強(qiáng)直性脊柱炎的治療進(jìn)展_圖文

1、作者單位 :汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕病科 , 廣東 汕 頭 515041E -mail:deanyu專家筆談專輯 內(nèi)科常見(jiàn)疾病診治進(jìn)展強(qiáng)直性脊柱炎的治療進(jìn)展肖征宇【 文章編號(hào) 】 1005-2194(2007 01-0071-04【 】 【 關(guān)鍵詞 】 強(qiáng)直性脊柱炎 ; AS A /EULAR Keywords Ankyl osing s on; A il m ent monit oring, , 教授 , 主 任醫(yī)師 。 1984年畢業(yè)于中山 醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)系 ?，F(xiàn)任汕頭 大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院風(fēng) 濕病科主任 。兼任廣東省風(fēng) 濕病專業(yè)組常務(wù)委員 、 中 國(guó)實(shí) 用 內(nèi) 科 雜 志 編 委

2、等 職 。 曾 多 次 獲 得 省 部 級(jí) 獎(jiǎng) 項(xiàng) , 發(fā)表 論 文 10余 篇 , 專 著多部 。主要研究方向 :內(nèi) 科風(fēng)濕病學(xué) 。強(qiáng)直性脊柱炎 (ankyl osing s pondylitis, AS 是主要累 及中軸關(guān)節(jié)的慢性炎癥性疾病 , 多見(jiàn)于青少年 , 患病率013%左右 。 其治療問(wèn)題尚未解決 , 不但治療方法不一 ,對(duì)各種治療手段的評(píng)價(jià)也缺乏規(guī)范 , 長(zhǎng)期隨訪的研究報(bào)告 也少見(jiàn) 。 腫瘤壞死因子 (T NF - 拮抗劑的初步應(yīng)用雖 然令人矚目 , 但對(duì)其長(zhǎng)期療效和風(fēng)險(xiǎn)了解不多 , 且其價(jià)格 昂貴 , 至少短時(shí)間內(nèi)不能常規(guī)使用 。 因此亟需總結(jié)經(jīng)驗(yàn) , 提出理性 、 可靠 、

3、大多數(shù)人認(rèn)可的意見(jiàn)指導(dǎo)治療 , 有利于 不同研究中心的比較 , 更好地總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn) 。 國(guó)際 AS 評(píng) 價(jià)工作組 (AS AS 和歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟 (E ULAR 組織來(lái) 自 14個(gè)國(guó)家的 22位專家 , 根據(jù)各人的經(jīng)驗(yàn) , 并通過(guò)文獻(xiàn) 檢索對(duì)有關(guān)問(wèn)題進(jìn)行分析 、 總結(jié) , 最后提出 AS 治療的 10條建議 1(以下簡(jiǎn)稱 建議 。本文擬就對(duì) 建議 的 理解 , 結(jié)合我們的臨床經(jīng)驗(yàn) , 對(duì) AS 的治療進(jìn)行探討 。1 AS 治療 建議 111 治療個(gè)體化 AS 的治療應(yīng)根據(jù)以下情況做到治療個(gè)體化 :(1 目前疾病的臨床表現(xiàn) (中軸關(guān)節(jié)炎 、外周關(guān)節(jié)炎 、 肌腱附著點(diǎn)炎 、 關(guān)節(jié)外癥狀和體征 ;(

4、2 目前臨床及預(yù)后指標(biāo)的嚴(yán)重程度 (疾病活動(dòng)度 , 炎癥 、疼痛 、 功能障礙 , 殘疾 、結(jié)構(gòu)破壞 , 髖關(guān)節(jié)受累 , 脊柱畸形 ;(3 一般狀況 (年齡 、性別 、家族類似病史及相關(guān)用藥情況 ; (4 患者的期望值 。112 疾病監(jiān)控 AS 的疾病監(jiān)控必須包括 :病史 (例如 :調(diào)查問(wèn)卷 、臨床指標(biāo) 、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和影像學(xué)資料 , 所有這些均根據(jù)臨床表現(xiàn)和 AS AS 評(píng)分方案進(jìn)行記錄 。 監(jiān) 控頻率應(yīng)依病人癥狀 、疾病嚴(yán)重程度和藥物治療情況而 定 。113 最佳治療方法 AS 的最佳治療是藥物治療和非藥物治療相結(jié)合 。114 非藥物治療 AS 的非藥物治療應(yīng)包括病人教育 、 常規(guī)鍛煉

5、。 應(yīng)該考慮個(gè)人和集體的醫(yī)療體育治療 。 病友會(huì)或 自助組也許有幫助 。115 非甾體抗炎藥 非甾體抗炎藥 (NS A I D s 可作為治療疼痛和晨僵的一線藥 。 有胃腸道風(fēng)險(xiǎn)者 , 可用非選擇性NS A I D s 加胃腸黏膜保護(hù)劑或選擇性環(huán)氧合酶 (C OX -2抑制劑 。116 鎮(zhèn)痛藥 對(duì) NS A I D s 無(wú)效 、禁忌或不能耐受者 , 可用對(duì)乙酰氨基酚和鴉片類鎮(zhèn)痛藥 。117 腎上腺皮質(zhì)激素 肌腱骨骼局部炎癥可予以皮質(zhì)類固醇局部注射 , 激素全身應(yīng)用對(duì)中軸關(guān)節(jié)病變的療效缺乏 證據(jù) 。118抗 風(fēng) 濕 藥 沒(méi) 有 證 據(jù) 表 明 緩 解 病 情 抗 風(fēng) 濕 藥 (DMARD s 包

6、 括 柳 氮 磺 胺 吡 啶 (S ASP 和 甲 氨 蝶 呤(MTX 對(duì)中軸關(guān)節(jié)受累的 AS 有效 。外周關(guān)節(jié)炎可考慮 S ASP 治療 。119 腫瘤壞死因子 T NF 抑制劑治療必須用于經(jīng) AS AS推薦的常規(guī)治療后病情仍持續(xù)活動(dòng)者 。 沒(méi)有證據(jù)提示中軸 關(guān)節(jié)受累者 抗 T NF 治 療 前 必 須 先 用 DMARD s, 或者 抗T NF 治療必須和 DMARD s 聯(lián)合使用 。1110 外科治療 髖關(guān)節(jié)難治性疼痛 、 功能障礙或影像學(xué)提示關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞的患者 , 無(wú)論年齡大小 , 都應(yīng)考慮全髖 關(guān)節(jié)置換術(shù) 。 脊柱外科 , 例如截骨矯正術(shù)和骨固定術(shù) , 對(duì)17 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志 20

7、07年 1月 第 27卷 第 1期符合條件者可能有價(jià)值 。2 AS 的治療必須個(gè)體化 建議 強(qiáng)調(diào)在 AS 開(kāi)始治療前 , 應(yīng)對(duì)患者臨床資料 , 包括疾病活動(dòng)性 、 病情嚴(yán)重程度以及影響預(yù)后的因素等進(jìn) 行評(píng)估 。 這充分體現(xiàn)了 AS 治療個(gè)體化的理念 , 也就是期 望能根據(jù)每一位患者的特點(diǎn)來(lái)設(shè)計(jì)治療方案 , 以便達(dá)到 “ 治療個(gè)體化 ” 的目的 。 遺憾的是 , 該 建議 沒(méi)有提出 治療個(gè)體化的具體方法 。 這可能和 AS 的療效評(píng)價(jià)系統(tǒng)研 究較之系統(tǒng)性紅斑狼瘡 、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滯后有關(guān) 。因?yàn)?AS 的癥狀 、 體征 , 例如脊柱痛和脊柱活動(dòng)受限 ,由病情活動(dòng)引起 ,所致 。 ,癥狀 、段的評(píng)價(jià)

8、 。 因此 , 、 期望值 進(jìn)行個(gè)體化的治療 , 還需進(jìn)一步研究 。作者認(rèn)為 , B raun 等 2的 AS 分期系統(tǒng)可供參考 , 該 系統(tǒng)包括放射學(xué)分期 、 外周關(guān)節(jié)及器官受累 、 并發(fā)癥 、臨 床活動(dòng)性和功能評(píng)估等 。 具體如下 :211 放射學(xué)分期 期 雙側(cè) 級(jí)或以上骶髂關(guān)節(jié) (SI J 炎 ; 期脊柱受累 1段脊柱 ( 3個(gè)椎體相當(dāng)占 15%脊柱 的微小放射學(xué)改變 ; 期脊柱受累 2段脊柱 (4 12個(gè)椎體相當(dāng)占 15%2段脊柱 (1319個(gè)椎體相當(dāng)占 50%80%脊柱 的脊柱放射學(xué)改變 ; 期脊柱廣泛 ( 80% 融合 ( 20個(gè)椎體 的放射學(xué)改變 。 脊柱受累 的放射學(xué)改變包括為

9、脊椎炎 、 椎間盤炎 、 方形椎 、 韌帶骨 贅 、 韌帶骨化 、 關(guān)節(jié)強(qiáng)直 、 關(guān)節(jié)突炎等 。 期分期的基礎(chǔ)是 1段還是多段脊柱的受累 , 期為廣泛脊柱強(qiáng)直 (竹節(jié)樣脊柱 。“ 1段脊柱 ” 是指脊 柱頸段 , 或者胸段 , 或者腰段 。這個(gè)分期法使 23段脊 柱存在微小病變者歸入較低分期 。 若脊柱腰 、 胸段 8個(gè)椎 體累及者為 期 , 而脊柱腰 、胸段 20個(gè)椎體受累者則為 期 。212 外周關(guān)節(jié)及器官受累 為進(jìn)一步區(qū)分 AS 患者的病 情 , 還應(yīng)考慮其他關(guān)節(jié)及器官受累情況 , 故該分期系統(tǒng)須 將以下的過(guò)去或現(xiàn)在表現(xiàn)納入 :關(guān)節(jié) (J + ; 外周關(guān)節(jié) (pJ + ; 根關(guān)節(jié) , 即

10、胸鎖關(guān)節(jié) 、 肩鎖 、肩 、 髖關(guān)節(jié)等 (r J + ; 附著點(diǎn)炎 , 指 (趾 炎 (e +d + ; 前 葡 萄 膜 炎 (a U + ; 其他器官 (oO + 。已表明 , 外周關(guān)節(jié)受累可顯著影響預(yù)后 。另外 , 約 10%20%的 AS 患者有髖關(guān)節(jié)受累 , 其中不少病例需行 關(guān)節(jié)置換術(shù) , 這對(duì)預(yù)后有影響 。 前葡萄膜炎并不少見(jiàn) , 而 且可能是一個(gè)嚴(yán)重的問(wèn)題 , 其他器官的累及 , 如主動(dòng)脈瓣 疾病及腎淀粉樣變雖然不多 , 但也值得關(guān)注 。關(guān)于并發(fā) 癥 , 約有 15%的 AS 患者可或先或后發(fā)生其他疾病 , 如銀 屑病關(guān)節(jié)炎 (Ps 、 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎 (Re A 、 腸病性關(guān)節(jié)病

11、 (I B D 、 骨肥厚和骨炎綜合征 (S APHO 。該分期系統(tǒng)也 包括這些疾病的信息 :如 AS +Ps 、 Re A 、 I B D 、 S APHO 等 。213 臨床活動(dòng)性和功能 通過(guò) BAS DA I 及 BASF I 積分評(píng) 價(jià)炎性脊柱痛患者的臨床活動(dòng)性及功能狀態(tài) , 并以 “ s ” 及 “ p ” 區(qū)分脊柱抑或外周關(guān)節(jié)病變?yōu)橹?3-4。該分期系統(tǒng)的特點(diǎn)是 , 其對(duì)病人的診斷涵蓋了結(jié)構(gòu)損 傷 、 病情嚴(yán)重度及范圍 、 預(yù)后等多個(gè)方面 。例如 , 1名診 斷 期 ; J +, Ps; BAS DA I 41s; BASF I 315的患者 , 提 , 銀屑病皮疹 , 其病 4B

12、ASF I 315。 由于 , 由此制定的治療方案 , 或許可 個(gè)體化治療 ” 的目的 。3 關(guān)于 AS 的疾病監(jiān)控目前 AS 療效判定有不少標(biāo)準(zhǔn) , 但至今尚無(wú)公認(rèn)的意 見(jiàn) 。 作者認(rèn)為 , AS AS 推薦的方案可 供 參 考 5。即 , 記 錄 :(1 疼痛嚴(yán)重性估計(jì) :用 10c m 視力對(duì)照表法 3; (2 附著點(diǎn)指數(shù) :按 M ander 等 6的方法計(jì)算 ; (3 炎癥 程度 :晨僵時(shí)間和外周關(guān)節(jié)腫脹指數(shù) ; (4 中軸關(guān)節(jié)指 數(shù)和功能指數(shù) :按 Dongados 7推薦的方法計(jì)算 , 外周關(guān)節(jié) 炎按 Fuchs 828個(gè)關(guān)節(jié)加 10個(gè)趾關(guān)節(jié)計(jì)分法 ; (5 脊柱 活動(dòng)功能 ;

13、(6 新發(fā)生的虹膜睫狀體炎 ; (7 病人對(duì)病 情估計(jì) ; (8 醫(yī)生對(duì)病情估計(jì) :用 BAS DA I 標(biāo)準(zhǔn) 3, 10 c m 視力對(duì)照表法 ; (9 實(shí)驗(yàn)室檢查 :除血常規(guī) 、血沉 、 C -反應(yīng)蛋白 、蛋白電泳 、免疫球蛋白 、堿性磷酸酶外 , 還應(yīng)做肝 、 腎功能及尿常規(guī)檢查 ; (10 放射學(xué)檢查 :骶 髂關(guān)節(jié) CT 檢查和骨盆正位平片及必要部位 X 線相 , 有條 件還應(yīng)行骶髂關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài) MR I 檢查 。雖然該方案尚未完善 , 有些內(nèi)容也不一定符合我國(guó)國(guó) 情 , 仍待進(jìn)一步的臨床考察 。但該方案除了使用普通 X 線檢查方法 , 還引入現(xiàn)代 CT 和動(dòng)態(tài) MR I 等影像學(xué)檢查 ,

14、 因此能夠提供更多信息 。影像學(xué)檢查可作為 AS 病情進(jìn)展的評(píng)估手段 。 根據(jù)新 修訂的 St okes AS 脊柱積分 9和臨床經(jīng)驗(yàn) , 專家們認(rèn)為 AS 患者的影像學(xué)隨訪頻率最多不超過(guò) 2年 1次 。 對(duì)于部分患 者 , 由于韌帶骨贅可以在半年內(nèi)形成 , 所以 , 2次 X 線檢 查之間的最小間隔可以為半年 。 每次檢查建議拍頸椎和腰 椎的側(cè)位片 。胸椎像對(duì)影像評(píng)估有幫助 , 尤其疑有骨折 者 。 同樣 , 部分患者的腰椎正位片能夠提供更多評(píng)價(jià)疾病 狀態(tài)的信息 。 而骶髂關(guān)節(jié)炎一旦確立 , 則骶髂關(guān)節(jié) X 線 檢查所能提供的信息已有限 1, 但是對(duì)髖關(guān)節(jié)定期放射 學(xué)隨訪則有意義 。 這方面

15、的意見(jiàn)尚未取得一致 。 建議 忽視了骶髂關(guān)節(jié)定期隨訪的意義 , 是否與他們?cè)\斷的病例 基本上都已經(jīng)發(fā)生脊柱累及有關(guān) ? 我們體會(huì) , 對(duì)于脊柱還 沒(méi)有累及的病例 , 骶髂關(guān)節(jié)影像學(xué)隨訪 , 尤其是 CT 和動(dòng) 態(tài) MR I 檢查 , 對(duì)于療效評(píng)價(jià)有很大意義 。4 AS 的治療 建議 制定過(guò)程中檢索的文獻(xiàn)有 15%以上報(bào)道了27 CH I N ESE JOURNAL OF PRACTI CAL I N TERNAL MED I C I N E Jan 2007Vol 127No 11AS 非藥物治療的療效 , 但是卻沒(méi)有關(guān)于非藥物治療和藥 物治療療效比較的資料 。 專家們一致認(rèn)為 , 藥物治療和

16、非 藥物治療有互補(bǔ)作用 , 在 AS 患者治療初期和繼續(xù)治療過(guò) 程中都有意義 1。但是 , 對(duì)于疾病的早期和晚期 、病情 的活動(dòng)或穩(wěn)定的患者 , 其療效是否相同尚無(wú)結(jié)論 。411 AS 的非藥物治療 AS 的非藥物治療是目前臨床的 薄弱環(huán)節(jié) , 常常被臨床醫(yī)生所忽視 。 建議 中指出 AS 的最佳治療必須是非藥物和藥物的聯(lián)合 , 并且強(qiáng)調(diào)非藥物 治療貫穿整個(gè)病程的重要性 , 值得重視 。最近一項(xiàng)針對(duì) AS 理療的系統(tǒng)回顧研究 1, 10分析了 6項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)后 指出 :與對(duì)照組相比 , ,煉 , 。物理治療療 效 的 研 照 驗(yàn) 證 明 水 浴 (Spa 3個(gè)月以上的報(bào)告 , 但長(zhǎng) 期沒(méi)有顯

17、著療效 , 且費(fèi)用高 1, 11-12。另一項(xiàng)對(duì)照研究提 示患者教育對(duì)短期改善功能有效 1, 13。 還沒(méi)有證實(shí)患者教 育緩解疼痛的報(bào)告 。 然而 , 教育和行為治療對(duì)消除促發(fā)因 素 、 焦慮等有效果 1, 14-15。412 非甾體抗炎藥 (NS A I D s NS A I D s 是治療 AS 疼痛 和晨僵的一線藥 。 國(guó)內(nèi) AS 診治指南還指出 16, 應(yīng)避免 2種或 2種以上的 NS A I D s 同時(shí)使用 , 并認(rèn)為通常需要使用 2個(gè)月左右 , 待癥狀完全控制后減少劑量 , 以最小有效量 鞏固一段時(shí)間再考慮停藥 。 而 建議 對(duì) NS A I D s 療程未 加限制 , 并引用最

18、近的一項(xiàng)比較塞來(lái)昔布連續(xù)應(yīng)用和必要 時(shí)應(yīng)用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果 17:前者能在 2年內(nèi)延緩影 像學(xué)的改變 , 因此認(rèn)為單用 NS A I D s 治療可能有改變病情 作用 。 但是該研究沒(méi)有把其他因素 , 如每天服藥可能使患 者更加注意日常生活 、 活動(dòng) , 緩解癥狀使病人心情好 、活 動(dòng)增加等考慮在內(nèi) , 因此其意義尚不能肯定 。413 鎮(zhèn)痛劑 目前還沒(méi)有對(duì)乙酰氨基酚和其他普通鎮(zhèn)痛 藥治療 AS 的前瞻性研究 。 其他肌肉骨骼疾病的隨機(jī)對(duì)照 試驗(yàn) 顯 示 , 鎮(zhèn) 痛 藥 的 胃 腸 道 不 良 反 應(yīng) 不 比 安 慰 劑 組 高 1, 18-19。414 腎上腺皮質(zhì)激素 激素關(guān)節(jié)內(nèi)注射對(duì)外周關(guān)

19、節(jié)炎或 肌端病可能有效 。但應(yīng)注意包括肌腱斷裂等可能的副反 應(yīng) 。 也有報(bào)告提示骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)激素有顯著改善骶 髂關(guān)節(jié)炎疼痛的作用 20。還有報(bào)告骶髂關(guān)節(jié)周圍注射皮 質(zhì)激素也有一定的療效 21, 并可持續(xù) 8周以上 。 建議 認(rèn)為 , 中軸關(guān)節(jié)受累者激素全身治療的療效不肯定 。 而我 國(guó)指南則建議對(duì)少數(shù)使用大劑量抗炎藥不能控制癥狀者 , 可用甲潑尼龍沖擊治療 。 也有報(bào)道使用靜脈滴注甲潑尼龍 治療頑固性 、 重癥 AS 患者 22。提示腎上腺皮質(zhì)激素在 AS 治療中的地位尚待探討 。還沒(méi)有關(guān)于口服皮質(zhì)激素治 療的大系列研究 。415 改變病情的抗風(fēng)濕藥 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 , DMARD s 治

20、 療有效的證據(jù)不多 1, 23。 專家認(rèn)為 , 靜脈注射帕米磷酸鹽 對(duì)改善中軸關(guān)節(jié)疼痛和功能有效 , 但是對(duì)外周關(guān)節(jié)療效尚 缺乏證據(jù) 。 不良反應(yīng)包括一過(guò)性關(guān)節(jié)痛和肌痛 , 以及淋巴 細(xì)胞減少 、 CRP 升高等急性時(shí)相反應(yīng) 。 對(duì)于反應(yīng)停 , 認(rèn)為 其對(duì)脊柱疾病有效 , 但毒性比較明顯 , 基于已經(jīng)肯定的致 畸作用和周圍神經(jīng)不可逆損傷作用 , 結(jié)論是副反應(yīng)大于療 效 。 建議 認(rèn)為包括 S ASP 和 MTX 在內(nèi) , DMARD s 對(duì)中 軸關(guān)節(jié)受累的 AS 治療無(wú)效 。 這和國(guó)內(nèi) S ASP 以及 M T X 在 AS , 有關(guān) S ASP 和 M T X 等 s AS 治療是否有效 ,

21、 以 , 。這是因?yàn)?:(1 目 , 中軸關(guān)節(jié)受累 ” 的病例病情輕重不同 , 如有 的患者僅累及雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)而脊柱尚未累及 ; 而脊柱累及 也有腰 、 胸 、 頸椎個(gè)別受累 , 或大部分受累 , 或全部受累 之不同 , 以及髖關(guān)節(jié)是否同時(shí)受累等諸多因素均未考慮在 內(nèi) 。 (2 至今尚無(wú)較客觀 、公認(rèn)的有關(guān)中軸關(guān)節(jié)療效判 定標(biāo)準(zhǔn) 。 目前評(píng)價(jià)治療有效性的試驗(yàn)往往為高選擇性群 體 。 這些情況也就難免影響對(duì)各種治療手段的評(píng)價(jià) 。 (3 還沒(méi)有早期診斷早期干預(yù)對(duì)預(yù)后影響的長(zhǎng)期觀察 。值得一提的是雷公藤制劑是我國(guó)特有的抗風(fēng)濕藥 。 雖 然國(guó)內(nèi) AS 診治指南沒(méi)有提及 , 但國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用十分普 遍 ,

22、 一般印象也有效 , 值得認(rèn)真研究 。416 腫瘤壞死因子抑制劑 雖然不少報(bào)告提示 T NF -抑制劑優(yōu)于傳統(tǒng) DMARD s, 但至少在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 , 與最 佳的傳統(tǒng) DMARD s 聯(lián)合治療方案比較 , T NF -抑制劑并 沒(méi)有明顯優(yōu)勢(shì) 。 另外 , 由于 T NF -抑制劑治療雖能迅速 緩解癥狀 , 但停藥后也很快復(fù)發(fā) 。因此 , 有人甚至認(rèn)為 T NF -抑制劑的治療作用不過(guò)和腎上腺皮質(zhì)激素相似而 已 。 總之 , T NF -抑制劑在 AS 治療中的地位還需要更 加深入 、 廣泛的探討 。 建議 明確提出 T NF 抑制劑治療 適應(yīng)證和禁忌證如下 :(1 適應(yīng)證 :診斷完全符合

23、“ 修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn) ” , 處 于活動(dòng)期的病例 (即病情活動(dòng) 4周 ; BAS DA I 4 , 并 且存在以下情況之一者 : 至少經(jīng) 2種 NS A I D s 的足量治 療無(wú)效者 。 足量治療的定義為 :至少 3個(gè)月的最大推薦劑 量或最大耐受量治療 (禁忌證除外 ; 在治療的 3個(gè)月 內(nèi) , 由于不 能 耐 受 、毒 性 或 禁 忌 證 而 撤 藥 者 。 未 經(jīng) DMARD s 治療的單純中軸關(guān)節(jié)癥狀者 。 有外周關(guān)節(jié)炎癥 狀 、 但有 1個(gè)部位以上的皮質(zhì)激素局部注射療效不佳者 。 經(jīng) S ASP 治療無(wú)效的持續(xù)外周關(guān)節(jié)炎者 。 存在局部治 療無(wú)效的肌端炎者 。 (2 禁忌證 : 妊娠或

24、哺乳期婦女 。 急性感染 。 存在下列感染的易感因素 :慢性下肢潰 瘍 、 陳舊結(jié)核 、 過(guò)去 12個(gè)月內(nèi)有膿毒性關(guān)節(jié)炎 、過(guò)去 12個(gè)月內(nèi)有人工關(guān)節(jié)的膿毒性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)異物 、 持續(xù)或反 復(fù)胸部感染 、留置導(dǎo)尿管 。 有狼瘡或多發(fā)性硬化癥病 史 。 惡性腫瘤或癌前病變 :基底細(xì)胞癌 、 已確診惡性腫 瘤并經(jīng) 10年以上治療者 。417 外科治療 AS 的外科治療適應(yīng)于難治性疼痛 、 功能 3 7中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志 2007年 1月 第 27卷 第 1期障礙或影像學(xué)提示關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞者 , 以幫助部分殘疾患者 恢復(fù)功能 , 改善生活質(zhì)量 。 建議 推薦難治性疼痛 、功 能障礙或影像學(xué)顯示關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破

25、壞的髖關(guān)節(jié) , 可考慮髖關(guān) 節(jié)置換術(shù) , 而且不需要過(guò)多考慮年齡因素 。 個(gè)別患者必要 時(shí)可行脊柱手術(shù) , 如截骨矯正術(shù)和加固術(shù) 。難治性疼痛的定義是 :經(jīng) 建議 推薦的常規(guī)治療 以至 T NF 抑制劑治療仍不能控制的疼痛 。脊柱整形術(shù)可 用于有特殊適應(yīng)證者 , 包括脊柱后凸殘疾 、 喪失平視功能 失代償 、 假關(guān)節(jié)棘突疼痛 、 脊柱節(jié)段性不穩(wěn)定骨折 , 以及 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 , 如椎管狹窄 、 脊髓病 、 馬尾綜合征等 ?？傊?, AS AS/EULAR 推薦的 AS ,AS 治療經(jīng)驗(yàn)的總結(jié) ,學(xué)習(xí)借鑒 ,中根據(jù)其原則 , , 以更好地 服務(wù)于 AS 患者 。參考文獻(xiàn)1Zochling J,

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