異基因骨髓移植后慢性移植物抗宿主病的高危因素分析

1、異基因骨髓移植后慢性移植物抗宿主病的高危因素分析囹慢性移植物抗宿主病（GVHD足異基因骨髓移植后的主要并發(fā)癥，是導(dǎo)致移植晚期失敗的主要原因之一。因此，探討慢性GVHD勺高危因素，對(duì)慢性GVHDJ治療和預(yù)防有重要意義?，F(xiàn)將57例白血病患者異基因骨髓移植治療后發(fā)生慢性GVHD勺高危因素分析如下。病例和方法1病例1987年11月至1995年12月，57例患者均為白血病接受異基因骨髓移植治療后生存期3個(gè)月以上者。其中男性37例，女性20例。中位年齡31歲（1344歲）。急性髓系白血?。ˋML）26例,急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）11例，慢性粒細(xì)胞白血病（CML）20例；第1次緩解（CR）或慢粒慢性期移

2、植43例，第2次緩解（CR）或慢粒加速期移植11例，復(fù)發(fā)期移植3例。供者均為HLA相合患者同胞。供受者性別相同28例，不同者29例；ABO型相同者43例，不同者14例。2預(yù)處理方案除1例用馬利蘭（Bu）加環(huán)磷酰胺（CTX）預(yù)處理外，余均為CTX加全身照射（TBI）方案。Bu為4mg*kg1*d-1X4天,CTX60mg*kg1*d-1X2天,TBI3.3Gy/dX3大31例，4.0Gy/dX3大24例，每次2.0Gy,每日2次X3天1例。照射劑量率為0.030.05Gy/min,肺部照射劑量？7.5Gy。3骨髓采集和輸注均在硬膜外麻醉下采集供者骨髓，采集部位為雙骼骨后，采集量4001200ml

3、。輸注骨髓有核細(xì)胞數(shù)為（1.83.2）X108/kg,平均2.8X108/kg0血型次要不合者離心去除血漿，主要不合者用羥乙基淀粉或竣甲基淀粉去除紅細(xì)胞，主、次要均不合者用上述方法去除血漿和紅細(xì)胞。4移植物抗宿主病的防治采用小劑量環(huán)抱霉素A（CsA）加短療程甲氨喋吟（MTX）。CsA1.5mg/kg從-1天開始24小時(shí)持續(xù)靜滴至造血完全恢復(fù)后改為口服，逐漸減量至骨髓移植半年后停用。移植后定期監(jiān)測(cè)血CsA濃度（維持在200400Wg/L）,并隨時(shí)調(diào)整CsA齊1J量。MTX15mgHe4天（+1、+3、+6、+11天）。發(fā)生慢性GVH用，加用潑尼松60mg或與CsA交替使用，癥狀控制后逐漸減量至停

4、用。5感染的防治移植前710天行全環(huán)境保護(hù)（100級(jí)無(wú)菌層流病房，無(wú)菌飲食，口服腸道不吸收抗生素及皮膚、五官消毒等）。移植后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。白細(xì)胞降至0時(shí)，給予丙種球蛋白1周并應(yīng)用1周無(wú)環(huán)鳥甘預(yù)防病毒感6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用/檢驗(yàn)，對(duì)例數(shù)少于40例的，用Fisher精確檢驗(yàn)。P值？0.01被認(rèn)為有顯著意義。結(jié)果1慢性GVHD所有患者均獲造血重建，經(jīng)ABO型、性染色體及DNA旨紋檢測(cè)證實(shí)全部植入。57例患者中，20例發(fā)生慢性GVHD占35.1%),其中局限型11例，廣泛型9例。12例經(jīng)口服潑尼松60mg治療后癥狀消失；6例經(jīng)CsA和潑尼松交替治療后癥狀得以控制；2例經(jīng)各種治療效果不佳，1例死于合

5、并感染，另1例死于間質(zhì)性肺炎。發(fā)生慢性GVHD&者,1例死于(移植后13個(gè)月)白血病復(fù)發(fā)。GVHDI：生時(shí)間平土在移植后5.45個(gè)月(313個(gè)月)。2急、慢性GVHD勺關(guān)系57例患者中，27例發(fā)生急性GVHD其中17例患者隨后發(fā)生了慢性GVHD30例未發(fā)生急性GVHD勺患者中，只有3例發(fā)生慢性GVHD經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組差異十分顯著(x2=8.38,P?0.01);12例II度以上急性GVHD&者中，除3例死于急性GVHD1關(guān)病外，其余9例均發(fā)生了廣泛型慢性GVHD15例I度急性GVHD&者中8例發(fā)生慢性GVHD局限型)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理P值為0.17,兩組無(wú)顯著差異。3慢性GVHD勺其它相關(guān)因素供

6、受者ABO&型相同的43例患者中15例發(fā)生了慢性GVHDABO血型不同的14例患者中5例發(fā)生了慢性GVHD供受者性別相同的28例和性別不同的29例中，各有10例發(fā)生了慢性GVHD經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后，ABO1J1型相同與否及性別相同與否P值分別為0.07和0.90,差異不顯著。另外，對(duì)白血病類型、供受者年齡及移植時(shí)疾病狀態(tài)(CR或CR或復(fù)發(fā))也進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示與慢性GVHD勺發(fā)生均無(wú)明顯影響。討論1近年來(lái)，隨著新型和更強(qiáng)的免疫抑制劑的使用，GVHD勺發(fā)生率和病死率已明顯降低，移植成功率已顯著提高，但目前GVHD5是導(dǎo)致移植失敗的主要原因之一。發(fā)生慢性GVHD勺原因可能與次要組織相容性抗原有

7、關(guān)。國(guó)際骨髓移植登記處(IBMTR)報(bào)告e,骨髓移植后急、慢性GVHDJ發(fā)生率分別為59.0%?口38.0%,本組57例白血病患者骨髓移植后急、慢性GVHD勺發(fā)生率分別為47.4%和35.1%，與文獻(xiàn)報(bào)告1相似。2研究發(fā)現(xiàn)，急、慢性GVHDT密切關(guān)系。有急性GVHD勺患者發(fā)生慢性GVHD的可能性較無(wú)急性GVHD勺患者明顯增加西。本組20例慢性GVHD1者中17例曾有急性GVHD(85%)而無(wú)急性GVHDJ30例患者中，只有3例發(fā)生了慢性GVHD說(shuō)明有無(wú)急性GVHD寸發(fā)生慢性GVHDT重要影響。12例II度以上急性GVHD1者中，除3例死于急性GVHU目關(guān)疾病外，其余9例均發(fā)生了慢性廣泛型GVH

8、D提示急性GVHDJ嚴(yán)重程度又t發(fā)生慢性GVHDT重要的影響。3目前研究認(rèn)為急、慢性GVHD1不同的疾病，但有相似的高危因素，即兩者在發(fā)病機(jī)制上可能有共同之處。值得注意的是，3例無(wú)急性GVHD勺患者發(fā)生了慢性GVHD勺男性患者，均為接受了受孕的女性異基因骨髓移植者，提示男性患者接受受孕女性供者異基因骨髓有可能是發(fā)生慢性GVHD3一高危因素。4CsA停藥時(shí)間與慢性GVHD勺發(fā)生是否有關(guān)，尚不清楚。為減少慢性GVHD勺發(fā)生，除加強(qiáng)組織配型技術(shù)外，對(duì)有發(fā)生慢性GVHD5危因素的患者，應(yīng)嚴(yán)密隨訪，加強(qiáng)對(duì)急性GVHD勺治療，是否應(yīng)延長(zhǎng)免疫抑制劑的使用時(shí)間或預(yù)防性應(yīng)用免疫抑制劑，尚有待進(jìn)一步研究。作者單位:100039北京,軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院參考文獻(xiàn)1 AtkinsonK,HorowitzMM,GaleRP,etal.Riskfactorsforchronicgraft-versus-hostdiseaseafterHLA-identicalsiblingbonemarrowtransplantation.Blood,1990,75:2459-2465.2 StorbR,PrenticeRL,ShulmanHM,etal.Predictivefactorsinchroni