藥物性質(zhì)及輸液治療的關(guān)系

1、 藥物的性質(zhì)藥物的性質(zhì) 與輸液治療的關(guān)系與輸液治療的關(guān)系 主要內(nèi)容主要內(nèi)容靜脈治療的現(xiàn)狀靜脈治療的現(xiàn)狀 14靜脈輸液用藥原則及注意事項(xiàng)靜脈輸液用藥原則及注意事項(xiàng)3藥物的性質(zhì)對(duì)靜脈輸液的影響藥物的性質(zhì)對(duì)靜脈輸液的影響2藥物的性質(zhì)及藥物的相互作用藥物的性質(zhì)及藥物的相互作用問題與思考問題與思考典型病例n 患者，男性，14歲，因上呼吸道感染及扁桃體炎就診。給予復(fù)方氨基比林1支肌注，并順次靜滴三組液體，分別是甲硝唑100ml；利巴韋林1.0g、阿米卡星0.4g、5葡萄糖250ml；注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3.0g、地塞米松5mg、0.9生理鹽水250ml。在輸注第三組液體約5分鐘時(shí)，患者出現(xiàn)胸悶、胸痛、

2、四肢痙攣、口唇發(fā)紺、昏迷。立即停藥，給予吸氧、肌注腎上腺素、靜滴葡萄糖酸鈣、地塞米松，癥狀無(wú)明顯改善，繼續(xù)搶救無(wú)效，患者死亡。n 分析：注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉說明書藥物相互作用項(xiàng)中指出：“本品與氨基糖苷類抗生素之間有物理性配伍禁忌”、“本品與阿米卡星、慶大霉素、卡那霉素B、多西環(huán)素、氯酯醒、阿馬靈、苯海拉明、門冬酸鉀鎂不能混合以免發(fā)生沉淀”、“本品與安太樂、普魯卡因胺、氨茶堿、丙氯拉嗪、細(xì)胞色素C、鎮(zhèn)痛新、抑肽酶混合后6小時(shí)發(fā)生外觀變化”、“本品與酸制劑、含胺、胺堿制劑配合發(fā)生沉淀”。但國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心病例報(bào)告數(shù)據(jù)庫(kù)分析顯示，仍存在注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉與上述藥品合并用藥時(shí)使用同一

3、輸液器滴注，且中間無(wú)其他液體間隔的情況。 全球用藥品種近30000種，靜脈藥物占1/3每年全球注射人次120億以上，占住院病人80%90%我國(guó)輸液治療占住院病人90%95%以上靜脈輸液現(xiàn)狀靜脈輸液現(xiàn)狀我國(guó)年度藥品不良反應(yīng)（我國(guó)年度藥品不良反應(yīng)（Adverse Drug Reaction ，ADR）報(bào)告情況）報(bào)告情況 2009 2009年年ADR/ADEADR/ADE按來源統(tǒng)計(jì)按來源統(tǒng)計(jì)v來自醫(yī)療機(jī)構(gòu)540,717份，占84.6%v來自藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)78,665份，占12.3%v來自個(gè)人19,614份，占3.1%v抗微生物藥和中藥注射劑ADR數(shù)量居高不下v前10位主要為抗生素（如左氧）連續(xù)5年

4、居報(bào)表數(shù)量首位v0.4%的患者死于ADR，過敏性休克排首位2009年全國(guó)ADR/ADE報(bào)告統(tǒng)計(jì)分析n 化學(xué)藥報(bào)告數(shù)占總數(shù)86.7%，涉及3100余品種，其中生物制品占化學(xué)藥品的1.1%n 中藥報(bào)告占總數(shù)13.3%，涉及2600余個(gè)品種，中成藥占99.5%，湯劑和飲片不足0.5%n ADR/ADE發(fā)生最多的為抗感染藥仍占首位(占55.2%)；其次是心血管用藥(7.6%)n ADR/ADE發(fā)生最多的劑型為注射劑(59%),口服制劑37%,其他4%。 其中，化療藥/中成藥注射劑占61%和52%臨床用藥缺乏藥師參與，不合理用藥現(xiàn)象嚴(yán)重臨床用藥缺乏藥師參與，不合理用藥現(xiàn)象嚴(yán)重許多歷史文獻(xiàn)驗(yàn)證了在沒有藥師

5、管理下容易發(fā)生配置錯(cuò)誤許多歷史文獻(xiàn)驗(yàn)證了在沒有藥師管理下容易發(fā)生配置錯(cuò)誤: : Taxis K, Barber N. Causes of intravenous medication errors:an ethnographic study. Qual Saf Health Care. 2003 Oct;12(5):343-7 Parshuram C, Ng G, Ho T and others. Discrepancies between ordered and delivered concentrations of opiate infusions in critical care. Cr

6、it Care Med 2003;31(10):2483-7 Lammert B, Schou HM, Herkell K, Bonde J.The pattern of medication errors in connection with intravenous administration at an intensive care unit. Ugeskr Laeger. 2000 May 29;162(22):3189-92容易導(dǎo)致死亡的藥物氯化鉀胰島素肝素長(zhǎng)春新堿溶血栓藥物血管藥物（多巴胺、硝酸甘油）【數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)】據(jù)WHO的調(diào)查，全球有1/7的人不是死于自然衰老及疾病，而是死于不合理

7、用藥。 我國(guó)醫(yī)院的不合理用藥情況也相當(dāng)嚴(yán)重，不合理用藥占用藥者的19.57%-42.819.57%-42.8%。 WHO安全用藥的5 RightRightDrugRightPatientRightRouteRightDoseRightTime5 Right5 Rightn 物理性質(zhì)物理性質(zhì)n 溶解性（包括脂溶性、水溶性、溶解度等） n 吸附作用 n 揮發(fā)性 n 吸濕性n 多晶性n 旋光性n 化學(xué)性質(zhì)化學(xué)性質(zhì)n 酸堿性n 水解性 n 氧化性 n 還原性 n 光 化二、藥物的性質(zhì)及相互作用二、藥物的性質(zhì)及相互作用（一）藥物的性質(zhì)（一）藥物的性質(zhì)物理性質(zhì)物理性質(zhì) 溶解性溶解性：影響藥物溶解度的因素有

8、：藥物的極性、溶劑、溫度、藥物的晶型、粒子大小等 揮發(fā)性揮發(fā)性：指藥物由固體或液體變?yōu)闅怏w或蒸汽的過程 吸附作用吸附作用：PVC輸液袋對(duì)某些藥物有吸附作用，吸附的結(jié)果能使有效藥物濃度降低（見下頁(yè)） 若藥物的理化性質(zhì)改變或破壞難以達(dá)到治療效果甚至產(chǎn)生毒副反應(yīng)！若藥物的理化性質(zhì)改變或破壞難以達(dá)到治療效果甚至產(chǎn)生毒副反應(yīng)！化學(xué)性質(zhì)化學(xué)性質(zhì) 氧化性：藥物分子結(jié)構(gòu)中的不飽和烴、羥基、過氧化基團(tuán)等功能團(tuán)容易在空氣中氧的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)轱柡蜔N或羰基等，如維生素C、葡萄糖 還原性還原性：在光、熱、酸、堿等條件下，一些羧基化合物可失去羧基而放出CO2, 例如，抗結(jié)核藥對(duì)氨基水楊酸鈉脫羧形成間氨基酚，并進(jìn)一步生成有色

9、氧化產(chǎn)物 若藥物的理化性質(zhì)改變或破壞難以達(dá)到治療效果甚至產(chǎn)生毒副反應(yīng)！若藥物的理化性質(zhì)改變或破壞難以達(dá)到治療效果甚至產(chǎn)生毒副反應(yīng)！n 酸堿度：生理情況下，人體血漿pH值為7.357.45。當(dāng)藥物pH值超過人體血漿pH值（7.357.45）時(shí)，血液能將藥物的pH值緩沖到正常范圍，輸注越慢，緩沖得越好n 光化光化：光化是指藥物在光的作用下，發(fā)生降解或外觀、色澤改變。如硝普鈉溶液在光照下很快降解并變色，最終形成氫氰酸和普魯士蘭等 （二）藥物的相互作用n 藥物的相互作用：是指2種或2種以上藥物同時(shí)或相隔一定時(shí)間內(nèi)使用時(shí)，發(fā)生的藥動(dòng)學(xué)或藥效學(xué)或藥劑學(xué)相互作用二、藥物的性質(zhì)及藥物的相互作用藥物的相互作用：

10、藥物的相互作用：在體外的相互作用在體外的相互作用 藥動(dòng)學(xué)相互作用藥動(dòng)學(xué)相互作用 藥效學(xué)相互作用藥效學(xué)相互作用 藥劑學(xué)相互作用藥劑學(xué)相互作用n 藥物在體外的相互作用藥物在體外的相互作用：一些液體制劑混合后，尚未給患者輸注就發(fā)生物理變化或化學(xué)反應(yīng)，而使藥效喪失或引起毒性反應(yīng)，稱體外的配伍變化。 1. 1. 在體外的相互作用在體外的相互作用吸收過程中互相作用吸收過程中互相作用分布過程中的相互作用分布過程中的相互作用代謝過程中的相互作用代謝過程中的相互作用排泄過程中的互相作用排泄過程中的互相作用2.藥動(dòng)學(xué)的相互作用藥動(dòng)學(xué)的相互作用 影響藥物離解度影響藥物離解度影響胃排空速度影響胃排空速度影響腸蠕動(dòng)影響

11、腸蠕動(dòng)改變腸道環(huán)境改變腸道環(huán)境吸收吸收（1 1）吸收過程中的相互作用）吸收過程中的相互作用 （2 2）分布過程中的相互作用：競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合血漿蛋白）分布過程中的相互作用：競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合血漿蛋白 兩種或多種藥物時(shí)，可能發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白結(jié)合部位，結(jié)合率高的藥物可將結(jié)合率低的藥物置換出來，其血漿的游離濃度相應(yīng)增加，藥理活性也增強(qiáng)。n 肝藥酶肝藥酶：肝微粒體酶是肝臟藥物代謝的酶系統(tǒng) 酶促作用酶促作用：使許多其他藥物的代謝加速，導(dǎo)致藥性減弱，藥物作用時(shí)間縮短。 酶抑作用酶抑作用：使某些藥物的代謝速度減慢，導(dǎo)致藥效增加，藥物作用時(shí)間延長(zhǎng)，有的甚至可能引起中毒。如頭孢類抗生素與氨基糖苷類藥合用，有協(xié)同抗菌作用，但合用時(shí)

12、可增加腎毒性 （3 3）代謝過程中的相互作用）代謝過程中的相互作用藥物的排泄：主要是腎臟藥物的排泄：主要是腎臟 其次是消化道（膽汁）、肺、皮膚其次是消化道（膽汁）、肺、皮膚體液或排泄液體液或排泄液PHPH的改變可使藥物的脂溶性和離子成的改變可使藥物的脂溶性和離子成分的比例改變而影響藥物的被動(dòng)跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)。如堿化分的比例改變而影響藥物的被動(dòng)跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)。如堿化尿液可加快酸性藥物自腎臟排泄。尿液可加快酸性藥物自腎臟排泄。 （4 4）排泄過程中的相互作用）排泄過程中的相互作用n 藥物作用于不同的靶點(diǎn)，或競(jìng)爭(zhēng)受體結(jié)合部位，藥物作用于不同的靶點(diǎn)，或競(jìng)爭(zhēng)受體結(jié)合部位，或神經(jīng)遞質(zhì)代謝環(huán)節(jié)的影響，從而產(chǎn)生藥理效應(yīng)或神

13、經(jīng)遞質(zhì)代謝環(huán)節(jié)的影響，從而產(chǎn)生藥理效應(yīng)的的協(xié)同協(xié)同或或拮抗拮抗。 n 協(xié)同作用：作用增加稱為藥效的協(xié)同或相加。n 拮抗作用：作用減弱稱為藥效的拮抗，亦稱謂 “配伍禁忌”。 3.藥效學(xué)的相互作用藥效學(xué)的相互作用n 藥劑學(xué)相互作用：指合用的藥物發(fā)生直接的物理或化學(xué)反應(yīng)，導(dǎo)致藥物作用改變，一般稱化學(xué)或物理配伍禁忌，多發(fā)生于液體物制劑，常表現(xiàn)為體外容器中出現(xiàn)沉淀，或藥物被氧化、分解出現(xiàn)色澤變化等。 4. 4. 藥劑學(xué)的相互作用藥劑學(xué)的相互作用(1)(1) 溶媒溶媒的改變的改變(2)(2) 酸堿度改變酸堿度改變(3)(3) 離子作用離子作用藥劑學(xué)相互作用藥劑學(xué)相互作用(4)(4)直接反應(yīng)直接反應(yīng)(5)(

14、5)鹽析作用鹽析作用(6)(6)氧化還原反應(yīng)氧化還原反應(yīng)n溶媒的選擇溶媒的選擇若有自備溶媒則使用自備溶媒。 如腺苷蛋氨酸粉針劑臨用前用所附溶媒溶解，不可與堿性液體、含鈣離子的溶液及高滲溶液（如10%葡萄糖注射液）配制。注射劑多以注射用水為制劑溶媒，當(dāng)使用非水溶酶為溶劑時(shí)，由于溶劑的改變會(huì)使藥物析出。稀釋液應(yīng)選擇與藥物相容、并保持穩(wěn)定的注射液。時(shí)間（時(shí)間（h h） 5%5%葡萄糖（葡萄糖（% %） 10%10%葡萄糖（葡萄糖（% %） 生理鹽水（生理鹽水（% %）0 01001001001001001001 195.4395.4395.4295.421001002 291.0691.0690.4

15、390.4399.4999.493 384.3684.3681.6681.6698.9898.98n青霉素鈉在不同溶酶不同時(shí)間中含量變化青霉素鈉在不同溶酶不同時(shí)間中含量變化n酸堿度的改變酸堿度的改變 是影響注射液穩(wěn)定性的重要因素。兩種藥物混合，差距越大，配伍變化發(fā)生的可能性越大。例如：鹽酸烏拉地爾注射液為酸性，與堿性溶液混合可能引起溶液渾濁或絮狀物形成20%磺胺嘧啶鈉注射液(pH9.511.0)與10%葡萄糖注射液(pH3.25.5)混合后，pH值改變，磺胺嘧啶結(jié)晶析出，進(jìn)入微血管后引起栓塞n 離子作用離子作用：有些離子能加速某些藥物的水解反應(yīng) 例如：乳酸根離子能加速氨芐青霉素的分解。n 直接

16、反應(yīng)直接反應(yīng)：藥物可直接與輸液中的一種成分反應(yīng)。 例如： 含鈣注射液與碳酸氫鈉注射液混合后，可生成難溶性碳酸鈣沉淀。 頭孢曲松與含鈣鹽的輸液在中性或堿性下，由于形成螯合物而產(chǎn)生沉淀。n 鹽析作用鹽析作用：溶液中加入鹽類而使某種物質(zhì)溶解度降低而析出的過程。 例如： 無(wú)機(jī)鹽類藥物（如氯化鈉、氯化鉀等）與甘露醇配伍，可引起甘露醇結(jié)晶析出。 兩性霉素B、乳糖酸紅霉素、胰島素、血漿蛋白等與強(qiáng)電解質(zhì)注射液如氯化鈉、氯化鉀、乳酸鈉、鈣劑可析出沉淀。三、三、藥物性質(zhì)對(duì)靜脈輸液的影響藥物性質(zhì)對(duì)靜脈輸液的影響 （一）（一）pHpH值對(duì)穿刺血管的影響值對(duì)穿刺血管的影響在生理情況下，人體血漿在生理情況下，人體血漿pH

17、pH值為值為7.357.357.457.45，過酸或過堿均可干擾血管內(nèi)膜的正，過酸或過堿均可干擾血管內(nèi)膜的正常代謝和機(jī)能，引起常代謝和機(jī)能，引起靜脈炎靜脈炎。n 4.1 9.0pH9.0為強(qiáng)堿性為強(qiáng)堿性n 超過正常范圍的藥物均會(huì)損傷靜脈內(nèi)膜超過正常范圍的藥物均會(huì)損傷靜脈內(nèi)膜n pH4.1pH8.0pH8.0，內(nèi)膜粗糙，血栓可能形成，內(nèi)膜粗糙，血栓可能形成 n推薦輸注藥液的值宜在之間推薦輸注藥液的值宜在之間n 指南建議：指南建議：輸注過酸或過堿的藥物（輸注過酸或過堿的藥物（PHPH值值599），應(yīng)采用中心靜脈給藥），應(yīng)采用中心靜脈給藥，讓藥物由上腔靜脈，讓藥物由上腔靜脈直接進(jìn)入心臟，加快血液稀釋

18、，縮短藥物在靜脈直接進(jìn)入心臟，加快血液稀釋，縮短藥物在靜脈管腔內(nèi)停留的時(shí)間，直接進(jìn)行血液循環(huán)，減少了管腔內(nèi)停留的時(shí)間，直接進(jìn)行血液循環(huán)，減少了對(duì)外周靜脈血管的刺激。對(duì)外周靜脈血管的刺激。 品名品名PHPH范圍范圍備注備注50%50%葡萄糖注射液葡萄糖注射液10%10%葡萄糖注射液葡萄糖注射液5%5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液葡萄糖氯化鈉注射液葡萄糖氯化鈉注射液0.9%0.9%氯化鈉注射液氯化鈉注射液復(fù)方氯化鈉注射液復(fù)方氯化鈉注射液乳酸鈉林格注射液乳酸鈉林格注射液復(fù)方乳酸鈉葡萄糖注射液復(fù)方乳酸鈉葡萄糖注射液滅菌注射用水滅菌注射用水碳酸氫鈉注射液碳酸氫鈉注射液3.2-5.53.2-5.53.03.0

19、3.0-5.53.0-5.53.5-5.53.5-5.54.5-7.04.5-7.04.5-7.54.5-7.56.0-7.56.0-7.53.6-6.53.6-6.55.0-7.05.0-7.08.0-9.08.0-9.0含含CaCa2+2+含含CaCa2+2+含含CaCa2+2+常用溶媒的常用溶媒的PH值值藥名藥名PHPH值值藥名藥名PHPH值值氨芐青霉素氨芐青霉素10.010.0葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣4.07.54.07.5磺胺合劑磺胺合劑10.010.0洛賽克洛賽克9.09.0環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星3.34.63.34.6呋塞米呋塞米8.59.58.59.510%10%鉀鉀4.04.0安達(dá)美安

20、達(dá)美2.22.2萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素2.54.52.54.5精氨酸精氨酸10.51210.512泰能泰能5.58.55.58.5氨茶堿氨茶堿9.69.6阿米卡星阿米卡星4.07.04.07.0去甲腎上腺素去甲腎上腺素2.54.52.54.5甲硝唑甲硝唑4.57.04.57.0韋迪韋迪9.511.09.511.0阿昔洛韋阿昔洛韋1111替硝唑替硝唑3.84.53.84.5頭孢硫脒頭孢硫脒( (仙力素仙力素) )6.08.06.08.0氟康唑氟康唑3.84.53.84.55%5%碳酸氫鈉溶液碳酸氫鈉溶液7.88.57.88.5纖溶酶纖溶酶6.08.06.08.0常用靜脈治療藥物的常用靜脈治療藥物的pH

21、值值 PH PH值對(duì)治療效果的影響：值對(duì)治療效果的影響：n 物質(zhì)的分解速度與溶液中的H+有關(guān)，因此溶液PH值對(duì)藥物穩(wěn)定性影響極大n 在不適當(dāng)?shù)膒H下，有些藥物會(huì)產(chǎn)生沉淀或加速分解n 許多抗生素類藥物不同pH條件下其分解速度不同（二）滲透壓對(duì)穿刺血管的影響（二）滲透壓對(duì)穿刺血管的影響p人體血漿滲透壓正常范圍為280-310mOsmL n 當(dāng)輸入高滲液體時(shí)，血漿滲透壓升高，血管內(nèi)皮細(xì)胞脫水、萎縮、壞死，進(jìn)而局部血小板聚集，并釋放前列腺素E1、E2，使靜脈壁通透性增加，靜脈中膜出現(xiàn)白細(xì)胞浸潤(rùn)的炎性改變，使靜脈收縮變硬。 u低滲溶液低滲溶液 240 340mOsm/L340mOsm/L 吸取細(xì)胞內(nèi)水份

22、，血管內(nèi)膜脫水、暴露于刺激性溶液吸取細(xì)胞內(nèi)水份，血管內(nèi)膜脫水、暴露于刺激性溶液而受損而受損-靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成。靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成。滲透壓與靜脈炎的關(guān)系滲透壓與靜脈炎的關(guān)系滲透壓與細(xì)胞體積滲透壓與細(xì)胞體積低滲低滲 HypotonicHypotonic等滲等滲 IsotonicIsotonic高滲高滲 HypertonicHypertonicu 滲透壓越高，靜脈刺激越大滲透壓越高，靜脈刺激越大高度危險(xiǎn)高度危險(xiǎn) 600mOsm/L 600mOsm/L中度危險(xiǎn)中度危險(xiǎn) 400-600mOsm/L400-600mOsm/L低度危險(xiǎn)低度危險(xiǎn) 400mOsm/L600mOsm/L600mO

23、sm/L的藥物可在的藥物可在2424小時(shí)內(nèi)造小時(shí)內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎成化學(xué)性靜脈炎u(yù) 指南建議：指南建議：滲透壓滲透壓600mOsm/L600mOsm/L，應(yīng)選用中心靜脈置管，應(yīng)選用中心靜脈置管 常用靜脈治療藥物的滲透壓常用靜脈治療藥物的滲透壓藥物滲透壓（mOsmL）藥物滲透壓（mOsmL）50%葡萄糖溶液252620%甘露醇1098羥乙基淀粉308卡文83011.4%樂凡命1130支鏈氨基酸3828.5%樂凡命81020%脂肪乳273丹參3005%葡萄糖溶液 27810%葡萄糖溶液5565%碳酸氫鈉 11901g先鋒在不同溶液中的滲透壓變化 溶液溶液 溶液量（溶液量（mlml） 滲透壓（滲透壓

24、（ mOsm/L mOsm/L ） 無(wú)菌注射用水無(wú)菌注射用水 10 34010 340 0.9% 0.9%氯化鈉氯化鈉 10 60010 600 0.9% 0.9%氯化鈉氯化鈉 20 42620 426 0.9% 0.9%氯化鈉氯化鈉 50 34450 344 0.9% 0.9%氯化鈉氯化鈉 100 317100 317 5% 5%葡萄糖葡萄糖 50 32150 321 （三）刺激性藥物對(duì)穿刺血管的影響n 化療藥物能抑制腫瘤細(xì)胞的增生，并在一定程度上殺滅腫瘤細(xì)胞。靜脈注射化療藥物極易引起血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，導(dǎo)致靜脈炎?；熕幬锿鉂B可導(dǎo)致局部化學(xué)性蜂窩織炎和組織壞死 （化療藥物外滲是指化療藥物輸注過程中由于多種原因?qū)е禄熕幬餄B出或滲浸到皮下組織中）四、靜脈輸液用藥原則及注意事項(xiàng)四、靜脈輸液用藥原則及注意事項(xiàng)n 藥物的保存n 藥物的配置n 輸液工具的選擇 n 藥