骨髓抑制分級(jí)及處理原則

1、化療致骨髓抑制的分級(jí)和處置方法化療是惡性腫瘤的主要治療方法之一，骨髓抑制是其主要的副作用。骨髓抑制不僅延緩化療的進(jìn)行而影響治療效果， 而且可能導(dǎo)致并發(fā)癥而危及患者生命。 一些惡性腫瘤患者 或許不會(huì)很快死于疾病本身， 卻可能由于骨髓抑制致命。 因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)骨髓抑制并給予相 應(yīng)處理是化療的重要環(huán)節(jié)。、化療后骨髓抑制的分度、一般規(guī)律及其意義目前化療后骨髓抑制的分度采用的是世界衛(wèi)生組織抗癌藥物急性及亞急性毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)（表1）。以前對(duì)紅系抑制的關(guān)注較少，原因在于貧血的處理相對(duì)簡(jiǎn)單而且見(jiàn)效迅速，輸血或輸入濃縮紅細(xì)胞均可。但實(shí)際上貧血不僅使患者的組織乏氧導(dǎo)致一般狀況差，而且還可能降低放療或化療的效果。

2、對(duì)粒系抑制而言，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值比白細(xì)胞總數(shù)更為重要。注意兩個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)：一是中性粒細(xì)胞絕對(duì)值低于1 X 109/L,二是血小板計(jì)數(shù)低于50X 109/L。它們分別是3度粒細(xì)胞減少和3度血小板減少的臨界點(diǎn)， 是容易出現(xiàn)并發(fā)癥的 信號(hào)，也是需要給予干預(yù)的指征。表1化療后骨髓抑制的分度01234血紅蛋白（g/L）> 1101099594-8079-65<65白細(xì)胞（109/L）> 4.03.93.02.92.01.91.0<1.0粒細(xì)胞（109/L）1.9-1.4-1.51.00.50.9-> 2.0<0.5血小板（109/L）> 10099-774-549

3、-2<25505一般認(rèn)為，粒細(xì)胞的減少通常開(kāi)始于化療停藥后一周，至停藥10-14日達(dá)到最低點(diǎn)，在低水平維持23天后緩慢回升，至第2128天恢復(fù)正常，呈U型。血小板降低比粒細(xì)胞降 低出現(xiàn)稍晚，也在兩周左右下降到最低值，其下降迅速，在谷底停留時(shí)間較短即迅速回升， 呈V型。紅細(xì)胞下降出現(xiàn)的時(shí)間更晚。化療后骨髓抑制的規(guī)律具有以下意義：（1）它限定化療療程的間隔時(shí)間。理論上，化療應(yīng)該在最短時(shí)間內(nèi)施以最強(qiáng)劑量，以迅速抑制或殺滅腫瘤細(xì)胞。但化療后骨髓抑制的恢復(fù)需要時(shí)間，故很多化療是 34周進(jìn)行一次；（2）涉及對(duì)2度骨髓抑制的處理。對(duì)于 3度和 4度骨髓抑制必須給予干預(yù)已經(jīng)成為共識(shí)，但對(duì)于2度骨髓抑制，

4、何時(shí)必須干預(yù)，何時(shí)可以短暫觀察則較為困惑。利用上述規(guī)律，有助于決策（后述）；（3）有助于及早發(fā)現(xiàn)骨髓抑制。根據(jù)化療后骨髓抑制的規(guī)律后，能及早發(fā)現(xiàn)這一問(wèn)題并行相應(yīng)處理?；熀竺?jī)商鞕z查一次血常規(guī)即可達(dá)到這一目的。二、骨髓抑制作用突出的常用化療藥物、病理生理及一般處理原則化療藥物針對(duì)的是生長(zhǎng)活躍的細(xì)胞。除惡性腫瘤細(xì)胞外，骨髓造血干細(xì)胞、消化道粘膜、皮膚及其附屬器、子宮內(nèi)膜和卵巢等器官或組織的細(xì)胞更新亦較快，這是化療藥物導(dǎo)致相應(yīng)不良反應(yīng)的組織學(xué)基礎(chǔ)。可以認(rèn)為，幾乎所有化療藥物都具有骨髓抑制作用， 差別僅在于程度而已。在常用化療藥物中，烷化劑（環(huán)磷酰胺、氮芥等）和鬼臼毒素（VP16）的骨髓抑制作用較強(qiáng)

5、。在鉑類(lèi)藥物中，卡鉑的腎臟毒性小于順鉑，但其骨髓抑制的作用強(qiáng)于后者。紫杉醇類(lèi)藥物的主要副作用是過(guò)敏反應(yīng)和周?chē)窠?jīng)炎，骨髓抑制作用尚不及烷化劑，但多烯紫杉醇（泰索蒂）的骨髓抑制作用較強(qiáng)。拓泊替康的骨髓抑制作用很強(qiáng)，曾與卡鉑聯(lián)合用于列“順口溜”或許有助記大劑量化療加外周血造血干細(xì)胞移植時(shí)骨髓動(dòng)員前的抑制藥物。憶：順鉑稍弱卡鉑強(qiáng)，鬼臼毒素不謙讓，紫杉不若烷劑狠，托泊替康堪稱王。三、化療后貧血的處理關(guān)于輸入濃縮紅細(xì)胞 4 ：輸入濃縮紅細(xì)胞的優(yōu)點(diǎn)是能迅速提高貧血患者的攜氧能力， 缺點(diǎn)是存在輸血相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。 當(dāng)血紅蛋白達(dá)到 7080g/L 時(shí)，絕大多數(shù)患者的攜氧能力正常。 對(duì)于化療患者，如果有明顯乏力、氣

6、短、心動(dòng)過(guò)速等，有輸血指征。如果患者血紅蛋白為 70g/L ，每單位濃縮紅細(xì)胞可增加 10g/L 的血紅蛋白。關(guān)于重組人促紅細(xì)胞生成素（促紅素，EPO的應(yīng)用：EPO是由肝臟和腎臟合成的激素，能調(diào)節(jié)紅細(xì)胞的生成。很多化療藥物都不同程度地影響腎功能（尤其是鉑類(lèi)藥物） ，從而引起促紅素分泌減少。 因此， 促紅素尤其適用腎功能有損害的患者， 或?qū)斞嚓P(guān)風(fēng)險(xiǎn)顧慮過(guò) 多的患者。用法為促紅素 150u/kg 皮下注射，每周三次。使用的同時(shí)應(yīng)該補(bǔ)充鐵劑和維生 素 B12 、葉酸等。當(dāng)血紅蛋白高于 80g/L 或紅細(xì)胞壓積大于 40%后應(yīng)停藥。副作用少見(jiàn)。四、化療后感染的預(yù)防及粒細(xì)胞減少的處理關(guān)于抗生素的使用

7、：（ 1）何時(shí)用？一般認(rèn)為，對(duì)于粒細(xì)胞減少伴有發(fā)熱的患者，均使 用抗生素；對(duì)于 4 度骨髓抑制的患者，無(wú)論有無(wú)發(fā)熱，均必須預(yù)防性使用抗生素。（2）用什么？理論上抗生素的使用應(yīng)該以藥敏為依據(jù)，但實(shí)際工作中很難實(shí)現(xiàn)， 故多為經(jīng)驗(yàn)性用藥。通常用廣譜抗生素， 特別是需要涵蓋革蘭氏陰性菌和厭氧菌， 如三代或四代頭孢菌素。（ 3）何時(shí)停？如果患者有發(fā)熱，應(yīng)在發(fā)熱消退至少48小時(shí)后停；如果患者為 4 度粒細(xì)胞減少但無(wú)發(fā)熱，待粒細(xì)胞上升至正常后可停用。關(guān)于重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）的應(yīng)用：G-CSF的人工合成被認(rèn)為是惡性腫瘤化療的重要里程碑，如何使用好這一類(lèi)藥物對(duì)于保障化療的進(jìn)行非常重要。（1）何

8、時(shí)用？對(duì)于 3 和 4度粒細(xì)胞減少，必須使用。對(duì)于 I 度粒細(xì)胞減少， 原則上不用； 對(duì)于 2 度粒細(xì)胞 減少，是否應(yīng)用基于兩點(diǎn)：查歷史，即檢查患者是否有 3 度以上骨髓抑制的歷史。如果有， 則需要使用； 觀現(xiàn)狀， 即明確患者目前處于化療后的時(shí)間。 如果化療后很快出現(xiàn) 2 度骨髓抑 制（兩周以內(nèi)），尤其是患者有 3 度以上粒細(xì)胞減少歷史，最好使用。如果患者是在化療兩 周以后出現(xiàn) 2 度粒細(xì)胞減少， 而此前又沒(méi)有 3 度以上骨髓抑制的歷史， 則可以密切觀察， 暫 時(shí)不用。（2）如何用？ A.治療性：57ug/kg/d，如果按體重平均50kg計(jì)算，一般用300ug/d ; 主要用于34度粒細(xì)胞減少

9、；B.預(yù)防性：3-5ug/kg/d ，一般用150ug/d，主要用于此前有 過(guò) 4 度骨髓抑制歷史的患者，或者為了保障短療程高密度化療 （如周療）的進(jìn)行。 通常自化 療結(jié)束后 48 小時(shí)開(kāi)始使用。 C “對(duì)付性”：如前所述，對(duì)于 I 度粒細(xì)胞減少，原則上不用。 但如果患者即將化療而又顧慮很大， 為了安慰患者和規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)， 有時(shí)也使用 G-CSF150ug 12 天。一般不提倡這種用法。（ 3）何時(shí)停？對(duì)于治療性使用，應(yīng)在中性粒細(xì)胞絕對(duì)值連續(xù)兩 次大于 10*109/L 后停藥。然而，臨床上很多患者由于反復(fù)化療，兩次中性粒細(xì)胞絕對(duì)值大于上述標(biāo)準(zhǔn)比較困難，故當(dāng)白細(xì)胞總數(shù)兩次超過(guò) 10X 109/L亦

10、可考慮停藥。對(duì)于預(yù)防性使用， 應(yīng)在下次化療前 48 小時(shí)停用。五、化療后血小板減少的處理關(guān)于血小板減少患者的護(hù)理：對(duì)于血小板減少而言，護(hù)理與藥物同等重要。應(yīng)注意以 下問(wèn)題：（ 1）減少活動(dòng)，防止受傷，必要時(shí)絕對(duì)臥床；（ 2）避免增加腹壓的動(dòng)作，注意通 便和鎮(zhèn)咳；（ 3）減少粘膜損傷的機(jī)會(huì)：進(jìn)軟食，禁止掏鼻挖耳等行為，禁止刷牙，用口腔 護(hù)理代替。（ 4）鼻出血的處理：如果是前鼻腔，可采取壓迫止血。如果是后鼻腔，則需要 請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診，進(jìn)行填塞；（ 5）顱內(nèi)出血的觀察：注意患者神志、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)的變化及 呼吸節(jié)律的改變。關(guān)于單采血小板的使用：輸注單采血小板能迅速提升血小板數(shù)量，從而防止在血小板 最低

11、階段出血的發(fā)生。如果患者有 3 度血小板減少而且有出血傾向，則應(yīng)輸注單采血小板； 如果患者為 4 度血小板減少，無(wú)論有無(wú)出血傾向， 均應(yīng)使用。 一般而言，一單位單采血小板 可提高血小板計(jì)數(shù) 12萬(wàn)左右。然而，外源性血小板的壽命通常僅能維持72 小時(shí)左右，而且反復(fù)輸入后患者體內(nèi)會(huì)產(chǎn)生抗體。 因此， 近年出現(xiàn)了一些新型藥物， 如重組人促血小板生 成素。關(guān)于重組人促血小板生成素（TPO的應(yīng)用：TPO為特異性的巨核細(xì)胞生長(zhǎng)因子，作用 于血小板生成階段的多個(gè)環(huán)節(jié)，能減少單采血小板的輸入量和夠縮短血小板降低持續(xù)的時(shí) 間。用法為300 lu/kg/d , （15000u/d ）皮下注射，7天為一療程。當(dāng)血小板計(jì)數(shù)超過(guò) 50 x 109/L 可停用。 其不足之處是起效