探討胸腰椎前路手術(shù)并發(fā)癥的原因及防治對策

1、探討胸腰椎前路手術(shù)并發(fā)癥的原因及防治對策摘要：目的探討胸腰椎前路手術(shù)并發(fā)癥的原因及防治對策。方法回顧性分析2000年1 月2007年12月本院收治的260例應(yīng)用胸腰椎前路手術(shù)的并發(fā)癥。結(jié)果隨訪12個月6 年，平均51.4個月，260例中，5例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者分別于術(shù)后7個月、9個月、16個月、 2年、3年因全身轉(zhuǎn)移致呼吸衰竭死亡，苴余255例患者，36例岀現(xiàn)9種37例次（1例L4 非何杰金式淋巴瘤岀現(xiàn)神經(jīng)根損傷和左位、宜釘失誤）術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)中大岀血2例; 血、氣胸5例;脊髓損傷1例;神經(jīng)根損傷3例;輸尿管損傷1例淀位、置釘失誤6例滑折復(fù) 位不良1例;植竹不愈合2例;交感神經(jīng)損傷15例，均

2、經(jīng)積極有效處理后恢復(fù)滿意。結(jié)論 預(yù)防胸腰椎前路手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵是充分認(rèn)識胸腰椎的解剖特點(diǎn)和內(nèi)固左系統(tǒng)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，術(shù) 中暴露淸楚和熟練操作技術(shù)，及時有效的治療可獲得滿意結(jié)果。關(guān)鍵詞：胸椎；腰椎；前路手術(shù)；并發(fā)癥隨著脊柱外科學(xué)的發(fā)展，胸腰椎前路內(nèi)固左術(shù)具有操作簡便，病變切除干凈，固左牢靠等特 點(diǎn)，已被大多數(shù)檸科大夫接受及廣泛應(yīng)用于脊柱外傷、脊柱結(jié)核和脊柱腫瘤等并獲得滿意療 效13。然而，任何一項(xiàng)新業(yè)務(wù)新技術(shù)的開展都存在一個認(rèn)識和掌握過程，目前臨床推廣 應(yīng)用的各種先進(jìn)醫(yī)療器材和設(shè)備都有嚴(yán)格的適應(yīng)證、禁忌證和規(guī)范操作，不經(jīng)過培訓(xùn)就上崗 很難達(dá)到預(yù)想效果4。因此,胸腰椎前路手術(shù)并發(fā)癥仍時有發(fā)生，是臨床十分

3、棘手的問題，應(yīng) 引起重視。本院2000年1月2007年12月收治應(yīng)用血腰椎前路手術(shù)治療的想者共260例， 筆者統(tǒng)計其并發(fā)癥，分析其原因并提岀防治對策。1臨床資料1.1 一般資料本組男148例,女112例;年齡1576歲,平均42.5歲;胸、腰椎皆折124例,胸、腰 椎結(jié)核96例，胸、腰椎腫瘤38例，T11、12椎間盤突出癥2例;脊髓損傷Frankel分級，A 級25例，B級45例，C級69例，D級101例，E級20例。1.2治療方法所有病例均采用胸腰椎前路椎體、病灶或腫瘤切除減壓，植計或計水泥填充，Z-plate 或K-plate鈦板內(nèi)固沱術(shù)，英中血椎63例，胸腰段84例，腰椎106例，腰紙段

4、17例，最髙 固定卩段為T4,最低固泄丹段為S1。胸椎采用前路經(jīng)胸入路，胸腰段及腰椎采用腎切口或 低位腎切口，必要時經(jīng)胸腹聯(lián)合切口。結(jié)核患者術(shù)前、術(shù)后常規(guī)抗結(jié)核治療，腫瘤患者術(shù)后 根據(jù)病理結(jié)果進(jìn)行化療或放療，所有患者術(shù)后常規(guī)佩帶支具及功能鍛煉。2結(jié)果隨訪12個月6年，平均51.4個月，260例中，5例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者分別于術(shù)后7個月、 9個月、16個月、2年、3年因全身轉(zhuǎn)移致呼吸衰竭死亡，苴余255例患者中，36例出現(xiàn)9 種37例次(1例L4非何杰金式淋巴瘤岀現(xiàn)神經(jīng)根損傷和左位、置釘失誤)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。 術(shù)中大岀血2例，血、氣胸5例，脊髓損傷1例，神經(jīng)根損傷3例，輸尿管損傷1例，泄位、 置釘

5、失誤6例，計折復(fù)位不良1例，植竹不愈合2例，交感神經(jīng)損傷15例，均經(jīng)積極有效 處理后恢復(fù)滿意。3討論3術(shù)中大出血的原因及防治對策術(shù)中大出血是一種嚴(yán)重致命的并發(fā)癥，其原因主要有：(1)局部解剖不熟，誤傷大血管。 (2)術(shù)野顯需不淸，傷及大血管。本組1例發(fā)生于L4、5結(jié)核并腰大肌膿腫，術(shù)中損傷昭靜 脈所致;1例發(fā)生于L3腫瘤因腫瘤較大，廣泛侵犯周圍組織，術(shù)中椎體、腰橫血管尿露不淸, 結(jié)扎困難，損傷后血管回縮出血所致。預(yù)防關(guān)鍵是熟悉胸腰椎的解剖特點(diǎn)，術(shù)中錄壺淸楚, 首先結(jié)扎節(jié)段血管。對酩靜脈損傷岀血，當(dāng)即用手壓或血墊壓迫止血后，逐步集露宜至血管 破裂口并用細(xì)針細(xì)線縫扎靜脈壁止血，萬一血管斷裂，則需兩

6、端阻斷后縫合血管止血。對腰 橫血管損傷出血，最好先用鉗夾后結(jié)扎或縫扎止血，若不能止血，可用大疑的明膠海綿或可 吸收止血紗布填塞止血，同時，根據(jù)岀血量進(jìn)行輸血。值得強(qiáng)調(diào)的是沉著穩(wěn)雄，避免造成更 大的損傷。3.2血、氣胸的原因及防治對策血胸的原因有:手術(shù)創(chuàng)而過大，滲血較多;(2)節(jié)段血管脫落出血;固定釘過長刺傷 對側(cè)血管，導(dǎo)致對側(cè)胸腔枳血;(4)引流不充分，導(dǎo)致積血?dú)埩?(5)胸膜破裂而術(shù)者未進(jìn)行處理。 氣胸的原因有：(1)粘連嚴(yán)重，分離損傷肺泡、紐I支氣管;(2)未鼓肺排氣;(3)引流不充分，導(dǎo) 致積氣殘留;(4)胸膜破裂而術(shù)者未進(jìn)行處理。本組出現(xiàn)血、氣胸5例，其中胸椎腫瘤、結(jié)核 各1例;胸腰段

7、結(jié)核、檸折各1例:L1腫瘤1例。預(yù)防關(guān)鍵是止血要充分，釘長要適度，及時 修補(bǔ)胸膜，留置好引流，注意鼓肺。處理方法是術(shù)后密切觀察，及時診斷并安放閉式胸腔引 流，若為活動性血、氣胸，則需開胸探査處理。3.3脊髓損傷的原因及防治對策脊価損傷是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，英原因主要有：(1)脊髄受壓，(2)脊髓受牽拉，(3)脊髓血 供受破壞。本組1例T11爆裂性竹折但無脊髓、神經(jīng)根損傷的患者因術(shù)中件碎塊突入椎管 壓迫脊臉致術(shù)后腹股溝以下感覺、運(yùn)動喪失，二便正常，經(jīng)治療后于術(shù)后5個月感覺、運(yùn)動 完全恢復(fù)。預(yù)防關(guān)鍵是熟練技術(shù)操作，動作要輕柔，減壓要充分。處理脊髓損傷要求術(shù)后密 切觀察，若出現(xiàn)脊髓損傷，應(yīng)當(dāng)即給予甘露

8、醇+地塞米松脫水治療及營養(yǎng)神經(jīng)治療，有條件 的可用甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療，必要時行探查手術(shù)。3.4神經(jīng)根損傷的原因及防治對策神經(jīng)根損傷的原因主要有：（1）誤傷神經(jīng)根，（2）神經(jīng)根受壓，（3）神經(jīng)根受牽拉。本組1 例為L4非何杰金式淋巴瘤腫瘤因切除腫瘤時損傷L4、L5神經(jīng)根;1例為L2計折因植骨塊移 位突入椎管壓迫神經(jīng)根導(dǎo)致神經(jīng)根損傷;1例為L2、3結(jié)核因整個內(nèi)固爼系統(tǒng)位苣偏后壓迫 股神經(jīng)導(dǎo)致股神經(jīng)根損你預(yù)防關(guān)鍵是熟練技術(shù)操作，撐開要適度，固定植竹塊，保護(hù)神經(jīng) 根。對有明顯壓迫的，應(yīng)及時手術(shù)調(diào)整后加強(qiáng)脫水、營養(yǎng)神經(jīng)治療;對無明顯壓迫的，應(yīng)及 時加強(qiáng)脫水、營養(yǎng)神經(jīng)治療，必要時行探查手術(shù)。3.5交感神

9、經(jīng)損傷的原因及防治對策交感神經(jīng)損傷的原因是交感神經(jīng)緊貼椎體側(cè)前方，而前路手術(shù)需剝離顯需椎體側(cè)前方, 因而損傷一側(cè)交感神經(jīng)鏈幾乎難以避免5。本組有15例交感神經(jīng)損傷,術(shù)后表現(xiàn)為一側(cè)下肢 皮溫升高，皮膚干燥，出汗少，但癥狀均在23d左右逐漸緩解消失，無需特殊處理。3.6輸尿管損傷的原因及防治對策輸尿管損傷的主要原因是術(shù)野顯露和局部解剖不淸，誤傷輸尿管。本組1例L3腫瘤分 離集露腫瘤邊界時切斷輸尿管。預(yù)防關(guān)鍵是熟悉解剖特點(diǎn)，術(shù)野集壺淸楚，辨認(rèn)輸尿管。對 輸尿管損傷處理，應(yīng)在術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理，可放置雙J管后縫合或吻合輸尿管，1個月后拔除 雙J管，若術(shù)后發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時手術(shù)探査，修復(fù)。3.7泄位、宜釘失誤的原

10、因及防治對策泄位、置釘失誤的主要原因有：（1）術(shù)野疑露不淸，（2）過于自信，未及時泄位，（3）對器 械認(rèn)識不足。本組2例岀現(xiàn)術(shù)中定位失誤，置釘于病椎上，整個內(nèi)固左系統(tǒng)位巻錯誤，英中 1例術(shù)后拍片發(fā)現(xiàn)，1例術(shù)中發(fā)現(xiàn);4例術(shù)后發(fā)現(xiàn)單一固左螺釘完全或部分進(jìn)入椎間隙。預(yù)防 的關(guān)鍵是熟練技術(shù)操作，充分暴需,不能過于自信，注意泄位，充分了解器械特點(diǎn)。對泄位 失誤，必須及時重新切除病椎，更換調(diào)整相應(yīng)的內(nèi)固左系統(tǒng);對置釘失誤，可延長支具外固 左時間，若出現(xiàn)螺釘、內(nèi)固左系統(tǒng)松脫，影響脊柱穩(wěn)左或其他組織功能，應(yīng)及時調(diào)整。3.8丹折脫位復(fù)位不良的原因及防治對策竹折脫位復(fù)位不良的主要原因是技術(shù)操作不熟練，嫌館不淸。本

11、組1例L1計折并嚴(yán)重 脫位及完全截癱的患者，術(shù)后計折脫位復(fù)位不良胸腰椎后突畸形明顯。預(yù)防關(guān)鍵是熟練操作 技術(shù)，術(shù)中暴露淸楚，術(shù)中盡可能復(fù)位。對件折脫位復(fù)位不良而脊柱穩(wěn)泄的，可不需進(jìn)一步 處理;對件折脫位復(fù)位不良而脊柱不穩(wěn)的，應(yīng)積極重新手術(shù)復(fù)位穩(wěn)左脊柱，促進(jìn)脊臉損傷的 恢復(fù)和防止遲發(fā)性癱瘓的發(fā)生。3.9植骨不愈合的原因及防治對策植卄不愈合的主要原因是材料選擇不恰當(dāng)，腫瘤切除不干凈，植秤塊被吸收，固立不牢 靠。本組2例均發(fā)生在脊柱轉(zhuǎn)移瘤的患者，術(shù)后6個月拍片發(fā)現(xiàn)植丹不愈合，植計塊部分被 吸收。預(yù)防關(guān)鍵是盡最大可能地切除干凈腫瘤，恰當(dāng)選擇植計材料和固定牢靠。對于脊柱惡 性腫瘤，尤北是轉(zhuǎn)移瘤，植竹材料不能選擇自體或異體竹，可選用單純許水泥或計水泥來代 替。對植計不愈合而脊柱不穩(wěn)的，應(yīng)再次手術(shù)穩(wěn)左脊柱。對植計不愈合而脊柱穩(wěn)泄的可不需 進(jìn)一步處理，但密切觀察脊柱的穩(wěn)定性?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 詹世強(qiáng)，周良安,王義生，等.前路手術(shù)治療胸腰段脊柱件折J.中國矯形外科雜 志,2004.10:751-752.2 金大地，陳建庭，張浩，等.一期前路椎體間植檸并內(nèi)固左治療胸腰椎結(jié)核J.中華外科 雜志,