免疫分型指導(dǎo)治療小兒晚期非霍奇金淋巴瘤

1、    免疫分型指導(dǎo)治療小兒晚期非霍奇金淋巴瘤        1993年10月至1997年8月,我們對我院收治的晚期非霍奇金淋巴瘤(NHL)患兒進行以免疫分型為指導(dǎo)的臨床治療研究,現(xiàn)總結(jié)如下。 病例和方法1初治、期NHL患兒26例,包括已有中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤及骨髓腫瘤細胞>0.25的患兒,男22例,女4例。年齡312歲,平均6.8歲,中位年齡6歲。2采用St Jude分期標準1，分期檢查包括胸腹CT,腦脊液檢查,骨髓涂片,部分有骨骼肢體疼痛者做骨掃描。3病理標本經(jīng)組化免疫

2、分型,所用單抗至少包括LCA,L26,UCHL,CD30。4治療方法以化療為主,有3例原發(fā)于腹腔者在活檢同時作大部分腫塊切除。無放療介入。4.1對T細胞性NHL患兒采用類似于急性淋巴細胞白血病的含有門冬酰胺酶的方案。誘導(dǎo)治療：PVA+L-ASP方案，潑尼松(Pred) 4560 mg/m2×28天,減量9天；長春新堿(VCR) 2 mg/m2，每周1次，共4次；阿霉素(Adr)30 mg/m2×3次；門冬酰胺酶(L-Asp)10 000U/m2×10次(如為日本產(chǎn)則用70%劑量,下同)。鞘注化療（I/T）每周1次，共8次，以后每3個月1次(甲氨蝶呤 12.5 mg

3、/m2 ,阿糖胞苷30 mg/m2 ,地塞米松25mg)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤預(yù)防:大劑量阿糖胞苷(HD Ara-C) 1.52.0 g/m2，每12小時1次，第1，2天；環(huán)磷酰胺(CTX)750 mg/m2 , 第1天；6-巰基鳥嘌呤(6-TG )75 mg/m2, 第17天，隔周1次，共3次。同時I/T。以后大劑量甲氨蝶呤（HD MTX）3.0 g/m2,每3個月1次，共7次。鞏固治療:CAT方案，CTX 1.0 g/m2，第1天；6-TG 75 mg/m2，第17天；Ara-C 150 mg.m-2.d-1 ，第17天。早期強化: PVA+L-ASP 同上, 但Adr改為2次。維持治療: M

4、TX每周1530 mgm2，共3周，6-TG 75 mg.m-2.d-1，共3周，Pred 45 mg/m2×7天，VCR 2 mg/m2×1次；MTX+6-TG 3周與PV 1周交替。強化治療: PVA+L-Asp:每6個月1次，共3次,每12個月1次，共1次,用法同上,但L-Asp 7 000 U/m2×10次, Adr 改為1次；CHOP方案:每6個月1次，共3次,每12個月1次，共1 次，包括CTX 1.0 g/m2+VCR 2 mg/m2,第1天，Adr 20 mg/m2，第1,2天，Pred 100 mg/m2,第15天；HDMTX 每3個月1次，共7

5、次， MTX 3.0 g/m2維持12小時, 當天I/T,同時水化、堿化4天,停MTX后12小時起用四氫葉酸鈣解救,15 mg/m2×10次；Vp16+Ara-C: 第28,40個月共2次。Ara-C 300 mg/m2 ,1周2次×3周；Vp16 200 mg/m2 , 1周2次×3周。4.2B細胞性NHL患兒治療方案:下述A、B二組方案交替應(yīng)用共6個療程,28天1個療程，以后用COMP方案2個療程,CHOP方案1個療程交替至24個月停藥。A方案：CTX 800 mg/m2 ,第1天,200 mg/m2,第24天；VCR 2 mg/m2 ,第1,8,15天；Ad

6、r 20 mg/m2 ,第1,2天；Ara-C 500 mg/m2 ,第1天,每12小時1次，共2次。以后每個療程增加5001 500 mg/m2 。B方案：異環(huán)磷酰胺 1.2 g/m2 ,第15天,同時用美斯納保護膀胱粘膜；Vp16 60 mg/m2， 第13天；MTX 15 mg/m2, 第13天；VCR 1.5 mg/m2,第8天；鞘注化療同T細胞性NHL治療方案。結(jié)果1分期期15例,期11例,有骨髓浸潤7例,其中6例腫瘤細胞>0.25,最高為0.90。1例有中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤。2原發(fā)部位9例原發(fā)于縱隔,8例原發(fā)于腹腔,6例原發(fā)于頸部淋巴結(jié),另3例分別原發(fā)于皮下組織、骨和硬膜外。3免

7、疫分型21例作免疫分型,10例為T細胞性,10例為B細胞性,1例為組織細胞性,另5例根據(jù)臨床及病理形態(tài),其中3例歸入B細胞性(均原發(fā)于腹腔),2例歸入T細胞性(原發(fā)于縱隔)。8例原發(fā)于縱隔并作免疫分型者均為T細胞性,5例原發(fā)于腹腔并作免疫分型者4例為B細胞性,1例為T細胞性。1例組織細胞性原發(fā)于頸部。采用B細胞性治療方案。4毒性反應(yīng)4.1肝臟損傷：主要發(fā)生在門冬酰胺酶和大劑量MTX以后,14%的患者在?；?4天時仍有ALT(GPT)輕度升高,一般4周內(nèi)均恢復(fù)正常, 其中1例ALT持續(xù)升高大于6周并因此延遲化療而復(fù)發(fā)。4.2骨髓抑制：T,B二組方案對骨髓均有較明顯的抑制,骨髓有轉(zhuǎn)移者更明顯。誘

8、導(dǎo)治療階段平均最低白細胞數(shù)為0.82×109/L,粒細胞絕對計數(shù)為0.22×109/L,血小板為2.4×109/L。4.3感染：誘導(dǎo)治療階段61%的患者有3天發(fā)熱38 以上,但未發(fā)生與感染相關(guān)死亡。2例死于感染者均處于完全緩解(CR)隨訪期非骨髓抑制階段,1例暴發(fā)性革蘭氏陰性桿菌感染(臨床診斷),1例在當?shù)匚醇皶r治療死亡。4.4出血：與血小板減少相平行的皮膚粘膜出血,未見大出血。未見與異環(huán)磷酰胺有關(guān)的膀胱出血。4.5其他：1例出現(xiàn)與門冬酰胺酶相關(guān)的腦血管栓塞并有抽搐,停藥后恢復(fù), 無后遺癥。5療效26例中24例獲初治CR,占92.3%。1例T細胞性,原發(fā)于縱隔及1

9、例B細胞性原發(fā)于硬膜外IV期未獲緩解。 24例CR者中,2例在CR 6個月時失訪,2例死于緩解期感染,3例復(fù)發(fā),其中1例在CR 4個月時自行停藥，于CR 24月個時復(fù)發(fā)。目前仍然在持續(xù)CR(CCR)中17例,占70.8%, CCR 1056個月,平均31個月,中位35個月。討論小兒NHL極大部分為高度惡性,進展迅速,晚期患者如不給予有效治療預(yù)后極差。1987年前我們采用COMP、COPP方案輔于手術(shù)及放療,3年CCR僅為11.0%。 1987年后我們采用了較為強烈的非交叉耐藥方案Pro-MACE,預(yù)后有所好轉(zhuǎn), 3年CCR率為34.0%2。近年來發(fā)達國家依據(jù)病理分型或免疫分型選擇治療方案使預(yù)后

10、有了明顯的改善3-5。美國CCSG曾報道用同一方案對不同類型的NHL療效不同,含有門冬酰胺酶的LSA2-L2方案對淋巴母細胞性(免疫分型常為T細胞性)療效好,而對非淋巴母細胞性(免疫分型常為B細胞性)療效差。COMP方案則相反, 說明了免疫分型對指導(dǎo)治療的重要性。本組患兒在免疫分型指導(dǎo)下采用不同治療方案,T細胞性采用含有門冬酰胺酶的類似于急淋的治療方案,而B細胞性則采用了以烷化劑環(huán)磷酰胺類為主的非交叉耐藥藥物聯(lián)合化療,并采用鞘內(nèi)三聯(lián)化療替代頭顱放療作中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤預(yù)防。結(jié)果表明毒性反應(yīng)可以耐受,預(yù)后較前明顯改善,說明了本組治療的合理性。本組患兒未發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā),表明頭顱放療可由鞘注化療

11、替代,與國外報道一致。作者單位：200127上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心參考文獻1 Murphy SB.Classification,staging and end results of treatment in childhood non-Hodgkin's lymphoma: dissimilarities from lymphomas in adults.Semin Oncol ,1980,7:332-339.2湯靜燕,王耀平,梁輝,等.小兒惡性淋巴瘤56例治療體會.中華兒科雜志,1997,35:103.3Reiter A, Schrappe M, Parwaresch

12、R, et al. Non-Hodgkin's lymphomas of childhood and adolescence: results of a treatment stratified for biologic subtypes and stagea report of Berlin-Frankfurt-Munster Group. J Clin Oncol,1995,13:359-372.4Patte C,Philip T,Rodary C,et al. High survival rate in advanced stage B-cell lymphomas and leukemias without CNS involvement with a short intensive polychemotherapy: results from the French Pediatric Oncology Society of a randomized trial of 216 children. J Clin Oncol, 1991,9:123-132.5Patte C, Kalifa