臨床技能培訓(xùn)中心在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用

1、臨床技能培訓(xùn)中心在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用                   作者：陳峰，紀(jì)春巖，李芳鄰，鐘 寧，李晶晶，孔令杰，孔北華 【摘要】  醫(yī)學(xué)生的成長(zhǎng)需要大量的實(shí)踐訓(xùn)練機(jī)會(huì)，但社會(huì)的進(jìn)步和病人自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)使單純依靠病人作為學(xué)習(xí)和訓(xùn)練對(duì)象的傳統(tǒng)臨床技能訓(xùn)練模式無(wú)法滿足這一要求。本文探討了建立現(xiàn)代化臨床技能培訓(xùn)中心的必要性，研究綜合利用模擬技術(shù)、虛擬技術(shù)、多媒體及計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)等，對(duì)醫(yī)學(xué)生的問(wèn)診、體格檢查、常

2、用操作、醫(yī)患溝通、臨床思維及臨床綜合分析和危重急癥病例的處理等技能進(jìn)行全面、系統(tǒng)和規(guī)范培訓(xùn)的途徑、方法與成效，并探索利用該中心對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床基本技能考核的可行性及其具體模式。 【關(guān)鍵詞】  醫(yī)學(xué)生；臨床技能；實(shí)踐；培訓(xùn)   臨床基本技能是一名醫(yī)生從業(yè)的基礎(chǔ)，盡管隨著科技進(jìn)步，各種高新檢查手段日新月異，但仍無(wú)法取代詢問(wèn)病史、體格檢查等臨床基本技能在疾病診斷中的地位，病歷書(shū)寫(xiě)仍然是每一位醫(yī)生必須掌握的基本功，而醫(yī)患交流與溝通、臨床診斷思維的原則與方法、疾病診斷的步驟等等更是一名臨床醫(yī)師需要終生修行的本領(lǐng)。醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)科，一名年輕醫(yī)學(xué)生要扎實(shí)地掌握臨床技能

3、，必須實(shí)實(shí)在在地反復(fù)訓(xùn)練才能完成。然而，隨著社會(huì)的進(jìn)步和人們生活質(zhì)量的提高，病人的*保護(hù)意識(shí)明顯增強(qiáng)，對(duì)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的要求也逐步提高，多數(shù)病人會(huì)選擇拒絕學(xué)生的見(jiàn)習(xí)和操作。執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例等一系列法律法規(guī)的出臺(tái)，也對(duì)醫(yī)生在執(zhí)業(yè)過(guò)程中的錯(cuò)誤及過(guò)失的處理作出了明確規(guī)定，要求保證醫(yī)生執(zhí)業(yè)活動(dòng)的正確性與合法性，這是保護(hù)病人基本權(quán)利的要求，也是醫(yī)學(xué)人道主義原則的主旨所在1。   綜上所述，年輕醫(yī)學(xué)生的成長(zhǎng)過(guò)程中必須有大量的實(shí)踐訓(xùn)練機(jī)會(huì)，但單純依靠病人實(shí)施的傳統(tǒng)的臨床技能訓(xùn)練模式已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)無(wú)法滿足這一要求。臨床醫(yī)師基本技能水平“滑坡”已是不爭(zhēng)的事實(shí)，年輕醫(yī)師輕問(wèn)診、查體，重檢

4、查、化驗(yàn)已成為困擾醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的難題之一。為解決上述矛盾，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院與山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院聯(lián)合建立了臨床技能培訓(xùn)中心，綜合運(yùn)用模擬技術(shù)（模型及標(biāo)準(zhǔn)化病人）、虛擬技術(shù)、多媒體技術(shù)、計(jì)算機(jī)輔助教學(xué)、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)等現(xiàn)代化教育技術(shù)，力求全面、系統(tǒng)、規(guī)范地提高醫(yī)學(xué)生臨床基本技能，為醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)提供有效的途徑和方法，取得了良好效果。1  臨床技能培訓(xùn)中心的構(gòu)成   臨床技能培訓(xùn)中心實(shí)用面積900m2，主要包括以下幾個(gè)部分。   1.1  標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)中心（模擬門診）  為加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)本科生、研究生及年輕住院醫(yī)師的臨床基本技能訓(xùn)練，山

5、東大學(xué)齊魯醫(yī)院聯(lián)合醫(yī)學(xué)院在社會(huì)招募了54名標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standard Patient, SP）志愿者。經(jīng)過(guò)半年多的培訓(xùn)與考核，現(xiàn)已上崗用于醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)、技能培訓(xùn)及考核。每名標(biāo)準(zhǔn)化病人均擔(dān)任特定疾病的扮演角色，表演逼真，重復(fù)性好，并可對(duì)醫(yī)師的問(wèn)診過(guò)程做出評(píng)價(jià)反饋。   1.2  臨床基本技能訓(xùn)練中心  主要包括心肺聽(tīng)、觸診訓(xùn)練模型和腹部檢查訓(xùn)練模型，可用于心臟、肺臟觸診，各種正常及異常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音、心音、心臟雜音及心包摩擦音的聽(tīng)診，以及腹部觸診、肝脾觸診訓(xùn)練等，可供100名學(xué)生同時(shí)訓(xùn)練或考核。   1.3  臨床專

6、項(xiàng)技能訓(xùn)練中心  主要包括臨床常用操作技術(shù)如胸腔穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)、腰椎穿刺術(shù)、骨髓穿刺術(shù)、靜脈插管術(shù)等訓(xùn)練模型，每種模型均可供至少20人同時(shí)操作，滿足臨床訓(xùn)練的需要。   1.4  外科基本技能訓(xùn)練中心  用于訓(xùn)練外科手術(shù)學(xué)基本技能，包括切開(kāi)縫合模型、皮膚局部浸潤(rùn)麻醉訓(xùn)練模型、腸管吻合訓(xùn)練模型、無(wú)菌術(shù)操作訓(xùn)練模型、顯微手術(shù)實(shí)驗(yàn)室等。   1.5  婦產(chǎn)科基本技能訓(xùn)練中心  主要包括婦科檢查模型及胎兒分娩模型，以用于婦產(chǎn)科臨床基本操作培訓(xùn)及考核。   1.6  護(hù)理基本技能訓(xùn)

7、練中心  用于護(hù)理基本技能訓(xùn)練，包括肌內(nèi)注射模型、靜脈注射模型、嬰兒頭皮靜脈注射模型、皮內(nèi)注射模型、男性女性導(dǎo)尿模型等。   1.7  臨床綜合技能訓(xùn)練中心  主要包括全功能電子人綜合模擬系統(tǒng)-HPS模擬人及其兒童版，以及該系統(tǒng)所附帶的配套設(shè)施，包括呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、計(jì)算機(jī)控制系統(tǒng)等。主要用于學(xué)生綜合技能訓(xùn)練及考核。   18  臨床虛擬訓(xùn)練中心  包括仿真腹腔鏡、胃鏡室，仿真手術(shù)室等，目前正在籌建中。訓(xùn)練者可從其軟件程序中觀看手術(shù)操作視頻，又可借助系統(tǒng)自帶的器械進(jìn)行操作訓(xùn)練，熟悉手法，尤其利于培養(yǎng)各種

8、內(nèi)鏡下的空間感，幫助訓(xùn)練者短期內(nèi)掌握操作技術(shù)。   1.9  計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)及控制系統(tǒng)  培訓(xùn)中心設(shè)有中央監(jiān)控室及錄像系統(tǒng)，每間訓(xùn)練室均配備廣角攝像頭，另外培訓(xùn)中心設(shè)置在診斷學(xué)研究所，其診斷學(xué)課程為國(guó)家級(jí)精品課程，因此利用診斷學(xué)精品課程網(wǎng)站，建立起多媒體網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)體系及評(píng)估體系，每周定期對(duì)醫(yī)學(xué)生開(kāi)放，學(xué)生可在此閱讀技能培訓(xùn)有關(guān)專著和論文，觀看視頻教學(xué)資料，利用評(píng)估系統(tǒng)進(jìn)行自我測(cè)驗(yàn)，也可將臨床工作學(xué)習(xí)中遇到的問(wèn)題在此發(fā)布，尋求同行的共鳴或輔導(dǎo)教師的幫助。2  臨床技能培訓(xùn)中心的優(yōu)勢(shì)及應(yīng)用成效     &

9、#160;      目前臨床技能培訓(xùn)中心啟用已近三年，通過(guò)三年的應(yīng)用，我們體會(huì)利用培訓(xùn)中心可以使醫(yī)學(xué)生的臨床基本技能得到全面而系統(tǒng)的訓(xùn)練與提高，其優(yōu)勢(shì)在于。   2.1  標(biāo)準(zhǔn)化病人的應(yīng)用可較好地訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生的問(wèn)診、醫(yī)患交流與溝通及臨床思維能力  由于醫(yī)療水平和人們生活質(zhì)量的提高，病人就診越來(lái)越及時(shí)而典型病例數(shù)量相對(duì)減少，同時(shí)由于病人醫(yī)學(xué)常識(shí)逐漸增加，對(duì)醫(yī)生的要求也越來(lái)越高，很多病人往往僅信任高年資的主任醫(yī)師，而對(duì)學(xué)生的反復(fù)詢問(wèn)病史和查體不愿配合，致使醫(yī)學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)過(guò)程中缺乏足夠的實(shí)踐機(jī)會(huì)。標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)的引入可

10、以使學(xué)生重復(fù)利用同一位病人來(lái)學(xué)習(xí)某一疾病而不必?fù)?dān)心病人的拒絕或?qū)Σ∪嗽斐蓚?。而且每一位標(biāo)準(zhǔn)化病人的劇本我們均為其設(shè)計(jì)了醫(yī)學(xué)倫理、社會(huì)人文或特殊性格等方面的內(nèi)容，如離異、單親家庭、家族遺傳病、精神緊張、口吃、多疑、恐懼、撒謊、嘮叨、冶游史等等，為病史采集設(shè)置種種障礙，以訓(xùn)練學(xué)生的醫(yī)患溝通技巧，增加其人文關(guān)懷、醫(yī)學(xué)倫理等方面能力的訓(xùn)練，培養(yǎng)其高尚的醫(yī)德?；跇?biāo)準(zhǔn)化病人的多重角色、多重作用和訓(xùn)練有素，每次學(xué)習(xí)后均可為學(xué)生指出其問(wèn)診和交流方面的缺陷，利于學(xué)生問(wèn)診水平的提高。同時(shí)由于標(biāo)準(zhǔn)化病人的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性，可以很好地充當(dāng)學(xué)生臨床技能考核的輔助手段。我們安排學(xué)生在檢體診斷學(xué)學(xué)習(xí)過(guò)程中開(kāi)始接觸標(biāo)準(zhǔn)

11、化病人，之后直至整個(gè)臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中均定期安排標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)時(shí)間，學(xué)生分組接受培訓(xùn)，輔導(dǎo)教師可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)控制中心了解每一位學(xué)生和標(biāo)準(zhǔn)化病人的表現(xiàn)，課后由輔導(dǎo)教師和標(biāo)準(zhǔn)化病人分別指出其問(wèn)診過(guò)程中存在的問(wèn)題，以利提高。畢業(yè)前組織臨床教師選擇承擔(dān)單一病種、或復(fù)雜病種教學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)化病人，協(xié)助進(jìn)行學(xué)生臨床技能考試。由于具備公正性和可重復(fù)性，這一考核方式反響頗佳。   2.2  臨床基本技能訓(xùn)練中心可幫助醫(yī)學(xué)生進(jìn)行相應(yīng)部位的體格檢查針對(duì)性訓(xùn)練  心、肺、腹部的查體是體格檢查的主要內(nèi)容，由于病人的自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)，以及出于對(duì)病人的人道關(guān)懷，目前學(xué)生已很難對(duì)病人進(jìn)行全身體格檢

12、查的訓(xùn)練。但通過(guò)心、肺和腹部體格檢查模型，學(xué)生可以隨意進(jìn)行聽(tīng)診、觸診練習(xí)。這種教學(xué)既有真實(shí)感，又不受時(shí)間限制，可以隨意選擇陽(yáng)性體征根據(jù)個(gè)人情況加強(qiáng)練習(xí)。檢體診斷學(xué)學(xué)習(xí)過(guò)程中即開(kāi)始在培訓(xùn)中心進(jìn)行相應(yīng)的訓(xùn)練，實(shí)習(xí)期間醫(yī)學(xué)生輪轉(zhuǎn)至相關(guān)科室，如呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科、消化內(nèi)科等，該科室會(huì)選派專門帶教教師在基本技能訓(xùn)練中心對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行培訓(xùn)。從而有效地提高了醫(yī)學(xué)生的臨床基本技能水平，減少和避免了醫(yī)患糾紛的發(fā)生。   2.3  臨床專項(xiàng)技能訓(xùn)練中心可對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床操作技術(shù)進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)  胸腔、腹腔、腰椎、骨髓穿刺術(shù)及靜脈插管術(shù)等均為臨床醫(yī)師常用的操作技術(shù)，年輕醫(yī)學(xué)生需反復(fù)訓(xùn)練

13、后方能熟練操作。多數(shù)病人無(wú)法接受一名“新手”或不熟練者為自己進(jìn)行有創(chuàng)檢查，某些操作如果由技能尚未掌握、或尚未熟練掌握的醫(yī)師直接施行，有可能為病人帶來(lái)痛苦，損害病人利益，甚至危及生命，如胸腔穿刺術(shù)操作不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致氣胸、縱隔擺動(dòng)，腰椎穿刺術(shù)操作不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致病人截癱等，這與醫(yī)生治病救人的宗旨背道而馳。為此，培訓(xùn)中心配備了專門的穿刺模型，可供學(xué)生反復(fù)多次穿刺訓(xùn)練，鍛煉其正規(guī)的操作步驟及手感。運(yùn)用模型訓(xùn)練操作最大的優(yōu)勢(shì)在于學(xué)習(xí)過(guò)程中可以不怕出錯(cuò)，不會(huì)因?yàn)椴僮魇д`而造成嚴(yán)重后果，從而大大增強(qiáng)了醫(yī)學(xué)生在日后工作中的執(zhí)業(yè)操作信心，并可訓(xùn)練其治療病人時(shí)應(yīng)有的平和心態(tài)。出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)帶教教師會(huì)及時(shí)糾正，有利于增強(qiáng)記憶。我

14、們要求學(xué)生必須經(jīng)過(guò)臨床專項(xiàng)訓(xùn)練，考核合格后方可進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，從而改變了在病人身體上練習(xí)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)模式，保證了輪轉(zhuǎn)醫(yī)學(xué)生操作的規(guī)范性與熟練性，避免因操作錯(cuò)誤或不熟練為病人帶來(lái)痛苦或產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。   2.4  外科、婦產(chǎn)科、護(hù)理技能訓(xùn)練中心  為醫(yī)學(xué)生相應(yīng)專業(yè)的學(xué)習(xí)及護(hù)理系學(xué)生的培訓(xùn)提供了有力保障。   2.5  臨床虛擬訓(xùn)練中心  為臨床專業(yè)醫(yī)師的培養(yǎng)奠定了基礎(chǔ)。   2.6  臨床綜合技能訓(xùn)練中心  對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床綜合能力、尤其危重病癥處理能力的訓(xùn)練起到了很好的幫助作用。

15、   HPS模擬人是目前國(guó)際最先進(jìn)的電子人綜合模擬系統(tǒng)，具備人體的各種生理、病理特征。模型人具有眨眼、瞳孔放大縮小、語(yǔ)言、呼吸、心跳和脈搏等各種人體生命體征。訓(xùn)練時(shí)該模型可模擬臨床實(shí)踐中常見(jiàn)的各種病例和救治場(chǎng)景，如心肌梗死、心絞痛、心律失常、心力衰竭、肺炎、哮喘發(fā)作、氣胸、呼吸衰竭、脾破裂、休克、昏迷、有機(jī)磷中毒等等?？衫迷撃Ｐ瓦M(jìn)行各種臨床操作，如血壓測(cè)量、心肺聽(tīng)診、動(dòng)靜脈穿刺、氣管切開(kāi)、氣管插管、胸腔、心包及腹腔穿刺、除顫、起搏、麻醉、呼吸及輔助呼吸等等。模型配備呼吸機(jī)和心電監(jiān)護(hù)儀，可隨時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，并進(jìn)行相應(yīng)參數(shù)的調(diào)節(jié)。當(dāng)進(jìn)行心肺復(fù)蘇、靜脈給藥、氣管插管、給氧或深靜

16、脈插管等操作時(shí)，模型人的各項(xiàng)生理指標(biāo)會(huì)發(fā)生相應(yīng)變化，例如靜脈推注阿托品后，模型人瞳孔會(huì)立即擴(kuò)大，同時(shí)心率、血壓、呼吸等會(huì)發(fā)生相應(yīng)變化。輔導(dǎo)教師利用具備遙控功能的電腦可進(jìn)行控制，并可根據(jù)場(chǎng)景隨時(shí)改變程序，具有較高的靈活性。HPS配備事件記錄器，可實(shí)時(shí)記錄患者的情況，包括生理數(shù)據(jù)、生命體征以及各項(xiàng)處理措施和用藥情況等。記錄結(jié)果可幫助訓(xùn)練者查找自己的失誤，也可用于考核評(píng)估。在訓(xùn)練過(guò)程中，不同專業(yè)的醫(yī)師需要精誠(chéng)協(xié)作，并且要敏銳觀察“病人”的表現(xiàn)和治療反應(yīng)，對(duì)學(xué)生的互動(dòng)交流及團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神的培養(yǎng)很有裨益。模擬病人及場(chǎng)景的真實(shí)感甚至讓學(xué)生們?cè)诰戎问《鴮?dǎo)致模型人“死亡”時(shí)，會(huì)自覺(jué)地感受到沮喪和悲傷，使得“生

17、命安全”這一理念在培訓(xùn)過(guò)程中得到無(wú)形的滲透和強(qiáng)化3。針對(duì)醫(yī)學(xué)生的具體情況，我們?cè)趯?shí)習(xí)的后期組織學(xué)生分批參加HPS臨床綜合技能培訓(xùn)。學(xué)生普遍反映該項(xiàng)培訓(xùn)對(duì)于其臨床綜合分析能力，尤其是復(fù)雜、危重病癥處理能力的提高幫助很大。   社會(huì)發(fā)展和法制健全給臨床醫(yī)學(xué)這門需要以病人作為學(xué)習(xí)和訓(xùn)練對(duì)象的學(xué)科帶來(lái)了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，仿真科學(xué)和計(jì)算機(jī)模擬技術(shù)的進(jìn)步使得利用模型人訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生臨床基本技能成為可能，標(biāo)準(zhǔn)化病人在臨床教學(xué)中的運(yùn)用為訓(xùn)練學(xué)生的問(wèn)診和溝通技巧提供了有力的幫助。目前發(fā)達(dá)國(guó)家已趨向于逐漸減少或放棄在病人身上訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生的方式，轉(zhuǎn)而通過(guò)模型或標(biāo)準(zhǔn)化病人訓(xùn)練學(xué)生的臨床基本技能，從而使得接診病人的每位醫(yī)師都具備嫻熟的技巧和精湛的醫(yī)術(shù)4。國(guó)內(nèi)這方面的工作剛剛起步。我們通過(guò)對(duì)臨床技能培訓(xùn)中心三年的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，體會(huì)到利用模型或標(biāo)準(zhǔn)化病人訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生的臨床基本技能是可行的、有效的，而且這種模式還可作為學(xué)生考核與評(píng)估的良好手段。但在使用過(guò)程中也有學(xué)生反映實(shí)踐場(chǎng)景不夠逼真，難以進(jìn)入“角色”等問(wèn)題，以及應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人對(duì)學(xué)生進(jìn)行考核的客觀性、公平性的問(wèn)題等等，有待于我們?cè)诮窈蟮墓ぷ髦羞M(jìn)一步探討。【參考文獻(xiàn)】  1 聶濱，曾照芳. 基于虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的醫(yī)