416濕疹臨床路徑

1、濕疹臨床路徑（ 2016 版）一、濕疹臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象 。第一診斷為濕疹（ ICD-10 ： L30.902 ）。（二）診斷依據(jù) 。根據(jù) 臨床診療指南- 皮膚病與性病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著 ，人民衛(wèi)生出版社），中國濕疹診療指南（2011 版）（中華皮膚科雜志, 2011,44(1):5-6 ）。1. 皮疹形態(tài)為多形性 ，有滲出傾向 ；2. 常對(duì)稱分布 ；3. 反復(fù)發(fā)作 ，慢性傾向 ；4. 瘙癢劇烈 。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南 - 皮膚病與性病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著 ，人民衛(wèi)生出版社），中國濕疹診療指南（2011 版）.（中華皮膚科雜志, 2011,44(1):5-6

2、 ）。1.一般治療 ：避免外源刺激 、避免疲勞和精神緊張、積極治療內(nèi)科疾病、糾正機(jī)體免疫功能異常。2.外用藥物治療：根據(jù)皮損部位 、特點(diǎn)和患者年齡調(diào)整用藥 。（ 1）糖皮質(zhì)激素 ；（ 2）鈣調(diào)磷酸酶抑制劑 ；（ 3）抗生素 ；（ 4）非甾體類抗炎藥 ；（ 5）止癢劑 。3.系統(tǒng)治療 ：根據(jù)病情決定是否采用系統(tǒng)治療。如果患者病情評(píng)估為中重度，或者局限性的重癥皮損，可根據(jù)具體情況選用 。（ 1）糖皮質(zhì)激素 ；（ 2）免疫抑制劑 ；（ 3）抗生素 ；（ 4）抗組胺藥 ；.專業(yè)學(xué)習(xí)資料.（ 5）維生素 C 和鈣劑 ；（ 6）中醫(yī)中藥 。4.紫外線治療 ：考慮患者年齡和皮損特點(diǎn)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-1

3、4 日 。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn) 。1.第一診斷必須符合ICD-10 ： L30.902 濕疹疾病編碼 。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理 ，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑 。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（ 1）血常規(guī) 、尿常規(guī) 、大便常規(guī) 潛血；（ 2）肝腎功能 、血糖、血脂和電解質(zhì) ；（ 3）胸部 X 線檢查 、心電圖 、腹部超聲 ；2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：（ 1）過敏原篩查 ；（ 2）組織病理學(xué)檢查 ；.專業(yè)學(xué)習(xí)資料.（ 3）感染學(xué)指標(biāo) ：乙肝 、丙肝 、梅毒血清學(xué) 、 HIV 、結(jié)核桿菌特異性抗體等 ；（ 4）免疫學(xué)指

4、標(biāo) ：抗核抗體 、抗 ENA 多肽抗體 、補(bǔ)體 、免疫球蛋白等 ；（ 七）治療方案與藥物選擇 。1.一般治療 ：介紹疾病和治療的相關(guān)知識(shí)，避免誘發(fā)或加重因素 ：避免接觸食物和環(huán)境過敏原和刺激原、避免精神緊張和過度勞累、避免寒冷或者過熱刺激、避免毛織品和搔抓的刺激 ，保護(hù)皮膚屏障功能。2.外用治療 ：根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，遵循外用藥的基本原則選用合適藥物及合適的劑型。（ 1）糖皮質(zhì)激素 ：是治療濕疹的主要藥物 。 應(yīng)按照中國濕疹診療指南 （ 2011 版）（中華皮膚科雜志 ,2011,44(1):5-6 ）中提及的用藥原則用藥。根據(jù)皮損的性質(zhì)選擇合適強(qiáng)度的糖皮質(zhì)激素：輕度濕疹建議選弱效糖皮質(zhì)激素如

5、氫化可的松、地塞米松乳膏 ；中度濕疹建議選擇中效激素 ，如曲安奈德 、糠酸莫米松等 ；重度肥厚性皮損建.專業(yè)學(xué)習(xí)資料.議選擇強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素如哈西奈德、鹵米松乳膏 。 兒童患者、面部及皮膚皺褶部位皮損一般弱效或中效糖皮質(zhì)激素即有效 。 強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素連續(xù)應(yīng)用一般不超過2周，以減少急性耐受及不良反應(yīng)。（ 2）鈣調(diào)磷酸酶抑制劑 ：他克莫司軟膏 、毗美莫司乳膏對(duì)濕疹有治療作用 ，無糖皮質(zhì)激素的副作用 ，尤其適合頭面部及間擦部位濕疹的治療 。（ 3）抗生素 ：細(xì)菌定植和感染往往可誘發(fā)或加重濕疹，抗菌藥物也是外用治療的重要方面。可選用各種抗菌藥物的外用制劑 ，也可選用糖皮質(zhì)激素和抗菌藥物的復(fù)方制劑。（ 4

6、）非甾體類抗炎藥：當(dāng)外用糖皮質(zhì)激素有禁忌的時(shí)候 ，可作為糖皮質(zhì)激素的替代藥物。（ 5）止癢劑 ：可短期內(nèi)使用以減輕瘙癢癥狀 。5. 系統(tǒng)治療 ：（ 1）抗組胺藥 ：根據(jù)病情和年齡選用合適的一代或者二代抗組胺藥 。 具體用藥時(shí)間視病情而定 。.專業(yè)學(xué)習(xí)資料.（ 2）抗感染藥物 ： 皮損有廣泛感染時(shí)使用，應(yīng)按照 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版 ）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 2015 43 號(hào)）執(zhí)行 ，根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥。（ 3）糖皮質(zhì)激素 ：一般不主張常規(guī)使用 。 可用于病因明確、短期可以祛除病因的患者 ，如接觸因素 、藥物因素引起者或自身敏感性皮炎等 ；對(duì)于嚴(yán)重水腫 、泛發(fā)性皮疹

7、、紅皮病等為迅速控制癥狀也可以短期應(yīng)用，但必須慎重，以免發(fā)生全身不良反應(yīng)及病情反跳。用藥時(shí)間視病情而定，一般 7-10 天 。（ 4）免疫抑制劑 ：必要時(shí)可以使用 。僅限于其他療法無效、有糖皮質(zhì)激素應(yīng)用禁忌證的重癥患者 ，或短期系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素病情得到明顯緩解后 、需減用或停用糖皮質(zhì)激素時(shí)使用 。 可選用環(huán)孢素 、甲氨蝶呤等 。用藥時(shí)間視病情而定 。（ 5）維生素 C、葡萄糖酸鈣等有一定抗過敏作用 ，可以用于急性發(fā)作或瘙癢明顯者等 。（ 6）中醫(yī)中藥 ：需辯證施治 。中藥提取物如復(fù)方甘草酸苷、雷公藤多苷等對(duì)某些患者有效 。.專業(yè)學(xué)習(xí)資料.4. 物理療法 ：主要以窄譜中波紫外線（ NB-UVB

8、 ）和UVA1 為主 。用于 18 歲以上的患者的慢性頑固性皮損。（八）入院后復(fù)查的檢查項(xiàng)目。根據(jù)患者情況復(fù)查血常規(guī) 、尿常規(guī) 、便常規(guī) 、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等。（九）出院標(biāo)準(zhǔn) 。1. 皮疹痊愈 ：無新發(fā)皮疹 ，原有皮損基本消退 。2. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥 。（九）變異及原因分析。1.對(duì)常規(guī)治療效果差，需適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間。2.繼發(fā)嚴(yán)重感染者。3.出現(xiàn)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 、免疫抑制劑引起的并發(fā)癥 ，需要進(jìn)行相關(guān)的治療 。.專業(yè)學(xué)習(xí)資料.二、濕疹臨床路徑表單適用對(duì)象 ：第一診斷為 濕疹的患者 （ ICD-10 ： L30.902 ）患者姓名 ：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期 ：年月日出

9、院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日 ：7-14 日日期住院第 1天住院第 2天.專業(yè)學(xué)習(xí)資料. 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 安排入院常規(guī)檢查 上級(jí)醫(yī)師查房及病情評(píng)估主 簽署 “告知及授權(quán)委托書 ”要診療工作長(zhǎng)期醫(yī)囑 ： 皮膚科護(hù)理常規(guī) 飲食（根據(jù)病情 ） 抗組胺藥 維生素 C 和鈣劑 （必要時(shí)） 中醫(yī)中藥 （必要時(shí) ）重 局部藥物治療點(diǎn)臨時(shí)醫(yī)囑 ：醫(yī) 血、尿、大便常規(guī)及隱血 肝腎功能 、電解質(zhì) 、血糖、血脂、囑 胸片、心電圖 過敏原篩查 （必要時(shí) ） ANA 、ENA 、補(bǔ)體 、免疫球蛋白 、感染性疾病篩查 （必要時(shí) ） 感染學(xué)指標(biāo)檢查 （必要時(shí) ） 創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn) （必要時(shí) ） 上級(jí)醫(yī)師

10、查房 根據(jù)檢查結(jié)果完成病情評(píng)估并制訂治療計(jì)劃 患者或其家屬簽署“接受糖皮質(zhì)激素治療知情同意書 ”（必要時(shí) ） 患者或其家屬簽署“接受免疫抑制劑治療知情同意書 ”（必要時(shí) ） 患者或其家屬簽署“接受紫外線治療知情同意書 ”（必要時(shí) ）長(zhǎng)期醫(yī)囑 ： 系統(tǒng)用糖皮質(zhì)激素（視病情 ） 免疫抑制劑 （視病情 ） 紫外線治療 （視病情 ）臨時(shí)醫(yī)囑 ： 組織病理學(xué)檢查（必要時(shí) ） 請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診（必要時(shí) ）.專業(yè)學(xué)習(xí)資料. 進(jìn)行疾病和安全宣教觀察患者病情變化主要護(hù)理工作病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名 入院護(hù)理評(píng)估幫助病人完成輔助檢查（需要時(shí) ） 制訂護(hù)理計(jì)劃 幫助病人完成輔助檢查 無有，原因：無 有，原因：1.1.2.2.住院第 7-14 天日期住院第 37 天（出院日 ） 上級(jí)醫(yī)師查房 上級(jí)醫(yī)師查房 ，明確是否出院主 注意觀察皮疹及瘙癢變化，及時(shí)調(diào)整治療方 通知患者及其家屬今天出院要案 完成出院記錄 、病案首頁 、出院證明診 觀察并處理治療藥物的不良反應(yīng)書療 向患者及其家屬交待出院后注意事項(xiàng)工 將出院小結(jié)及出院證明書交患者或其作家屬.專業(yè)學(xué)習(xí)資料.長(zhǎng)期醫(yī)囑 ：長(zhǎng)期醫(yī)囑 ： 抗生素 ：根據(jù)創(chuàng)面培養(yǎng)及藥敏結(jié)果用藥 停 / 調(diào)整抗生素 （根據(jù)創(chuàng)面培養(yǎng)及藥 減糖皮質(zhì)激素 （根據(jù)病情 ）敏結(jié)果 ）重 調(diào)整紫外線治療劑量 （根據(jù)病情 ） 停 / 調(diào)整免疫抑制劑 （視病