重視病史和詳細的裂隙燈以及眼壓、角膜地形圖等全面檢查，注意各種細節(jié)，正確診斷并非十分困難，兩者及感染的

18、鑒別診斷見表1。高眼壓引起的角膜擴張型與與真正的LASIK術后繼發(fā)角膜擴張不同，前者為LASIK手術后早期發(fā)生的暫時性、一過性改變，主要是角膜后表面前突，嚴重者也可有前表面改變，但程度較輕，是可逆的，降眼壓治療可以使角膜恢復正常；而后者多發(fā)生在LASIK手術后數(shù)月甚至數(shù)年，呈進行性緩慢發(fā)展，一般是不可逆的3。早期可配戴硬性角膜接觸鏡，后期只能做角膜移植手術。5  治療    一旦診斷明確，首先是停用皮質(zhì)類固醇激素藥物，然后根據(jù)眼壓高低程度選擇局部滴用降眼壓藥物（如鹽酸塞嗎洛爾等），口服眼壓藥物（如醋氮酰胺等）或靜脈注射高滲劑（如甘露醇等），在眼壓控制后再

19、逐漸減量、停用降眼壓藥物。停藥時要首先停用高滲劑，然后是口服降眼壓藥物，最后停用滴眼液，逐漸減量直至停藥。6  展望  LASIK手術后應用皮質(zhì)類固醇激素造成的高眼壓臨床表現(xiàn)各異，易漏診誤診。地塞米松滴眼液具有強大的抗炎作用，為LASIK手術后常用滴眼液之一，但其引起高眼壓的副作用不可忽視，應引起高度重視。另外，對LASIK手術后皮質(zhì)類固醇性高眼壓進行分型有助于增加對該病的認識，為治療提供幫助。引起LASIK術后皮質(zhì)類固醇性高眼壓不同臨床表現(xiàn)的原因尚不清楚，是否與眼壓的高低或是眼壓增高的速度有關或是個體差異對高眼壓的反應不同尚需深入研究。【參考文獻】  

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