規(guī)范肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范講課稿ppt課件

1、朝陽區(qū)肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范朝陽區(qū)肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范朝陽區(qū)結(jié)核病防治所朝陽區(qū)結(jié)核病防治所二一六年一月二一六年一月1;.目錄目錄一、一、服務(wù)對(duì)象服務(wù)對(duì)象二、二、內(nèi)容內(nèi)容流程流程三、三、服務(wù)服務(wù)要求要求四、考核指標(biāo)四、考核指標(biāo)2;.一、服務(wù)對(duì)象一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)確診的肺結(jié)核患者轄區(qū)內(nèi)確診的肺結(jié)核患者3;.二、內(nèi)容流程二、內(nèi)容流程篩查及篩查及推介轉(zhuǎn)推介轉(zhuǎn)診診1第一次第一次入戶隨入戶隨訪訪2督導(dǎo)服督導(dǎo)服藥和隨藥和隨訪管理訪管理3結(jié)案評(píng)結(jié)案評(píng)估估44;.二、內(nèi)容流程二、內(nèi)容流程（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診 對(duì)朝陽區(qū)前來就診的居民或患者，如發(fā)現(xiàn)有慢性咳嗽、咳痰2周，咯血、血痰，或發(fā)

2、熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦等肺結(jié)核可疑癥狀者，在鑒別診斷的基礎(chǔ)上，填寫“雙向轉(zhuǎn)診單雙向轉(zhuǎn)診單”。推薦其到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病檢查。1 1周內(nèi)周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，看是否前去就診，督促其及時(shí)就醫(yī).5;.二、內(nèi)容流程二、內(nèi)容流程圖圖1 1 肺結(jié)核患者篩查與推介轉(zhuǎn)診流程圖肺結(jié)核患者篩查與推介轉(zhuǎn)診流程圖6;.肺結(jié)核患者和疑似肺結(jié)核患者推介轉(zhuǎn)診/追蹤登記本7;.二、內(nèi)容流程二、內(nèi)容流程（二）第一次入戶隨訪（二）第一次入戶隨訪鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生室）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接到上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)管理肺結(jié)核患者的通知單后，要在到上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)管理肺結(jié)核患者的通知單

3、后，要在7272小小時(shí)內(nèi)訪視患者（若時(shí)內(nèi)訪視患者（若7272小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)2 2次訪視均未見到患者，則將次訪視均未見到患者，則將訪視結(jié)果向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告訪視結(jié)果向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告8;.二、內(nèi)容流程二、內(nèi)容流程（二）第一次入戶隨訪（二）第一次入戶隨訪 （1）確定督導(dǎo)人員督導(dǎo)人員：醫(yī)務(wù)人員（優(yōu)先）、患者家屬（培訓(xùn)）。與患者確定服藥地點(diǎn)和服藥時(shí)間。按照化療方案，告知督導(dǎo)人員患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”的填寫方法、取藥的時(shí)間和地點(diǎn)，提醒患者按時(shí)取藥和復(fù)診 （2）對(duì)患者的居住環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，告訴患者及家屬做好防護(hù)工作，防止傳染 （3）對(duì)患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識(shí)宣傳教育 （

4、4）告訴患者出現(xiàn)病情加重、嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥等異常情況時(shí)，要及時(shí)就診。9;.二、內(nèi)容流程二、內(nèi)容流程10;.二、內(nèi)容流程二、內(nèi)容流程圖圖2 2 肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪流程圖肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪流程圖11;.二、內(nèi)容流程二、內(nèi)容流程（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理1. 督導(dǎo)服藥（1）醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行直接面視下督導(dǎo)服藥。（2）家庭成員督導(dǎo)：患者每次服藥要在家屬的面視下進(jìn)行。12;.二、內(nèi)容流程二、內(nèi)容流程2.隨訪評(píng)估 對(duì)于由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1 1次次對(duì)患者的隨訪評(píng)估結(jié)果；對(duì)于由家庭成員督導(dǎo)的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在患者的

5、強(qiáng)化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個(gè)月隨訪1次。（1）評(píng)估是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診，2 2周內(nèi)周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況.（2）對(duì)無需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應(yīng)），詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式.13;.二、內(nèi)容流程二、內(nèi)容流程3.分類干預(yù)（1）對(duì)于能夠按時(shí)服藥，無不良反應(yīng)的患者，則繼續(xù)督導(dǎo)服藥，并預(yù)約 下一次隨訪時(shí)間（2）患者未按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)囑服藥，要查明原因。若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診；若其他原因，則要對(duì)患者強(qiáng)化健康教育。若患者漏服藥次數(shù)超過1周及以上，要及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)告（3）對(duì)

6、出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪（4）提醒并督促患者按時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)診14;.二、內(nèi)容流程二、內(nèi)容流程圖圖3 3肺結(jié)核患者督導(dǎo)服藥與隨訪管理流程圖肺結(jié)核患者督導(dǎo)服藥與隨訪管理流程圖15;.二、內(nèi)容流程二、內(nèi)容流程（四）結(jié)案評(píng)估（四）結(jié)案評(píng)估 當(dāng)患者停止抗結(jié)核治療后，要對(duì)其進(jìn)行結(jié)案評(píng)估，包括：記錄患者停止治療的時(shí)間及原因；對(duì)其全程服藥管理情況進(jìn)行評(píng)估；收集和上報(bào)患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”。同時(shí)將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療轉(zhuǎn)歸評(píng)估，2周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，看是否前去就診及確診結(jié)果16;.三、服務(wù)要求三、服務(wù)要求（一）在農(nóng)村

7、地區(qū)，主要由村醫(yī)開展肺結(jié)核患者的健康管理服務(wù)（二）肺結(jié)核患者健康管理醫(yī)務(wù)人員需接受上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)（三）患者服藥后，督導(dǎo)人員按上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)的要求，在患者服完藥后在“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中記錄服藥情況?；颊咄瓿莎煶毯?要將“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”交上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)留存（四）提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入“肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表”，每月記入1次，存入患者的健康檔案,并將該信息與上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)共享（五）管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告17;.四、考核指標(biāo)四、考核指標(biāo)（一）肺結(jié)核患者管理率肺結(jié)核患者管理率=已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)/轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)100%（二）肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率=按照要求規(guī)則服藥的肺結(jié)核患者人數(shù)/同期