臨床醫(yī)生崗前培訓

1、一、首診負責制度二、三級醫(yī)師查房制度三、術前討論制四、疑難危重病例討論制度五、死亡病例討論制度六、危急值”報告制度與流程七、會診制度八、病歷書寫與管理制度九、查對制度十、醫(yī)生值班與交接班制度十一、患者知情同意告知制度十二、手術分級管理制度十三、危重患者搶救制度十四、非計劃再次手術管理制度十五、重大手術報告審批制度十六、醫(yī)療安全（不良）事件主動報告制度十七、手術安全核查制度十八、術前討論制度目 錄一、首診負責制度1、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責?？筛鶕?jù)各科具體情況，值班結(jié)束后交下一班醫(yī)生或主管醫(yī)生。2、首診醫(yī)師必須詳細詢

2、問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診。3、首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。4、對急、危、重癥患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫(yī)務科組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件有限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系，安排好后再予轉(zhuǎn)院。5、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重癥患者時

3、，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。二、三級醫(yī)師查房制度1、建立三級醫(yī)師治療體系，實行科室主任或副主任、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。2、科室主任或副主任、主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師和相關人員參加。科室主任或副主任查房每周至少1至2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者負責，實行早晚查房制。3、對疑難、急危重癥、診斷不明的患者，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理， 科室主任或副主任也要隨時檢查此類患者。手術前、后應有手術主刀醫(yī)師查房。4、對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院時立即查看患者，主治醫(yī)師應在48小時內(nèi)查看患者并

4、提出處理意見，科室主任或副主任應在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。5、查房前主管醫(yī)生要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，主管醫(yī)生要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。6、查房內(nèi)容：1）住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等

5、方面的意見。2）主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。決定一般手術和必要的檢查及治療。3）科室主任或副主任查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行主要的教學工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等?？剖抑魅?、副主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。上級醫(yī)師

6、的分析和處理意見，應及時記錄在病程記錄中，并請上級醫(yī)師簽名。三、術前討論制度1、對重大（二級及以上）、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。2、術前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加。3 、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。4、對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提

7、前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。5、患者入院后應及時書面提請麻醉科會診，術前討論記錄必須附麻醉科術前會診記錄。四、疑難危重病例討論制度1、凡入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等疑難病例均應組織討論討論。危重病例立即組織討論。2、科內(nèi)討論由經(jīng)治醫(yī)生提出，科主任或副主任醫(yī)師（主任醫(yī)師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。3、主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，并報告病情。討論結(jié)果，由主持人負責總結(jié)。4、主管醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專

8、業(yè)技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。 五、死亡病例討論制度 1、 凡死亡病例，一般情況下應在死亡1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應及時進行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后2周內(nèi)進行討論。2、 死亡病例討論，由科主任（科副主任）主持，本科全體醫(yī)生和護士長參加，必要時請相關專業(yè)的相關人員參加。3、 死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡病例討論的重點：病例診斷的經(jīng)過及依據(jù)，治療搶救措施及過程的分析和意見，死亡原因的分析，診療過程中的經(jīng)驗與教訓總結(jié)等。4、 討論記錄應詳細記錄在死亡

9、討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。六、“危急值”報告制度為提高科室工作質(zhì)量，避免醫(yī)療事故的發(fā)生。使臨床能及時掌握病人情況，并提出處理意見，特制訂危急值報告制度。 為一、一、“危急值危急值”的定義的定義 “危急值”：(Critical Values)是指當這種檢查結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢查信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。 二、二、“危急值危急值”報告制度的目的報告制度的目的1、“危急值”信息

10、，可供臨床醫(yī)生對生命處于危險邊緣狀態(tài)的患者采取及時、有效的治療，避免病人意外發(fā)生，出現(xiàn)嚴重后果。 2、“危急值”報告制度的制定與實施，能有效增強醫(yī)技工作人員 的主動性和責任心，提高醫(yī)技工作人員的理論水平，增強醫(yī)技人員主 動參與臨床診斷的服務意識，促進臨床、 醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。3、醫(yī)技科室及時準確的檢查、檢驗報告可為臨床醫(yī)生的診斷 和治療提供可靠依據(jù)，能更好地為患者提供安全、有效、及時的診療服務4、臨床、醫(yī)技科室要認真組織學習“危急值”報告制度，人人掌握“危急值”報告項目與“危急值”范圍和報告程序?？剖乙袑Ｈ素撠煴究剖摇拔＜敝怠眻蟾嬷贫嚷鋵嵡闆r，確保制度落實到位。 5、自文件下發(fā)之

11、日起，“危急值”報告制度的落實執(zhí)行情況將納入科室質(zhì)量考核內(nèi)容。醫(yī)務科及相關職能科室對各臨床醫(yī)技科室“危急值”報告制度的執(zhí)行情況進行檢查，提出“危急值”報告制度持續(xù)改進的具體措施。6、“危急值”報告制度的落實情況，將納入醫(yī)院目標管理考核，與科室績效工資掛鉤。7、各臨床、醫(yī)技科室在實際診療工作，如發(fā)現(xiàn)所擬定“危急值”項目及“危急值”范圍需要更改或增減，請及時與醫(yī)務科聯(lián)系，以便逐步規(guī)范“危急值”報告制度。三、三、“危急值危急值”報告程序報告程序1、醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認儀器、設備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗標本是否有錯，檢驗項目質(zhì)控、定標、試劑是否

12、正常，儀器傳輸是否有誤。在確認檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，需立即電話通知臨床科室人員“危急值”結(jié)果，并在危急值報告登記本上逐項做好“危急值”報告登記。 2、臨床科室人員在接到“危急值”報告電話后，應在臨床科室危急值報告登記本上做好記錄，同時及時通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生。3、主管醫(yī)生或值班醫(yī)生如果認為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符，應進一步對病人進行檢查；如認為檢驗結(jié)果不符，應關注標本留取情況。必要時，應重新留取標本送檢進行復查。若該結(jié)果與臨床相符，應在30分鐘內(nèi)結(jié)合臨床情況采取相應處理措施，同時及時報告上級醫(yī)師或科主任。4、主管醫(yī)生或值班醫(yī)生需6小時內(nèi)在病程中記錄接收到的“危急值”報告結(jié)果

13、和所采取的相關診療措施并記錄在病程記錄中。5、護士在監(jiān)測病人生命體征或巡視病房過程中發(fā)現(xiàn)“危急值”，要及時向值班醫(yī)生報告四、四、“危急值危急值”報告項目及報告范圍報告項目及報告范圍醫(yī)技科室“危急值”報告范圍(一)、檢驗科檢 驗名 稱 項 目危 象 值全 血細 胞分 析白細胞計數(shù) 2.5109/L；30109/L血紅蛋白含量 50g/L；200g/L新生兒： 95g/L；223g/L細胞壓積 0.15L/L； 0.60L/L新生兒：0.33L/L；0.71L/L血小板計數(shù) 50109/L；1000109/L凝血試驗凝血活酶時間20秒激活部分凝血活酶時間70秒纖維蛋白原定量1g/L生化檢驗鉀2.5

14、mmol/L；6.5mmol/L鈉120mmol/L；160mmol/L氯80mmol/L；115mmol/L鈣1.6mmol/L；3.5mmol/L磷0.3mmol/L；1.5mmol/L鎂0.5mmol/L；3mmol/L葡萄糖女性及嬰兒：2.2mmol/L；22.2mmol/L男性： 2.7mmol/L;22.2mmol/L新生兒： 1.6mmol/L；16.6mmol/L尿素36mmol/L肌酐311mol/L淀粉酶300U/L（血清）總膽紅素新生兒： 340mol/L微生物檢查無菌部位標本G染色發(fā)現(xiàn)細菌無菌部位標本細菌培養(yǎng)細菌生長(二)、心電圖室1、心臟停搏2、急性心肌缺血3、急性心

15、肌損傷4、急性心肌梗死5、致命性心率失常（1）心室撲動、顫動（2）室性心動過速（3）多源性、ront型室性早搏（4）頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長（5）預激伴快速心房顫動（6）心室率大于180次/分的心動過速（）二度型及高度、三度房室傳導阻滯（）心室率小于45次分的心動過緩（）大于秒的心室停搏(三)CT室1、嚴重的顱腦血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期2、硬膜下外血腫急性期3、腦疝4、顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上）5、液氣胸，尤其是張力性氣胸（除外復查病人）6、肺栓塞7、急性主動脈夾層8、消化道穿孔9、急性胰腺炎10、肝脾胰腎等腹腔臟器出血11、眼眶內(nèi)異物（四）放射

16、科1、一側(cè)肺不張2、氣管、支氣管異物3、液氣胸，尤其是張力性氣胸（大于50%以上）4、急性肺水腫5、心包填塞、縱隔擺動6、急性主動脈夾層動脈瘤7、食道異物8、消化道穿孔、急性腸梗阻（包括腸套疊）9、外傷性膈疝10、嚴重骨關節(jié)創(chuàng)傷：（1）脊柱骨折伴脊柱長軸成角畸形；（2）多發(fā)肋骨骨折伴肺挫裂傷及或液氣胸；（3）骨盆環(huán)骨折。（五）超聲、急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重病人2、大量心包積液，前壁前厚度大于等于3cm，合并心包填塞3、懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血4、晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少、心率過快五、登記制度五、登記制度“危急值”報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”原

17、則。各臨床科室、醫(yī)技科室應分別建立檢查（驗）“危急值”報告登記本，對“危急值”處理的過程和相關信息做詳細記錄。六、質(zhì)控與考核六、質(zhì)控與考核（一）臨床、醫(yī)技科室要認真組織學習“危急值”報告制度，人人掌握“危急值”報告項目與“危急值”范圍和報告程序?？剖乙袑Ｈ素撠煴究剖摇拔＜敝怠眻蟾嬷贫葘嵤┣闆r的督察，確保制度落實到位。（二）文件下發(fā)之日起，“危急值”報告制度的落實執(zhí)行情況，將納入科室一級質(zhì)量考核內(nèi)容。醫(yī)務科、護理部、檢驗科等職能部門將對各臨床醫(yī)技科室“危急值”報告制度的執(zhí)行情況和來自急診科各臨床科室、手術室等危重病人集中科室的“危急值”報告進行檢查，提出“危急值”報告制度持續(xù)改進的具體措施。

18、七、會診制度醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。1、急診會診急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在10分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。2、科內(nèi)會診科內(nèi)會診由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關醫(yī)務人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任負責組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務水平。3、科間會診科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)

19、助診療者，需行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后由會診醫(yī)生填寫會診記錄。主管醫(yī)生將會診意見及醫(yī)囑執(zhí)行情況記入病程記錄。4、全院會診全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)務科同意或由醫(yī)務科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務科，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫(yī)務科或申請會診科室主任主持，業(yè)務副院長和醫(yī)

20、務科長原則上應該參加,業(yè)務副院長作總結(jié)歸納，應力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。醫(yī)療機構應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行2次，由醫(yī)務科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員、專家委員會成員和相關科室人員。 5、院外會診院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定（衛(wèi)生部42號令）有關規(guī)定執(zhí)行。八、病歷書寫與管理制度一、病歷書寫制度二、病歷管理制度一、病歷書寫制度（一）、病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資

21、料的總和。病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員手寫簽名。（二）、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成； （三）、病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。1、首次病程記錄：應當在患者入院8小時內(nèi)完成。日常病程記錄，病情危重患者應當每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄

22、。新入院患者前三天每天記錄1次，2、主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成3、轉(zhuǎn)科記錄：包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。4、階段小結(jié)： 第一次階段小結(jié)應在住院后4周完成，以后每月寫一次階段小結(jié)5、死亡記錄：應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。記錄死亡時間應當具體到分鐘。死亡病例討論記錄在患者死亡一周內(nèi)完成，搶救記錄：搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 6、有創(chuàng)診療操作記錄應當在操作完成后即刻書寫，操作醫(yī)師簽名。7、會診記錄（含

23、會診意見）分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。8、術前小結(jié)是指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。9、手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。10、出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，

24、應當在患者出院后24小時內(nèi)完成。11、有創(chuàng)診療操作記錄應當在操作完成后即刻書寫。12、麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。13、手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，應由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。（四）、 打印病歷內(nèi)容及要求打印病歷應當按照規(guī)定

25、的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。二、病歷管理制度1、病人住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管，所收到的各種資料應當及時歸入住院病歷，按規(guī)定要求粘貼妥當?；颊叱鲈汉螅≡翰v應在病人出院后24小時內(nèi)完成。由病區(qū)負責醫(yī)師審查后歸檔，由病案室專人負責集中、統(tǒng)一保存及管理。（歸檔病歷按時上交）2、病案管理人員必須做好病歷整理、登記、歸檔及自查工作，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并向醫(yī)務科負責人反饋上報。根據(jù)醫(yī)學發(fā)展需要

26、，病歷管理人員應認真制作各種卡片分類，編目索引工作，編目力求系統(tǒng)性、科學性、便于查找提供所需各種資料。3、凡出院病歷必須經(jīng)歸檔后，才能從病案室借閱。病案室要建立病歷借閱登記本，借閱者先辦理借閱手續(xù)后，方準予借閱。借閱者僅限于本院相關醫(yī)務人員，嚴禁向外借出，（特殊情況下必須經(jīng)主管院長審批后可借出）。 借閱病歷者要愛護病歷文書，歸還時要完整無損，嚴禁損壞，丟失，違反者視情節(jié)嚴肅處理。4、我院只受理以下人員的復制、復印病歷申請：一是患者本人或其代理人；二是死亡患者近親屬或其代理人；三是有合法資質(zhì)的保險機構。復印復制僅限于病歷中的客觀性病歷資料部分，患者及上述其他復印人不得要求復印、復制病歷中的主觀性

27、病歷資料部分，但可以要求醫(yī)患雙方當面予以封存。5、我院受理復印、復制病歷資料申請，應按醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定第13規(guī)定，要求申請人提供有效證件。公安司法機關辦案需要查閱病歷資料時，應當出示法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明。復印復制的病歷提供，應在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成書寫之后。復印復制工作應有申請人在場情況下，由我院工作人員操作，經(jīng)申請人核對無誤后，加蓋我院公章，并按規(guī)定收取申請人工本費后交給申請人。 6、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，我院應當在患者或其代理人在場的情況下封存病歷的主觀性資料，包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷可以是患方在場復印的

28、復印件，封存的病歷資料，由我院醫(yī)務科安排專人保管。如果在解決醫(yī)療事故爭議過程中需要拆封，封存時的簽字人應當在場。 九、查對制度1、臨床科室、臨床科室（1）開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。（2）執(zhí)行醫(yī)囑時要進行三查八對：操作前、操作中、操作后查；對床號、姓名、藥名、對有效期、劑量、時間、用法、濃度。（3）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。（4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。（5）輸血時要嚴格三查八對制度

29、（見護理核心制度中的查對制度）確保輸血安全。2、手術室、手術室（1）接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位（左、右）。（2）手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。（3）凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。（4）手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送檢。3、藥房、藥房（1）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。（2）發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查

30、對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。4、血庫、血庫（1）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要雙查雙簽，一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進行核對。（2）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。5、檢驗科、檢驗科（1）采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。（2）收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。（3）檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。（4）檢驗后，查對目的、結(jié)果。（5）發(fā)報告時，查對科別、病房。6、病理科、病理科（1）收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固

31、定液。（2）制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。（3）診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。（4）發(fā)報告時，查對單位。7、放射科、放射科（1）檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。（2）治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。（3）發(fā)報告時，查對科別、病房。（4）使用造影劑時應查對病人對造影劑過敏。8、理療科及針灸室、理療科及針灸室（1）各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。（2）低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。（3）高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。（4）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查

32、針數(shù)和有無斷針。9、心電圖、腦電圖、超聲波等、心電圖、腦電圖、超聲波等（1）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。（2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。（3）發(fā)報告時查對科別、病房。其他科室亦應根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。十、醫(yī)生值班與交接班制度1、科室病區(qū)均實行24小時值班制。2、值班醫(yī)師應按時接班，聽取交班醫(yī)師關于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。3、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。4、值班醫(yī)師負責科室病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患

33、者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示上級醫(yī)師。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告科主任、醫(yī)務科或相關主管領導。5、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開科室病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。6、值班醫(yī)師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術等，急診手術除外。7、每日晨會，值班醫(yī)師應報告危重患者情況及尚待處理的問題。十一、新技術準入制度一、新技術應按國家有關規(guī)定辦理相關手續(xù)后方可實施。二、實施者提出書面申請，填寫開展新業(yè)務、新技

34、術申請表，提供理論依據(jù)和具體實施細則、結(jié)果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)療服務部。三、醫(yī)務科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。四、新業(yè)務、新技術的實施須同患者簽署相應協(xié)議書，并應履行相應告知義務。五、新業(yè)務、新技術實施過程中由醫(yī)療服務部負責組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。六、新業(yè)務、新技術完成一定例數(shù)后，科室負責及時總結(jié)，并向醫(yī)療服務部提交總結(jié)報告，醫(yī)療服務部召開學術委員會會議，討論決定新業(yè)務、新技術的是否在臨床全面開展。七、科室主任應直接參與新業(yè)務

35、、新技術的開展，并作好科室新業(yè)務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。十二、患者知情同意告知制度 一、知情同意權的概念 是指病人有權享有知曉本人病情和醫(yī)務人員要采取的診斷、治療措施以及預后和費用方面的情況，并自主選擇適合于自己需要和可能的治療決策的權利。醫(yī)院全體醫(yī)務人員應充分尊重病人的這種權力。 二、對病人告知的內(nèi)容 （一）患者入院時告知 1、護理站在接到患者的住院通知書時，由當班護士接待患者，并負責將我院患者住院須知中的各項規(guī)定向患者作詳細的解釋，讓患者及其親屬在存根中簽名，并將存根附在住院通知書上，作為病歷資料的一部分。 2、護士應

36、及時向新入院患者做自我介紹，說明自己的職責，告訴患者在住院期間的護理工作由責任護士負責，患者有何需求可直接與責任護士或值班護士聯(lián)系，并告知聯(lián)系方法或地點。3、護士應詳細告知辦理醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的地點及提供的相關材料。（二）入院后告知1以病人或病人家屬陳述的病情及醫(yī)生的初步檢查為依據(jù)，告知病人所患疾病、發(fā)展概況及現(xiàn)時所處的進程。 2應當立即采取的診斷措施和方法，這些診斷措施和方法可能發(fā)生的意外。病人所患疾病的診斷或暫不能確定的診斷，及確定某種診斷或暫不能做出診斷的根據(jù)。 3擬采取的治療措施(包括藥物治療、手術治療及其他治療)的近期和遠期效果。包括可能出現(xiàn)的理想效果、某種程度的好轉(zhuǎn)、可能

37、出現(xiàn)的副作用及并發(fā)癥，以及能夠預測的后果、目的、方法及手術過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和意外；如存在有多種可能的治療措施時，應同時向病人說明幾種不同措施的不同效果。4、如果患者拒絕做進一步的檢查、不同意目前的治療方案或要求自動出院時，醫(yī)生應將其可能發(fā)生的后果詳細告訴患者，書寫告知書，同時將告知內(nèi)容記錄在病歷中。5、病情發(fā)生變化時告知：有些患者入院時病情較輕或癥狀未完全表現(xiàn)，在治療過程中隨著病情的發(fā)展，可能有加重的趨勢，此時醫(yī)生應及時告知患者或其家屬目前患者的狀況，并向他們解釋該病發(fā)生、發(fā)展及其轉(zhuǎn)歸的過程，消除患者的顧慮和疑問，同時將告知內(nèi)容記入病歷中。6、輸血及血液制品前告知：輸血屬于特殊治療，故輸

38、血應在患者同意并簽字的情況下方可進行。輸血前，醫(yī)生應向患者或其家屬說明輸血過程中可能發(fā)生的輸血反應、可能感染經(jīng)血傳播疾病等意外情況，患者或其家屬若不同意輸血均應簽字。7診斷和治療所要付出的大致費用，特別要告知哪些是醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的報銷項目，哪些是自費項目。如存在采取不同措施的可能，要同時說明不同措施及耗費，由病人自己決定。 8病人或家屬應予配合及注意的事項。 9如遇本院難以診斷、治療的情況，應及時向病人或家屬說明，并提供轉(zhuǎn)院診治或邀請外院醫(yī)生來院會診、治療的建議。10對以下手術、可能有損傷的特殊檢查、特殊治療，應作為重要情況的告知，要認真對待，安排較為充分的時間，由主治醫(yī)師、術者向

39、病人或病人家屬作認真切實的交談，并履行必要的文字程序；其他如服藥、注射等處置，也應準確告知，可在處置前進行，一般無需履行文字承諾，但應在病歷中有所記載。各種手術操作，包括外科、婦科、產(chǎn)科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科等各科室各種住院患者手術，大月份人工流產(chǎn)、體表小腫瘤切除等局麻下進行的各種門診小手術。胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、鼻竇穿刺、腦室引流等各科各種侵入性的診療操作。 一般情況下沒有危險，但是因患者病情危重，有可能引起意外風險的操作，如心臟病患者、顱內(nèi)壓升高患者插入氣管導管、胃管、胃鏡或支氣管鏡等，插入膀胱鏡或?qū)蚬艿饶芤饛娏疑窠?jīng)反射，易引起心臟停跳等情況?？赡芤饛娏疫^

40、敏反應的藥物及其敏感試驗：如青霉素、普魯卡因、碘造影劑等。使用其有毒性或成癮性的藥物：如嗎啡類止痛藥物、化療藥等有強烈毒性或嚴重不良反應的藥物。技術方法本身沒有生命危險，但是經(jīng)濟花費大，給患者造成較大經(jīng)濟負擔，也必須事先征得患者同意，并且講明花費與治療效果之間的關系，如有可能應給患者一個在高花費和低花費治療方法之間的選擇機會。具體標準由各個科室根據(jù)本科特點自行掌握。創(chuàng)傷性診療措施前、后告知：手術前談話，手術后交代：任何手術（無論大小）操作之前，均應征得患者及其家屬的同意，由本醫(yī)療組主治醫(yī)師以上（包括主治醫(yī)師）醫(yī)務人員向家屬做詳細術前談話，談話內(nèi)容注意體現(xiàn)醫(yī)生能達到的醫(yī)療技術水平與手術治療可能存

41、在的各種相關問題；如果是高風險手術病人，應根據(jù)具體情況明確告訴患者或其家屬術后可能出現(xiàn)使現(xiàn)有癥狀加重，而且發(fā)生癱瘓、殘疾、甚至死亡的可能，患者或其家屬對上述可能發(fā)生的情況表示理解，同意手術治療，并在手術同意書上簽字。患者手術后，醫(yī)生應根據(jù)具體情況將術后的注意事項詳細交代患者或其家屬。麻醉前談話，麻醉后交代：手術麻醉前，麻醉師應告知患者及其家屬本科室人員的技術水平、麻醉過程中可能出現(xiàn)的危險與意外，并明確告訴患者家屬，有些意外的發(fā)生可能導致患者的癱瘓或死亡?；颊呋蚱浼覍賹σ陨锨闆r表示理解，同意施行麻醉，并在麻醉同意書上簽字。病人手術后，麻醉師應根據(jù)具體情況將麻醉后的注意事項詳細交代患者或其家屬。其

42、他創(chuàng)傷性操作前、后告知：醫(yī)生在為患者做創(chuàng)傷性操作前要詳細告訴患者或其家屬目前患者需要做創(chuàng)傷性操作的原因、創(chuàng)傷性操作過程中可能出現(xiàn)的種種反應和難以預料的并發(fā)癥，而且有造成癱瘓甚至死亡的可能，患者或其家屬對此表示理解，同意施行創(chuàng)傷性操作，簽字為證。在完成創(chuàng)傷性操作后，醫(yī)生應根據(jù)具體情況將創(chuàng)傷性操作后的注意事項詳細交代患者或其家屬，并作記錄。12、改變治療方案的告知：患者經(jīng)過一段時間的治療，由于種種原因需要更改治療方案的，應及時告知患者或其家屬治療方案更改的依據(jù)。手術過程中發(fā)現(xiàn)患者情況與術前預計的不完全相符，炎癥或腫物已擴散或轉(zhuǎn)移，考慮需要擴大手術范圍，甚至可能損傷周圍的組織、器官或需要切除預定范圍

43、外的組織、器官時，應及時告訴患者家屬，征得家屬的同意并簽字后方可繼續(xù)進行手術。13告知應體現(xiàn)在診治和護理的各個環(huán)節(jié)，其中包括診斷、治療、麻醉、發(fā)藥與服藥、注射、膳食、交往、休息與活動，乃至出院復查及醫(yī)囑。并形成全院樣式統(tǒng)一知情告知同意書。 14對某些與治療及護理有重要意義的事項，應向病人或病人家屬反復多次告知。三、知情同意告知原則 1對病人或家屬的告知，應當是真實的、準確的、充分的。對某些暫時難以確定診斷、難以預料的預后或其他，也應如實地向病人或家屬說明。禁止敷衍、草率、走過場的行為，或有意引導錯誤的告知，不真實的告知。 2特殊情況時，要說明由于醫(yī)學的局限性，以及對病情的了解要有一個過程，醫(yī)生

44、的告知不可能是絕對無誤的。 3如遇有某種特殊緊急情況，不能對病人及其家屬及時告知，應按告知免除或補充告知的辦法處理。 4對病人的告知，要注意與保護性醫(yī)療結(jié)合進行，避免告知加重病情發(fā)展、增加病人心理負擔等情況的發(fā)生。凡可能增加病人心理負擔情況的告知，應首先告知家屬或者其他法定代理人，待病情允許后再告知病人本人。 5對病人的告知，應盡可能將專業(yè)術語轉(zhuǎn)化為通俗易懂的語言進行。如遇某些說地方語言的病人，醫(yī)患雙方直接交流有困難，應當設法通過適當?shù)姆椒?，讓醫(yī)患雙方準確了解彼此表達的意愿，避免發(fā)生誤解。6對病人的告知，應當盡可能詳盡一些、條理一些;并鼓勵病人提出自己的疑惑和盡可能地解答病人的質(zhì)疑，在雙向交談

45、中完成對病人的告知。 7對病人的告知，應注意不同文化背景、不同宗教信仰、不同種族和民族的差異，尊重他們的習俗和文化特點，以便他們更好地理解和接受。8要為對病人的告知創(chuàng)造良好的人文關懷氛圍，表達醫(yī)生對病人健康的深切關懷，鼓勵病人戰(zhàn)勝疾病的勇氣。 9對于有認知能力的成年病人且又不會給病人帶來負面影響時，一般應由病人本人表示同意并履行必要的文書簽訂手續(xù);未成年人、喪失意識的病人或有精神障礙的病人，或因某種病情暫時不宜讓病人了解的同意，一般應由家屬表示同意并履行必要的手續(xù)。 10對于某些能夠表示本人意愿，但執(zhí)意授權子女代為表示自己意愿的老年病人，醫(yī)生應親自與病人本人交談并聽取本人的真實意愿。如果子女的

46、同意與病人的健康利益及愿望相吻合時，醫(yī)生可接受子女履行同意手續(xù);如子女或其他家屬出于經(jīng)濟等方面的原因，表示的意愿背離病人健康利益或意愿時，醫(yī)生應耐心地、及時地向他們做出解釋，并提出必要的建議要求他們慎重對待。 11某些不能表達本人意愿且親屬眾多的病人，可要求他們確定一名家屬履行知情同意權;面對醫(yī)生提出的治療決策，眾多親屬存在分歧時，醫(yī)生應反復向他們說明治療方案的科學性與必要性，便于他們慎重選擇，并采取全體簽字的同意的方法。 12對于某些父母的意愿明顯背離未成年子女健康利益、不同意醫(yī)生的治療決策時，醫(yī)生應耐心地向他們說明其后果，引導他們接受醫(yī)生的科學決策。 13法定代理人履行知情同意原則，應遵循

47、(1)配偶，(2)父母、子女，(3)其他依法確定的法定代理人的次序。 14重大手術、特殊檢查及處置前，必須由主治醫(yī)師以上人員向病人及家屬親自交待。 四、脆弱病人的告知方法 1對危重病人病情的告知，應視病人心理承受能力及病情發(fā)展階段的不同情況，分別向病人本人告知或向病人家屬告知。對病人的告知應盡量避免對病人的生理和心理的不利影響。對昏迷或失去知覺的病人告知，一般應依次向病人家屬、或其他法定代理人、病人所屬單位的負責人告知。 2對嬰幼兒、未成年人和有精神障礙而不能自主的病人，應向其父母、子女或其他法定代理人告知。 3為了確保向脆弱病人告知的連續(xù)性與穩(wěn)定性，上述脆弱病人入院診斷、治療時，可要求其家屬

48、與醫(yī)院簽訂協(xié)約，自愿委托一人代行知情同意權。 五、知情同意的免除 1在下述情況時，診斷治療前可以免除知情同意原則的履行:病情危急，履行知情同意可能延誤治療與處置，危及病人生命;“三無”人員如昏迷患者（無姓名、無法聯(lián)系家屬、無基本治療費）的告知：無法及時履行告知義務應匯報科主任并報告醫(yī)院授權負責人及主管院長。其它不免除知情同意，就無法對病人進行治療、挽救病人生命的特殊情況。 2免除知情同意應當履行手續(xù)與程序:在治療組得到充分討論，并一致同意免除知情同意;得到醫(yī)務科或主管醫(yī)療院長的認可或者醫(yī)院倫理委員會的同意;與病人所屬單位進行了協(xié)商并得到同意。 3免除的知情同意，在病情好轉(zhuǎn)后或其他情況有了變化后

49、，應向病人本人、家屬或其他法定代理人補充履行知情同意手續(xù)。 六、知情不同意的處理 1知情不同意，是指病人、病人家屬或其他法定代理人，不同意醫(yī)方對疾病的診斷措施、診斷或提出的治療方案。 2知情不同意可區(qū)分為部分不同意與全部不同意。其中包括診斷方法、治療方法、手術與否及手術方案、用藥選擇、費用的耗費等方面的不同意。 3對病人或其家屬提出的種種不同意見，醫(yī)生在反思自身的意見和病人或家屬提出的意見后，仍認為是科學合理的，則應再次或多次向病人或病人家屬耐心說明，并陳述利害關系，說服他們同意醫(yī)生的意見。如病人仍堅持己見，則應分別不同情況予以處置:如病人出于降低費用原因，提出改用其他治療方法或其他藥物，而對

50、療效及病人康復沒有嚴重影響，醫(yī)生可考慮接受病方意見，修改原有治療方案;病人出于提高診斷的準確率和治療效果，提出種種補充或修改意見，且這種意見有其可取之處，并愿承擔費用，醫(yī)生可接受病人的意見，修改原有方案，形成新的知情同意書;病人從他處得知另有其他治療方法，且自認為這種方法優(yōu)于現(xiàn)時醫(yī)生向其提出的治療方案，醫(yī)生在向其說明后仍不接受，可同意其選擇，并協(xié)助做好轉(zhuǎn)院或其他手續(xù)。如在轉(zhuǎn)院中可能出現(xiàn)危險，醫(yī)生應明確告知或勸阻;病人不同意或懷疑醫(yī)生提出的診斷措施或診斷結(jié)論，要求另選醫(yī)院，醫(yī)生應同意其自主選擇。如轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)診可能出現(xiàn)危險，醫(yī)生應明確告知或勸阻;所有不同意，都要明確記錄在案，以備查用。某些重要的不同

51、意應有病人或病人家屬的簽字。 4對病人已明確表示的不同意，醫(yī)生一般應當按病人的意見處置。如病人的意見可能危及病人的生命，或可能給病人健康帶來不利影響，醫(yī)生應向病人或其家屬再次充分說明;對于仍堅持其意見者，醫(yī)生可以拒絕并報告醫(yī)院授權的負責人。七、知情同意與保密要求 對于病人的以下保密要求，醫(yī)生應當接受并遵守:1不向他人、媒體公開其病情、隱私、個人相關資料及治療方案。 2不向他人、媒體公開其接受人體試驗的情況。 3不向他人、媒體公開其治療和試驗過程中的有關情況及信息。 4、病人提出的保密要求，其內(nèi)容有違國家法律規(guī)定者，或者對病人健康恢復不利、或有違他人健康者，則應向病人說明保密的不利影響，按國家有

52、關法律和其他規(guī)定處理。八、人體試驗的告知規(guī)定 略九、簽署知情同意書的注意事項1、除患者不具備完全民事行為能力外，不是患者本人簽名者必須先簽署授權委托書，由委托書上患者指定的代理人簽名。2、一般情況下重大的治療或檢查方法必須由主治醫(yī)師以上人員，手術必須由手術者本人，親自與患者及其家屬談話并簽署知情同意書，特殊情況下（比如夜班、急診）可由住院醫(yī)師辦理，但是應將談話內(nèi)容和結(jié)果及時向上級醫(yī)師報告。3、必須將有關問題用群眾能夠聽懂的語言，詳細、客觀、準確、真實地向患者及其家屬解釋清楚，并用科學的醫(yī)學術語記載在知情同意書或病歷中，包括診斷、治療或檢查名稱，手術、治療或檢查等過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥或風險的程

53、度及其后果，然后由患者和醫(yī)師簽字。4、如果患者意識清楚并有法定的行為能力，一般情況下要求由患者自己親自簽字。5、如果涉及到保護性醫(yī)療制度，可以先向其親屬解釋，請其親屬決定是否向患者講清楚病情及治療方法，如果患者家屬不同意告知患者，必須由患者簽署委托家屬代理簽字的“授權委托書”。6、患者文盲不會寫字時，可由患者委托其親屬等人代理簽字。7、患者沒有法定的行為能力時，如12歲以下兒童，精神患者、昏迷、休克、雙手外傷無法簽字等，必須有其法定代理人或近親屬代理簽字。8、當上述人員均不在場，患者意識不清又必須立即搶救患者生命的情況下，可以按照“緊急避險”的原則處理，由醫(yī)療機構負責人或授權負責人簽字后先進行

54、治療，并且盡快通知患者親屬十、其他未盡事項見危重患者管理制度、圍手術期管理制度、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科的規(guī)定、手術分級管理制度等醫(yī)院相關規(guī)定。 十三、手術分級管理制度為了確保手術及有創(chuàng)操作的質(zhì)量和安全，加強我院各級醫(yī)師的手術及有創(chuàng)操作的管理，根據(jù)國務院醫(yī)療機構管理條例、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法對手術分級管理的要求，參照有關資料，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、院辦公會研究制定本制度。（一）、手術及有創(chuàng)操作分級（一）、手術及有創(chuàng)操作分級手術及有創(chuàng)操作指各種開放性手術、腔鏡手術及介入治療(以下統(tǒng)稱手術)。依據(jù)其技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四級：（1）、一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手

55、術。指普通常見的，2人可完成的小手術，如：小面積清創(chuàng)縫合、單純性修補術、體表良性腫瘤切除術、人流術、刮宮術、闌尾摘除術等。（2）、二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。指需34人共同完成的中等手術，如：胃大部分切除術、膽囊切除術、肺葉切除術、前列腺切除術、剖宮產(chǎn)術、子宮切除術等。 （3）、三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。指疑難、重癥手術和需56人共同完成的大手術。各種門脈高壓癥的分流術、肝葉切除術、惡性腫瘤根治術、各種顱類腫瘤切除術、巨大腫瘤切除術等屬此類。(4)、四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。如：根治性全胃切除術

56、D3、根治性全胃切除術+聯(lián)合臟器切除術、脊椎前路手術(頸、胸、腰)、頸肋切除術、脊柱側(cè)彎矯形術、疑難復雜手術，科研手術、駝背矯正術、上頸椎后路手術、骨盆骨折切開復位內(nèi)固定、骨移植術、關節(jié)移植術、吻合血管的皮瓣、肌皮瓣術、新開展的各種手術等。（二）手術醫(yī)師分級（二）手術醫(yī)師分級依據(jù)其衛(wèi)生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規(guī)定手術醫(yī)師的分級。所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。1、住院醫(yī)師1）低年資住院醫(yī)師：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2）高年資住院醫(yī)師：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。2、主治醫(yī)師1）低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工

57、作3年以內(nèi)。2）高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上。3、副主任醫(yī)師：1）低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)者。2）高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。4、主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。（三）各級醫(yī)師手術權限（三）各級醫(yī)師手術權限1、低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術。2、高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫(yī)師現(xiàn)場指導下可逐步開展二級手術。3、低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術，在上級醫(yī)師現(xiàn)場指導下可開展三級手術。4、高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術。5、低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術，在上級醫(yī)師現(xiàn)場指導下可開展四級手術。6、

58、高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術，在上級醫(yī)師現(xiàn)場指導下或根據(jù)實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。 7、主任醫(yī)師：可主持四級手術以及一般新技術、新項目手術或經(jīng)主管部門批準的高風險科研項目手術。 （四）手術審批權限（四）手術審批權限手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術以及不同情況、不同類別手術的審批權限。1、常規(guī)手術（1）一級手術：主治醫(yī)師及以上醫(yī)師審批，手術通知單報科主任或副主任簽字。（2）二類手術：科主任或副主任審批，急診二級手術的審批由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師負責審批，主治醫(yī)師、值班醫(yī)師應認真檢查病人，審核診斷是否明確，術前相關準備是否完成，并對手術方式、麻醉方式、參術人員及分工安排

59、作出決定。凡進入手術室的擇期手術及正常上班期間的急診手術需由科主任或副主任在手術通知單上簽字，以便統(tǒng)一安排，非正常上班期間急診手術由有權限的醫(yī)師負責安排，特殊情況應向科主任或副主任報告。（3）三類手術由科主任或副主任審批，科主任應會同主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)或主治醫(yī)師對病情進行核查，組織術前討論，決定手術方案等項目，必要時報醫(yī)務科或業(yè)務副院長。（4）四類手術、危險性大手術、診斷未確定且病情危重又必須行探查手術時，應報告醫(yī)務科，由業(yè)務院長批準。醫(yī)院以前從未開展的手術，要經(jīng)醫(yī)院報衛(wèi)生行政部門批準，經(jīng)院辦會研究通過后方能進行，術前報醫(yī)務科備案。（5）手術通知單和麻醉科審核：凡進入手術室的擇期手術及正常

60、上班期間的急診手術需由科主任或副主任在手術通知單上簽字，以便統(tǒng)一安排，非正常上班期間急診手術由有權限的醫(yī)師負責安排，特殊情況應向科主任或副主任報告。擇期手術應在手術前一天上午10點前將手術通知單送到麻醉科，麻醉科執(zhí)行術前查房并做好病歷記錄。（6）手術室應對手術決定者權限及參術人員資格進行審核，不符合規(guī)定者有權不安排手術，并向醫(yī)務科報告。對麻醉方式經(jīng)檢查病人后如有不同意見，應與手術醫(yī)師協(xié)商討論或提出暫緩手術意見，以確保手術質(zhì)量與安全。2、高度風險手術高度風險手術是指手術科室質(zhì)控小組、科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務科，由醫(yī)務科科長決定自行審批或提交業(yè)