事故案例學(xué)習(xí)

1、系統(tǒng)內(nèi)外事故案例學(xué)習(xí)序號(hào)日期事故發(fā)生地事故簡(jiǎn)要概況吸取事故教訓(xùn)12009 年12 月31日南陽(yáng)方成縣為16對(duì)新人舉行集體婚禮，在最后一項(xiàng)用氫氣球放飛 愛(ài)情時(shí)，突然爆炸，22名新人和另外兩人受傷。是手 指捅破氣球，氫氣與服裝摩擦爆炸。1、使用氫氣球必須經(jīng)消防大隊(duì)批準(zhǔn)；搞活動(dòng)不要使用 氫氣球；重大活動(dòng)方案要經(jīng)安監(jiān)人員評(píng)估；等等2、我廠氫氣不能流失；較大活動(dòng)策劃安全主管要參加； 不要讓小孩玩耍氫氣球。3、重大活動(dòng)每個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)都要有安全交代；風(fēng)險(xiǎn)不可控 時(shí)，改變方案。4、氫氣在空氣中的比例大約在 4%到80%左右的范圍內(nèi)， 都可以引起爆炸。爆炸范圍寬，必須十分謹(jǐn)慎。5、氫系統(tǒng)工作工具要合適，要測(cè)量；管理

2、人員要加強(qiáng) 學(xué)習(xí)各類(lèi)安全知識(shí)。22009 年12 月30日山西 華光 電廠（或 柳林 電廠）在檢修發(fā)電機(jī)時(shí)，殘余氫氣爆炸，包括一名廠領(lǐng)導(dǎo)在內(nèi) 的4人死亡，1人重傷。1發(fā)電機(jī)供氫總門(mén)輕微泄漏，在發(fā)電機(jī)內(nèi)聚集氫氣。 發(fā)電機(jī)開(kāi)始檢修后的幾天都沒(méi)有問(wèn)題， 可能因環(huán)境溫度 變化，閥門(mén)又出現(xiàn)了不嚴(yán)。2、發(fā)電機(jī)氫系統(tǒng)檢修，加強(qiáng)測(cè)氫工作；防止違章指揮； 工作方案變更時(shí)，要重新進(jìn)行危險(xiǎn)點(diǎn)分析。3、發(fā)電機(jī)氫氣純度不合格時(shí)，排氫做好防爆；發(fā)電機(jī) 排氫，注意車(chē)間通風(fēng)情況，防止死角殘留。4、非事故應(yīng)急狀態(tài)下，防止在現(xiàn)場(chǎng)越級(jí)指揮；工作負(fù) 責(zé)人為現(xiàn)場(chǎng)檢修的第 責(zé)任人，對(duì)檢修區(qū)域內(nèi)的所有人 員具有管理權(quán)。5、對(duì)購(gòu)買(mǎi)氫氣的全過(guò)

3、程要清楚，純度要合格，不要用 錯(cuò)其它氣體；要標(biāo)準(zhǔn)化管理，按步驟進(jìn)行。6、我廠氫庫(kù)要按照標(biāo)準(zhǔn)步驟接卸氫氣；嚴(yán)格執(zhí)行重大 危險(xiǎn)源管理標(biāo)準(zhǔn)。7、做好安保，防止周邊區(qū)域影響氫庫(kù)安全。32008 年11 月15日林九市能廠 吉省臺(tái)華電車(chē)間內(nèi)的一個(gè)乙炔罐鋼瓶突然泄漏起火，劇烈燃燒， 隨時(shí)有發(fā)生爆炸的危險(xiǎn)；從另一車(chē)間窗口出一支高壓 水槍對(duì)鋼瓶進(jìn)行不間斷冷卻；消防官兵佩戴防護(hù)手套 把著火的乙炔鋼瓶轉(zhuǎn)移到車(chē)間空曠地帶，并對(duì)乙炔進(jìn) 行排氣處理。事故被成功處置。1、起火原因是該車(chē)間員工由于操作不慎導(dǎo)致乙炔罐鋼 瓶閥破損，致使乙炔罐鋼火花噴濺引起火災(zāi)。對(duì)鋼瓶的 狀況不清楚或者操作不正確是事故的隱患。2、從充氣、運(yùn)輸、

4、接卸、保管、領(lǐng)取、使用等各環(huán)節(jié)， 必須按要求進(jìn)行，出現(xiàn)異常情況正確處置，不能將隱患 留到下一個(gè)環(huán)節(jié)；必須平穩(wěn)移動(dòng)和操作，周?chē)h(huán)境必須 符合要求。3、安全教育培訓(xùn)和職業(yè)化訓(xùn)練是習(xí)慣養(yǎng)成的重要手段。 要定期進(jìn)行演練和示范講解，提高大家對(duì)乙炔使用中風(fēng) 險(xiǎn)辨識(shí)水平。42006年3月28日合肥 市合 瓦路 電廠小乙炔氣罐噴射出近一米高的藍(lán)色火焰，罐體被燒得 通紅，并不時(shí)輕微晃動(dòng)著，有隨時(shí)發(fā)生爆炸的危險(xiǎn)。 而離氣罐不到2米處堆放了大量的木材、建筑裝修材 料等可燃物，由于乙炔氣罐溫度已經(jīng)很高，罐內(nèi)氣體 熱脹冷縮極易引起爆炸，消防戰(zhàn)士用開(kāi)花水槍向底罐 澆注，使罐體慢慢冷卻。半個(gè)小時(shí)以后被征服，未造 成人員傷亡

5、。技術(shù)人員對(duì)氣罐進(jìn)行了安全處理并將其 搬離了廠房。1、員工在高空作業(yè)時(shí)，帶有火苗的物品不小心掉到氣 罐出氣口造成的?，F(xiàn)場(chǎng)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)、危險(xiǎn)點(diǎn)分析和正確 的控制方法是保證安全的重要手段。本次事故報(bào)警及時(shí)，處理正確，未造成嚴(yán)重后果。2、各類(lèi)動(dòng)火工作票的危險(xiǎn)點(diǎn)分析，要加強(qiáng)乙炔瓶的檢 查確認(rèn)，不能帶缺陷使用。出現(xiàn)火情，要在第一時(shí)間內(nèi) 會(huì)正確處置。3、關(guān)于安全使用乙炔知識(shí)要加強(qiáng)培訓(xùn)。工作負(fù)責(zé)人對(duì) 檢修作業(yè)的所有事項(xiàng)要加強(qiáng)管理，要具備風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力 和管理能力。52010年2月24日秦皇島淀粉廠淀粉廠在2月24日下午發(fā)生爆炸，19人死亡，49人 受傷。專(zhuān)家分析，可能存在排污門(mén)關(guān)閉或出鍋時(shí)間延 長(zhǎng)造成超壓，盡而

6、引發(fā)粉塵爆炸（排污時(shí)會(huì)有臭味）。1、當(dāng)天市領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)檢查團(tuán)到廠檢查，檢查團(tuán)剛離開(kāi)本 廠不久，便發(fā)生了爆炸。2、生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)要保持正常生產(chǎn)秩序，不論哪一級(jí)檢查團(tuán) 檢查，都要嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)程，杜絕冒險(xiǎn)作業(yè)；3、改變操作或切換方式，必須進(jìn)行充分的危險(xiǎn)點(diǎn)分析；4、認(rèn)真思考我們的現(xiàn)場(chǎng)或班組，哪些情況下是正常秩 序，哪些情況下是非正常秩序，如何更好的實(shí)現(xiàn)員工之 間的互補(bǔ)，減少短板、瓶頸、漏洞等。5、“四查一改”是我們一項(xiàng)經(jīng)常性活動(dòng)，要對(duì)我們平 時(shí)的習(xí)慣進(jìn)行分析，揭示深層次風(fēng)險(xiǎn)。62008洛陽(yáng)5號(hào)機(jī)組跳閘：1、防凍工作不到位、異常分析處理不到位，造成機(jī)組年12熱電大風(fēng)降溫天氣，汽包水位保護(hù)測(cè)點(diǎn)凍，水位保護(hù)動(dòng)作，非停；

7、月22廠機(jī)組跳閘。近階段氣溫最高 0-2度，最低-7-5度，2、年初年尾均因?yàn)榉纼鲈蛞饳C(jī)組非停，暴露出管日風(fēng)力偏北風(fēng)三級(jí)，風(fēng)向一到兩天變 360度。理上存在不足；過(guò)程簡(jiǎn)要描述：3、本次跳機(jī)后的防凍措施及時(shí)到位，部門(mén)配合較好，1、22日10:05,汽包水位高保護(hù)動(dòng)作，5號(hào)機(jī)組跳閘，沒(méi)有過(guò)多爭(zhēng)論，行動(dòng)迅速，避免了設(shè)備凍壞，在高旁電10:20，退出水位保護(hù)，11:05點(diǎn)火啟動(dòng)，13:05沖轉(zhuǎn)，動(dòng)門(mén)檢修結(jié)束后，順利啟動(dòng)并網(wǎng)；13:25過(guò)臨界振動(dòng)大跳閘。14:15 1000rpm暖機(jī)5分鐘，4、要進(jìn)一步做好機(jī)組不同狀態(tài)和不同天氣條件下的防升速過(guò)臨界跳閘；凍工作，如運(yùn)行狀態(tài)、計(jì)劃停機(jī)備用、強(qiáng)迫停運(yùn)等；

8、2、盤(pán)車(chē)兩小時(shí)，17:35五號(hào)機(jī)組咼旁電動(dòng)門(mén)密封墊泄5、保護(hù)聯(lián)鎖誤動(dòng)仍然是冬季對(duì)運(yùn)行機(jī)組的最大威脅，漏，停止啟動(dòng)；要做到：及早預(yù)防、狀況明確、早見(jiàn)異常、正確處理、3、23日3:00，鍋爐自然通風(fēng)；防止誤動(dòng)、防止誤碰等等；4、23日8:43,鍋爐停止自然通風(fēng)，關(guān)閉檔板，汽包6、在風(fēng)雪惡劣天氣，還要做好電網(wǎng)頻繁故障的預(yù)想，壓力1.2MPA，帶壓放水；電網(wǎng)短路沖擊對(duì)發(fā)電機(jī)影響極大；4、23日13:18，化學(xué)告知，再熱器、過(guò)熱器、爐水、7、防凍要首先從防風(fēng)防寒開(kāi)始，提前養(yǎng)成習(xí)慣，關(guān)好飽和蒸汽取樣管水流?。婚T(mén)窗，使設(shè)備系統(tǒng)免遭冷風(fēng)突然襲擊或慢性襲擊。5、23日14:45,再熱器微量噴水閥門(mén)中的存水抽干，

9、8、各部門(mén)要認(rèn)真研究防凍，決不能輕視任何一項(xiàng)防凍拆開(kāi)再熱器減溫水母管12米放水一道門(mén)。拆開(kāi)給水管 路放水二道門(mén)（管已凍）；6、23 日 14:48,汽包壓力 0.18MPA；7、23日10:27，開(kāi)啟汽包甲乙側(cè)雙色水位計(jì)放水門(mén)、 爐底加熱聯(lián)箱底部一二道放水門(mén)、過(guò)熱蒸汽減溫水母 管一二道門(mén)；8、23日11:49,汽包上下壁溫差60度；9、23日14:48，汽包壓力0.18MPA，開(kāi)啟事故放水一二道門(mén)、爐頂空氣門(mén)，低過(guò)至大屏、后屏至高過(guò)冒汽， 其余不冒汽；10、開(kāi)啟爐底加熱手動(dòng)門(mén)，開(kāi)啟爐底加熱母管放水一 二道門(mén)，經(jīng)10分鐘觀察，門(mén)體溫度沒(méi)有上升，鍋爐點(diǎn) 檢繼續(xù)想辦法；11、23日15:57,告知化

10、學(xué)點(diǎn)檢做好取樣管防凍措施；12、23日佃:00,高旁電動(dòng)門(mén)解體檢修開(kāi)工；13、23日23:00，5號(hào)爐汽包加藥管新加伴熱帶結(jié)束， 告知注意檢查；工作，重視防凍學(xué)習(xí)，吸取近幾年的事故教訓(xùn)。學(xué)習(xí)事 故通報(bào)，一定要堅(jiān)持獨(dú)立思考，分析事件過(guò)程要敢于大 膽懷疑。在開(kāi)展防凍工作時(shí)，確保人員和設(shè)備安全； 9、分公司對(duì)我廠提出要求，要確保五年內(nèi)不因防凍工 作失誤造成機(jī)組非停。14、23日23:30,定排就地放水門(mén)、爐底加熱放水門(mén)、 過(guò)再熱器放水門(mén)拆開(kāi)，檢查水放完，用氮?dú)膺M(jìn)行吹掃；15、24日1:28,化學(xué)防凍措施已執(zhí)行；16、24日14:00，鍋爐開(kāi)始恢復(fù)防凍措施，系統(tǒng)閥門(mén) 恢復(fù)正常狀態(tài)；17、24日23:3

11、5,鍋爐上水；18、25日5:40，鍋爐點(diǎn)火，14:07機(jī)組并入系統(tǒng)；72005年12月25日遼寧 中心 醫(yī)院2005年12月25日，遼寧中心醫(yī)院突然斷電，大家不 知道為什么限電，認(rèn)為供電局又給停電了。該醫(yī)院的 電工到達(dá)配電室將雙向電源刀閘合向了自己搞的備用 電源側(cè)，恢復(fù)了電源。不一會(huì)，電纜溝和電纜豎井冒 煙，迅速?gòu)浡?，一氧化碳中毒死?9人，大部分為住 院病人。1、醫(yī)院自己想辦法搞了一個(gè)備用電源，在當(dāng)年7月份的時(shí)候，備用電源運(yùn)行時(shí)保險(xiǎn)絲熔斷了，當(dāng)時(shí) 用鋁絲代替保險(xiǎn)絲進(jìn)行了恢復(fù)，后來(lái)沒(méi)有再換為保險(xiǎn) 絲。2、本次工作電源跳閘，又合上備用電源側(cè)送電運(yùn)行， 電纜有故障點(diǎn)，但電源不會(huì)跳，產(chǎn)生了較大煙霧。3、處理生產(chǎn)問(wèn)題，技術(shù)方案事當(dāng)兩可莫粗心，