急性胰腺炎病變及其擴(kuò)散途徑的CT表現(xiàn)

1、急性胰腺炎病變及其擴(kuò)散途徑的CT表現(xiàn)四川大學(xué)華西醫(yī)院放射科 閔鵬秋胰腺是腹膜后位器官,居于腹膜后間隙的腎旁前間隙內(nèi)。腎旁前間隙兩側(cè)潛在相通，頭尾方向范圍很寬廣，含較多脂肪組織及少量結(jié)締組織，并有十二指腸、結(jié)腸的腹膜后部分。急性胰腺炎(以下簡(jiǎn)稱AP) 胰液滲漏到胰腺的間質(zhì)內(nèi)，這些含有激活蛋白水解酶的液體并進(jìn)而漏到胰腺周圍的組織間隙內(nèi)。胰蛋白酶被疑為凝固壞死的主因1。組織自溶的發(fā)病機(jī)制并不十分清楚2。胰酶的釋放外滲，它的溶組織作用,除可使胰腺及胰周受累并可超出胰腺及胰周，向胰外區(qū)域擴(kuò)散，甚至可以達(dá)到距胰腺很遠(yuǎn)的區(qū)域。其主要的擴(kuò)散方式或途徑有：(1)病變?cè)谀I旁前間隙內(nèi)，向上、下及對(duì)側(cè)擴(kuò)散；(2)病變

2、向前擴(kuò)散至橫結(jié)腸系膜及小腸系膜根部和系膜內(nèi)；(3)向外側(cè)擴(kuò)散到升、降結(jié)腸后及周圍；(4)使腎前筋膜受累并進(jìn)而使腎后筋膜及錐側(cè)筋膜受累；(5)破壞腎前筋膜或同時(shí)也破壞腎后筋膜，使病變擴(kuò)散到腎周間隙或(和)腎旁后間隙；(6)破壞相鄰腸壁(例如十二指腸降段、結(jié)腸的腸壁) 而致腸瘺；(7)破壞相鄰血管而導(dǎo)致出血或血管病變。嚴(yán)格地說(shuō)，AP是一個(gè)多器官受損的全身性疾病，它可能使心、肺、腎、肝受損。當(dāng)這些臟器受累時(shí)，部分臟器可能有一定CT表現(xiàn)。例如，使肺受累可導(dǎo)致成人呼吸窘迫綜合征。其CT掃描，在胸部范圍內(nèi)，在肺、胸膜等部位可有一定表現(xiàn)。AP還可能產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，這些都可能會(huì)在CT掃描中顯示出一定的CT表

3、現(xiàn)。依AP臨床病理類型不同，病程的不同階段，也可有不同的CT表現(xiàn)。不同的擴(kuò)散方式和范圍，更有與其解剖基礎(chǔ)緊密相關(guān)的CT表現(xiàn)特點(diǎn)。因此，了解和熟悉掌握AP的CT掃描表現(xiàn)及其解剖學(xué)基礎(chǔ)是對(duì)AP作出準(zhǔn)確、全面、精細(xì)的CT診斷的前提和基礎(chǔ)，具有重要意義，特作一簡(jiǎn)要介紹。急性胰腺炎輔助檢查一、胰腺局部改變急性胰腺炎主要為胰腺間質(zhì)炎癥。從胰腺實(shí)質(zhì)很輕微的、小量的水腫到大范圍的蜂窩織炎、液體積聚、出血以及發(fā)生于出血壞死性胰腺炎的壞死灶，都可在CT掃描中得到很好的顯示。胰腺的水腫和炎癥，最初的CT表現(xiàn)有胰腺邊緣不清和胰腺增大。由于胰腺?zèng)]有結(jié)實(shí)的包膜，胰腺炎時(shí)，胰腺的分泌可以破壞圍繞腺體很薄的一層結(jié)締組織，從而

4、可使胰腺周邊受累(圖1)。胰腺因水腫及炎癥可使胰腺局部性或彌漫性增大，以彌漫性增大更常見(jiàn)3 (圖2)。胰腺出血致出血性胰腺炎。其診斷主要基于臨床標(biāo)準(zhǔn)，明顯出血在AP中占2%5% ，但病死率在CT應(yīng)用于AP的診斷以前甚至達(dá)33%100%46。其CT值可以稍高，甚至高于60Hu。在CT增強(qiáng)掃描中，胰腺壞死呈低密度(低于正常胰腺組織)，可以呈灶性的，但也可大片壞死(圖3)。胰腺壞死與出血，在增強(qiáng)掃描中比較難以區(qū)分。應(yīng)該注意，CT掃描中的發(fā)現(xiàn)與臨床表現(xiàn)和檢驗(yàn)結(jié)果不一定相對(duì)應(yīng)。因?yàn)榧s1/3的急性胰腺炎，其CT掃描中胰腺的異常表現(xiàn)非常明顯，但其血清淀粉酶可以正常。另一方面，急性胰腺炎Balt hazar分

5、級(jí)的A 級(jí)，其CT表現(xiàn)又可以是無(wú)異常表現(xiàn)的。 圖1 急性胰腺炎。胰腺邊緣不清。圖2 急性胰腺炎。胰腺?gòu)浡栽龃?。圖3 急性壞死性胰腺炎。CT增強(qiáng)掃描,胰腺密度不均,有大片密度減低區(qū),為壞死灶;A1局灶性。B1大范圍壞死(不同病例)。 二、胰腺周圍改變 胰腺處于腎旁前間隙內(nèi)，急性胰腺炎所致的胰液外滲，很易超出胰腺范圍，進(jìn)入腎旁前間隙，從而產(chǎn)生胰腺周圍水腫、積液、蜂窩織炎、出血、壞死甚至化膿等改變。 胰腺周圍水腫是較早且十分常見(jiàn)的CT表現(xiàn)。主要表現(xiàn)為腎旁前間隙內(nèi)原脂肪組織密度加大，間隙因水腫而范圍擴(kuò)大，水腫區(qū)可為局部，但多數(shù)為彌漫性的，即水腫的范圍甚寬、大，水腫區(qū)內(nèi)密度不大均，也可有斑片狀表現(xiàn)(圖

6、4)。水腫和積液都可在病變區(qū)內(nèi)顯示少許纖細(xì)的隔，是由纖維組織或其他解剖結(jié)構(gòu)所致。積液區(qū)域的密度較均勻(圖5)。水腫和積液，病變部位的CT值都接近于水。胰周水腫、積液常為一過(guò)性的，積液常未很好包裹，這不同于假性囊腫。1973年Kune等7描述急性胰腺炎的蜂窩織炎改變，在病理上界定為：“由水腫、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及組織壞死使胰腺及其相鄰的腹膜后間隙組織變硬所形成的實(shí)性腫塊”。因此它包含有水腫的成分。胰腺炎所致的蜂窩織炎是一個(gè)很常見(jiàn)的CT表現(xiàn)(圖4) ，它既可發(fā)展成膿腫也可完全吸收。它在腹膜后的擴(kuò)散就如同胰周積液的擴(kuò)散一樣，可累及較寬范圍。它與積液的區(qū)別在于：(1) CT值大于低密度的積液(它是一個(gè)炎性腫

7、塊)；(2)它可以不均勻，這主要是由于它包含有壞死組織、已破碎的腹膜后脂肪和出血等的緣故；(3)它的變化較慢甚至可發(fā)展成膿腫(而積液常為暫時(shí)性的)。蜂窩織炎若未很好控制，在病程23周可進(jìn)入到化膿階段，35周即可形成膿腫。當(dāng)然，胰及胰周積液并發(fā)感染，不經(jīng)過(guò)蜂窩織炎階段，也可發(fā)展成膿腫。胰腺膿腫可發(fā)生于胰腺及胰周，其病死率可達(dá)40%8。CT掃描胰腺膿腫表現(xiàn)為一個(gè)不太均勻的積液或腫塊，有不太清晰、完整的邊界(即膿腫壁)。約1/32/3病例，膿腫內(nèi)可有氣體，多呈不規(guī)則小氣泡或與壞死組織混合存在(即氣泡不一定都浮到最高處)。也可見(jiàn)氣液平面。膿腫內(nèi)容物的CT值通常都高于一般無(wú)菌性的積液和假性囊腫內(nèi)的液體(

8、圖6)。對(duì)于缺乏氣體的膿腫，有時(shí)難以與局部性的蜂窩織炎和假性囊腫區(qū)別。與它們相區(qū)別，要點(diǎn)在于膿腫具有厚薄不太均勻,甚至不太完整的膿腔壁，增強(qiáng)掃描可能出現(xiàn)輕微強(qiáng)化。而假性囊腫的壁較薄且較均勻一致。結(jié)合臨床病程及血象、體溫等也可幫助區(qū)別。若胃腸道與胰腺炎假性囊腫或積液相通，則可在胰周出現(xiàn)較長(zhǎng)大的氣液面或較大量的積氣。此種相通多由自發(fā)穿破或手術(shù)形成胃腸-胰瘺。故胰及胰周大量積氣或長(zhǎng)大的氣液面，除膿腫以外還存在著假性囊腫或積液與胃腸道相通的可能性。 圖4 急性胰腺炎。胰尾前方胰周水腫明顯,胰尾后方為蜂窩織炎。圖5 急性胰腺炎。胰周積液。圖6 胰腺膿腫。膿腫內(nèi)有氣體顯示(圖A、B 顯示不同層面的表現(xiàn),圖

9、B并顯示臨近胃壁增厚)。三、腹膜后間隙內(nèi)的筋膜改變 AP最易使其相鄰的腎前筋膜受累，腎前筋膜CT掃描正常時(shí)一般僅12mm厚，比較纖細(xì)、粗細(xì)均勻，若超過(guò)3mm，不論是總體性的或局部性的超過(guò)3mm，特別是兩側(cè)對(duì)比， 患側(cè)明顯厚于健側(cè)，均應(yīng)考慮它有增厚。胰腺炎時(shí)，因水腫、炎癥浸潤(rùn)而使筋膜受到分割，因此，炎癥可在腎筋膜內(nèi)擴(kuò)散而表現(xiàn)出筋膜增厚改變。由于腎前筋膜與腎后筋膜及錐側(cè)筋膜相續(xù)連，可以繼而導(dǎo)致其余2筋膜也相繼產(chǎn)生增厚改變。由于相當(dāng)多的病例腎后筋膜可分為內(nèi)(前)層和外(后) 層，腎后筋膜內(nèi)也可產(chǎn)生蜂窩織炎或水腫，甚至出血、化膿等改變。腎后筋膜略厚于腎前筋膜(圖7)。個(gè)別腎旁后間隙受累的病例還可使腹橫

10、筋膜增厚。四、腹膜下間隙急性胰腺炎向前方擴(kuò)散，病變從橫結(jié)腸及小腸腸系膜根部向腸系膜擴(kuò)散，可引起相應(yīng)改變(包括水腫、液體積聚、蜂窩織炎、出血、壞死等)，CT掃描和重建最好采用薄層(5mm或以下)，并需仔細(xì)逐層閱讀，可以觀察到增厚的橫結(jié)腸及小腸系膜，密度較脂肪組織明顯增高，依病變的病理基礎(chǔ)不同(指水腫、蜂窩織炎、出血、壞死)而有不同的CT表現(xiàn)。以水腫和蜂窩織炎比較常見(jiàn)，橫結(jié)腸系膜嚴(yán)重受累時(shí)可見(jiàn)呈幕狀，從胰腺前方一直到橫結(jié)腸系膜緣(圖8)。小腸系膜上也可顯示出斑片或塊狀影(圖9)。胰腺周圍病變還可向上腹腔的其他韌帶、網(wǎng)膜擴(kuò)散，例如，可以使胃與橫結(jié)腸之間的胃結(jié)腸韌帶(屬于大網(wǎng)膜的一部分)、肝胃韌帶(屬

11、于小網(wǎng)膜的主要部分)、大網(wǎng)膜,甚至胃脾韌帶、脾腎韌帶均可受累，產(chǎn)生相應(yīng)的CT改變(圖10)。 圖7 急性胰腺炎腎筋膜增厚。腎前筋膜增厚及左腎后筋膜分兩層。圖8 急性胰腺炎。橫結(jié)腸系膜水腫、蜂窩織炎,橫結(jié)腸系膜緣腸壁增厚。圖9 急性胰腺炎。小腸系膜水腫。圖10 急性胰腺炎。肝十二指腸韌帶及門(mén)腔間隙水腫。五、胃腸道改變急性胰腺炎可影響相鄰胃壁產(chǎn)生灶性胃壁增厚改變及CT征象，據(jù)報(bào)道其發(fā)生率可高達(dá)70%(圖11) 9。但應(yīng)注意與胃癌、淋巴瘤等區(qū)別。急性胰腺炎時(shí)，常并有其他胰腺及胰周改變，結(jié)合臨床表現(xiàn)，綜合考慮加以鑒別。 十二指腸降段可有因急性胰腺炎胰頭增大或胰周水腫炎癥浸潤(rùn)而產(chǎn)生的推移、壓迫表現(xiàn)。例如

12、,十二指腸降段內(nèi)緣產(chǎn)生壓跡，因水腫、炎癥,降段腸壁(主要是鄰胰頭側(cè)) 增厚(圖12)。急性胰腺炎水腫、炎癥影響十二指腸及小腸(也可能因小腸系膜內(nèi)病變所影響)產(chǎn)生麻痹性腸脹氣，即所謂哨兵征。 圖11 急性胰腺炎。胃竇后壁灶性增厚。圖12 急性胰腺炎。十二指腸降段向前移位,內(nèi)緣及后方水腫明顯。升、降結(jié)腸均屬腎旁前間隙內(nèi)臟器，急性胰腺炎胰腺及胰周組織的水腫浸潤(rùn)向外側(cè)擴(kuò)散很易達(dá)到升、降結(jié)腸后方的腎旁前間隙的組織，因而使結(jié)腸向前移位，并使結(jié)腸壁受累，產(chǎn)生水腫、炎癥等改變。結(jié)腸解剖脾曲處，因有膈結(jié)腸韌帶、胃脾韌帶和橫結(jié)腸相匯合，致使胰體尾部的水腫及炎癥滲液可以達(dá)到該處，并可產(chǎn)生脾曲結(jié)腸部位的痙攣、缺血性萎

13、縮、狹窄、梗阻10。早年P(guān)rice 11提出結(jié)腸切斷征, St uart 12提出橫結(jié)腸切斷征，Brascho等13提出肝曲-橫結(jié)腸-脾曲切斷征都可在CT掃描中有所表現(xiàn)。六、胰腺區(qū)域外遠(yuǎn)距離擴(kuò)散胰腺所處的腎旁前間隙是一個(gè)十分長(zhǎng)大的間隙，雖然其上方與左膈下之間是否直接相通，向下如何具體通向盆腔的盆腹膜外筋膜間隙，目前尚存爭(zhēng)，但是急性胰腺炎時(shí)， 由于胰酶外滲可以使腎旁前間隙內(nèi)的脂肪組織產(chǎn)生組織壞死從而造成腎旁前間隙內(nèi)較大范圍的受累，產(chǎn)生胰腺區(qū)域外遠(yuǎn)距離擴(kuò)散。向下方擴(kuò)散早已有學(xué)者報(bào)道，病變可以擴(kuò)散到盆腔甚至腹股溝區(qū)域14。我們從臨床工作中也發(fā)現(xiàn)急性胰腺炎腹膜后擴(kuò)散，向下可達(dá)盆腹膜外，向上可以達(dá)到遠(yuǎn)離

14、胰腺的區(qū)域(圖13、14)。 圖13 急性胰腺炎急性胰腺炎時(shí)，胰酶的外滲所具有的組織自溶作用，還可以使腎筋膜破壞而導(dǎo)致跨筋膜擴(kuò)散。即病變從腎旁前間隙破壞腎前筋膜而進(jìn)入腎周間隙或腎旁后間隙或通過(guò)腎筋膜附著處(例如腎旁前間隙通過(guò)腎后筋膜兩層之間再通過(guò)腎后筋膜附著于腰肌筋膜處) 而向其他間隙擴(kuò)散。即所謂跨間隙擴(kuò)散(圖15) ，是值得引起重視的CT表現(xiàn)。急性胰腺炎胰腺區(qū)域以外的遠(yuǎn)距離擴(kuò)散方面的CT表現(xiàn)及診斷，對(duì)于了解病變的全貌、治療方案的決策及預(yù)后評(píng)估都可提供重要依據(jù)。七、腹膜腔改變急性胰腺炎向前方擴(kuò)散可直接累及后腹膜。由于后腹膜受其反褶的方向(反褶面與CT掃描方向的關(guān)系) 所影響，往往不能完全顯示，

15、可能只顯示出一部分，主要顯示出后腹膜增厚的表現(xiàn)。更常見(jiàn)的腹膜腔改變是腹腔積液。胰腺鄰近的腹膜破壞缺損，富含胰酶的液體進(jìn)入腹腔以后從而繼發(fā)腹膜腔積液改變。腹腔積液可發(fā)生于大腹膜腔或網(wǎng)膜囊。大腹腔的積液也可以是由網(wǎng)膜囊積液經(jīng)網(wǎng)膜孔而進(jìn)入大腹腔的。當(dāng)然也可能由胰腺鄰病變向下擴(kuò)散至盆腹膜外。A1胰腺平面;B1盆腔平面。近的后腹膜破壞而直接進(jìn)入大腹腔，然后分布于各腹腔間隙和隱窩中。網(wǎng)膜囊的積液更多見(jiàn)于網(wǎng)膜囊下部分，即下部分的下隱窩和與它相通的處于其上后方的脾隱窩內(nèi)。網(wǎng)膜囊下隱窩積液因處于胃(尤其是胃竇)與胰腺之間，即胃及胃脾韌帶的后方，胰腺的前方(圖16)。在它與胰腺之間若可見(jiàn)一菲薄的脂肪投影將有助于將

16、它與胰周的假性囊腫相區(qū)別。脾隱窩位置相對(duì)靠上、后、外,在胃脾韌帶后方，胰尾的前上方。在CT掃描中常常高于下隱窩所在的層面,其下方與下隱窩相通，脾隱窩積液在大小、容量上有相當(dāng)變異，而且可以只顯示脾隱窩積液而無(wú)下隱窩積液(因在仰臥位作CT掃描，脾隱窩位置更低)。網(wǎng)膜囊上部分的上隱窩單獨(dú)積液比較少見(jiàn)，常為整個(gè)網(wǎng)膜囊積液的局部表現(xiàn)。大腹腔積液多主要積聚在上腹腔的一些間隙或隱窩內(nèi)，更多的大腹腔積液則分布在下腹腔及盆腔。大量腹腔積液有時(shí)是由于胰管的受損而造成直接通向腹腔，即所謂胰性腹水。腹膜腔積液可以局限化，甚至形成腹腔膿腫。膿腫與局限性的積液和假性囊腫的鑒別主要在于：膿腫內(nèi)液體的密度相對(duì)較高，其CT值要

17、明顯的高于水。膿腫內(nèi)有氣體顯示者有助診斷，增強(qiáng)掃描時(shí)膿腫壁可能出現(xiàn)輕微強(qiáng)化。膿腔壁的厚度不一定是均勻一致的，可以看起來(lái)斷斷續(xù)續(xù)，病程往往在3周以上。鑒別診斷有困難時(shí)可作針吸檢查。八、胸部改變急性胰腺炎常合并胸腔積液，可以雙側(cè)受累，但以左側(cè)更常見(jiàn)，主要由于胰及胰周等腹膜后間隙的炎癥可沿腹膜后間隙、通過(guò)淋巴引流從膈下到膈上從而達(dá)到胸腔；通過(guò)食管、主動(dòng)脈裂孔而進(jìn)入到縱隔、心包腔15、胸腔或通過(guò)胰胸膜瘺(需通過(guò)橫膈)而進(jìn)入胸腔。從而引起胸腔積液、縱隔水腫、心包腔積液等。急性出血壞死型胰腺炎時(shí)， 因血內(nèi)循環(huán)的三酰甘油水平較高，損傷了肺內(nèi)毛細(xì)血管肺泡膜從而導(dǎo)致肺衰，也稱“胰肺”。在CT掃描中主要可能顯示肺

18、有較彌漫的肺泡浸潤(rùn)，常并有胸膜和心包積液(圖17) 16。它是一個(gè)臨床綜合診斷。 圖14 急性胰腺炎。病變向上擴(kuò)散。圖15 急性胰腺炎。腎旁前間隙、腎周間隙及腎旁后間隙均受累。圖16 急性胰腺炎。網(wǎng)膜囊下隱窩積液及胰周積液。圖17 急性胰腺炎。胸腔積液并雙側(cè)肺底實(shí)變。九、常見(jiàn)并發(fā)癥急性胰腺炎最常見(jiàn)的并發(fā)癥是假性囊腫和胰腺的化膿性改變，膿腫形成。有作者將胰腺出血、壞死也歸入常見(jiàn)并發(fā)癥，但實(shí)際上它也可能為急性胰腺炎的不同發(fā)展階段。本文未將其列入并發(fā)癥加以討論。假性囊腫是指由急性胰腺炎胰腺損害所致的壞死組織、出血和分泌物積聚所形成的囊性病變(其中含有豐富的溶蛋白酶)。它可以存在于胰腺包膜以內(nèi)(即在胰

19、腺內(nèi)) ，也可以存在于胰腺以外，它周圍或較遠(yuǎn)一些的腹膜后間隙的間質(zhì)組織內(nèi)(例如腎旁前間隙內(nèi))。可以局限于某一部位，但也可向腹膜后間隙的不同的方向擴(kuò)散達(dá)到不同的部位。有報(bào)告甚至遠(yuǎn)到縱隔、心包和腹股溝17,18。它還可以像打洞似地進(jìn)入十二指腸腸壁，近似腸壁內(nèi)的腫塊造成腸梗阻，甚至沿門(mén)靜脈走向而入肝，似擴(kuò)張的膽管，還可以到達(dá)脾19,20。假性囊腫的壁最初由它擴(kuò)展推壓的組織結(jié)構(gòu)組成，繼后逐漸有由它所引起的炎性反應(yīng)所致的肉芽及纖維組織形成的壁將其包繞，因此有一個(gè)比較完整的壁，此時(shí)可以認(rèn)為是一個(gè)成熟的假性囊腫(圖18)。CT掃描中，無(wú)感染的假性囊腫，它有完整的薄壁，其內(nèi)的液體密度比較低(CT值接近或相似于

20、水)。出血或壞死組織較多時(shí)，其內(nèi)在密度不均勻，呈混合性結(jié)構(gòu)(圖19) ，有時(shí)還誤為囊腺性腫瘤或膿腫。約20%44%的假性囊腫在6周內(nèi)消散。6周后因已有較堅(jiān)實(shí)的包膜形成，進(jìn)一步吸收的機(jī)會(huì)較少。說(shuō)明假性囊腫雖可以吸收，但6周以后仍未吸收者，需進(jìn)行外科手術(shù)或介入手術(shù)處理。若采取非手術(shù)性治療，其合并癥發(fā)生率及病死率均較高，假性囊腫還可自潰或手術(shù)使它與胃腸道或體外相通引流。另一常見(jiàn)的并發(fā)癥是胰腺膿腫。胰腺的膿腫可以發(fā)生在胰腺及胰外擴(kuò)散部位。胰腺及胰周積液感染或蜂窩織炎進(jìn)一步發(fā)展可形成膿腫。發(fā)生于胰腺周圍的膿腫的CT表現(xiàn)與發(fā)生于胰腺范圍內(nèi)的膿腫基本相同。前已敘述過(guò)，此處從略。胰腺膿腫的病死率較高，據(jù)報(bào)道(1985)達(dá)40%，要求早期明確定位及定性診斷，及時(shí)進(jìn)行引流處理。定性診斷有困難時(shí)需結(jié)合臨床或進(jìn)行穿刺以確診。十、少見(jiàn)并發(fā)癥急性胰腺炎蜂窩織炎、膿腫、假性囊腫都可以使相鄰腸壁破壞而產(chǎn)生胰瘺(圖20)。若急性胰腺炎腹膜后擴(kuò)散，使腹壁(主要是后腹壁和側(cè)腹壁) 受累而產(chǎn)生腹壁瘺，表現(xiàn)為腹壁有缺損，結(jié)合局部體檢可以診斷腹壁瘺。 圖18 急性胰腺炎。胰周假性囊腫并伸入門(mén)腔間隙內(nèi)。圖19 急性胰腺炎。假性囊腫并出血。圖20 急性胰腺炎并發(fā)結(jié)腸瘺致左側(cè)腎旁前間隙