得了強(qiáng)直性脊柱炎怎么辦

1、【概述】強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosingspondylitis）是一種慢性全身性炎性疾病，它的病因不明，主要侵犯脊柱，尤以骶髂關(guān)節(jié)病變最為常見。它的最為顯著的變化為關(guān)節(jié)的纖維化和骨性強(qiáng)直。強(qiáng)直性脊柱炎以往稱為類風(fēng)濕性脊柱炎，目前該名稱已廢用了達(dá)20年之久，理由是強(qiáng)直性脊柱炎與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是兩種完全不同的疾病，強(qiáng)直性脊柱炎亦絕對(duì)不是一種特殊部位的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。強(qiáng)直性脊柱炎因缺乏類風(fēng)濕因子而又曾被命名為"血清陰性脊柱骨關(guān)節(jié)病"，現(xiàn)在看來(lái)亦不確切，因?yàn)椴⒉淮嬖谟?quot;血清陽(yáng)性脊柱骨關(guān)節(jié)病"，同樣屬于此類病的很多，包括Reiter病、牛皮癬關(guān)節(jié)炎、腸源性關(guān)節(jié)炎

2、、兒童期慢性關(guān)節(jié)炎等。強(qiáng)直性脊柱炎是一種古老的疾病，從公元前2、3千年的古埃及人骨骼標(biāo)本中曾發(fā)現(xiàn)從第4頸椎至尾椎的所有椎體全部融合連接成一塊骨骼。在古希臘與阿拉伯文著作中，都曾發(fā)現(xiàn)有類似的記載。在19世紀(jì)末時(shí)Strumpell和Marie對(duì)本病進(jìn)行了詳細(xì)的描述，但直到本世紀(jì)30年代才有了詳細(xì)的放射學(xué)檢查的記錄。至70年代初，Brewerton等發(fā)現(xiàn)本病具有強(qiáng)力的HLA-B27抗原。在發(fā)病率方面，白種人的發(fā)病率為005，多見于男性，男女的比例大致為101。但最近的研究發(fā)現(xiàn)女性病例，無(wú)論在臨床表現(xiàn)與X線表現(xiàn)，都進(jìn)展較慢。由于癥狀不夠嚴(yán)重，診斷往往遲延，造成女性病例稀少的現(xiàn)象。女性病例往往為輕型或亞

3、型，估計(jì)男女之間的比例約為7：3。根據(jù)正常人HLA-B27普查的結(jié)果，B27陽(yáng)性的人有2025的X線表示出骶髂關(guān)節(jié)和脊柱炎表現(xiàn)。假使將這種亞臨床型和輕型的都統(tǒng)計(jì)在內(nèi)，本病的發(fā)病率可高達(dá)1.5。但也有報(bào)告HLA-B27陽(yáng)性的人中，有5患有強(qiáng)直性脊柱炎。產(chǎn)生發(fā)生率高低不一致的原因是對(duì)骶髂關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一，使發(fā)生率有顯著差別。必須指出，不是凡發(fā)現(xiàn)有骶髂關(guān)節(jié)炎且伴有癥狀者都可以診斷為強(qiáng)直性脊柱炎?！静∫颉繌?qiáng)直性脊柱炎至今病因未明，可能與遺傳性易感因素有關(guān)。HLA-B27影響本病發(fā)病機(jī)理的方式至今不清楚，但必須看到B-27與強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病有著密切的關(guān)系。并非所有具有B-27抗原的病人都會(huì)使疾病發(fā)

4、展，B27的存在還不足以使每個(gè)人都發(fā)病?？磥?lái)B27本身并不重要，主要是它與其他基因間的不平衡聯(lián)系，改變了免疫反應(yīng)，使機(jī)體易于發(fā)病，很可能B27抗原作為病毒或其它外來(lái)因素的受體，在本病的發(fā)病過(guò)程中起作用；也可能B27抗原與外來(lái)因素有些相似，使這些因素起著異常免疫反應(yīng)而致病。外來(lái)因素種類很多，長(zhǎng)期以來(lái)懷疑感染是主要的因素，但未能被證實(shí)。目前發(fā)現(xiàn)革蘭氏陰性腸道桿菌，如肺炎桿菌對(duì)本病的發(fā)病可能起著作用。至于致病因子是B27本身，還是與B27有著密切關(guān)系的基因，目前還不了解，B27基因可以影響疾病嚴(yán)重程度，但不能肯定它可以影響疾病的發(fā)展?！九R床表現(xiàn)】（一）全身癥狀絕大多數(shù)的強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病于青年期，起病

5、往往隱匿；40歲以上發(fā)病者少見。女性病變發(fā)展緩慢，往往診斷延遲。強(qiáng)直性脊柱炎是一種全身性疾病，可有厭食、低熱、乏力，體重下降和輕度貧血等全身性癥狀。（二）局部表現(xiàn)1下腰痛和脊柱僵硬是最為常見的表現(xiàn)。下腰痛發(fā)生緩慢，鈍痛狀，講不清痛在什么地方，有時(shí)牽涉至臀部。也可以疼痛很嚴(yán)重，集中在骶髂關(guān)節(jié)附近，放射至髂嵴、股骨大轉(zhuǎn)子與股后部，一開始疼痛或?yàn)殡p側(cè)，或?yàn)閱蝹?cè)，但幾個(gè)月后都變?yōu)殡p側(cè)性，并出現(xiàn)下腰部僵硬。晨僵是極常見的癥狀，可以持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)之久。長(zhǎng)期不活動(dòng)使僵硬更為明顯，病人往往訴說(shuō)由于僵硬與疼痛，起床十分困難，只能向側(cè)方翻身，滾下床沿才能起立。有些病人疼痛較輕，只有晨僵與腰部肌肉韌帶壓痛點(diǎn)，往

6、往被診斷為"風(fēng)濕痛"、"纖維織炎"，甚至被認(rèn)為有"神經(jīng)官能癥"。向腿部有放射痛的還長(zhǎng)期被診斷為"腰腿痛"和"坐骨神經(jīng)痛"。早期時(shí)體征不多，可有輕度腰椎活動(dòng)受限，但只在過(guò)伸或側(cè)屈時(shí)才能察覺(jué)。骶髂關(guān)節(jié)處可有壓痛，但一般不嚴(yán)重，隨著病變進(jìn)展，骶髂關(guān)節(jié)處于強(qiáng)直，此時(shí)該部位可以完全無(wú)痛，而脊柱強(qiáng)硬成為主要體征之一。病員能保持雙膝伸直位時(shí)將指尖觸及地板并不能據(jù)此而認(rèn)為腰部并無(wú)活動(dòng)障礙，因?yàn)榱己玫捏y關(guān)節(jié)完全可以起代償作用。檢查脊柱有無(wú)強(qiáng)直應(yīng)該從脊柱的過(guò)伸、側(cè)屈與旋轉(zhuǎn)等方面全面檢查。下列方法（Schober試驗(yàn)

7、）有所幫助：病員直立位時(shí)在第5腰椎棘突上作一記號(hào)，再在脊柱中線距該記號(hào)10cm處作第二個(gè)記號(hào)。囑病員最大限度前屈脊柱而膝關(guān)節(jié)保持完全伸直位，在正常情況下，兩點(diǎn)之間距離可增加5cm以上，即可達(dá)15cm以上。增加不足4cm，可視為腰椎活動(dòng)減少。病變繼續(xù)發(fā)展便會(huì)出現(xiàn)胸椎后凸與頸椎發(fā)病。此時(shí)診斷比較容易。病員靠壁站立，他的枕部無(wú)法觸及墻壁，嚴(yán)重時(shí)可有重度駝背畸形，病員雙目無(wú)法平視，他只能靠屈曲髖與膝才能得以代償。至于頸部表現(xiàn)，一般發(fā)病較遲；也有只限于發(fā)展至胸段便不再向上延伸的。少數(shù)病員早期即發(fā)生頸部癥狀，并迅速?gòu)?qiáng)直于屈頸位。2胸廓擴(kuò)張度減弱隨著病變向胸段脊柱發(fā)展，肋脊關(guān)節(jié)受累，此時(shí)出現(xiàn)胸痛，并有放射性

8、肋間神經(jīng)痛。只有少數(shù)病人自己發(fā)覺(jué)吸氣時(shí)胸廓不能充分?jǐn)U張。因肋脊關(guān)節(jié)強(qiáng)直，在檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)吸氣時(shí)胸廓不能活動(dòng)而只能靠膈肌呼吸。在正常情況下，最大限度吸氣與呼氣，于第四肋間處的活動(dòng)度可達(dá)5cm以上。不足5cm者應(yīng)視為胸廓擴(kuò)張度減弱。早期很少有肺功能削弱的。至后期時(shí)，由于重度脊柱后凸與喪失胸廓擴(kuò)張能力，使肺通氣功能明顯減退。3周圍大關(guān)節(jié)炎癥35的強(qiáng)直性脊柱炎可有周圍關(guān)節(jié)炎，以髖關(guān)節(jié)最為常見。通常為雙側(cè)性，起病慢，很快出現(xiàn)屈曲攣縮和強(qiáng)直，為保持直立位，往往膝部有代償性屈曲。肩關(guān)節(jié)為第二個(gè)好發(fā)部位。偶有膝關(guān)節(jié)病變。其它關(guān)節(jié)少有發(fā)病。4關(guān)節(jié)外骨骼壓痛點(diǎn)主要發(fā)生在胸肋交界處、棘突、髂嵴、股骨大轉(zhuǎn)子、脛骨結(jié)節(jié)、

9、坐骨結(jié)節(jié)和足跟，有時(shí)這些癥狀也可以早期出現(xiàn)。5骨骼外病變主要為眼部病變，可有急性葡萄膜炎，發(fā)生率可高達(dá)25。心血管疾患有主動(dòng)脈炎，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，心臟擴(kuò)大，房室傳導(dǎo)阻滯和心包炎等。肺部病變主要為肺上葉進(jìn)行性纖維化。神經(jīng)系統(tǒng)病變常為繼發(fā)性，有自發(fā)性寰枕關(guān)節(jié)半脫位和馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn)。后者表現(xiàn)為大小便障礙與會(huì)陰部鞍區(qū)狀麻木?！緦?shí)驗(yàn)檢查】活動(dòng)期75病例血沉增快，但也有正常的，往往出現(xiàn)血清C-正反應(yīng)蛋白明顯增高。血清堿性磷酸酶值輕度或中度增高，往往提示病變較廣泛，或有骨骼腐蝕，并不足以說(shuō)明病變處于活動(dòng)期。血清IgA和IgM可有輕度或中度增高。90以上的病員具有HLA-B27基因。正常人也可有HLA-B

10、27，并與地區(qū)與種族有關(guān)。歐美白種人68可具有HLA-B27，而海地印地安人50具有B27。沒(méi)有中國(guó)人的資料，但知日本人與非洲黑人卻很少具有B27。測(cè)定HLA-B27可以幫助診斷強(qiáng)直性脊柱炎，但卻不能作為常規(guī)試驗(yàn)。該試驗(yàn)不能確定本病的診斷，僅提示有本病的可能性；有許多類似疾病也可以具有HLA-B27。部分本病患者并不存有HLA-B27，這類病例往往缺乏家族史與較少發(fā)作急性葡萄膜炎，但卻具有B7或BW16?！痉派鋵W(xué)表現(xiàn)】以骶髂關(guān)節(jié)炎最為突出。骶髂關(guān)節(jié)出現(xiàn)x線征象時(shí)往往已較遲，幾乎完全是雙側(cè)性。最初出現(xiàn)的是關(guān)節(jié)附近有斑片狀骨質(zhì)疏松區(qū)，特別是骶髂關(guān)節(jié)的中下段最為明顯。接著便出現(xiàn)了骨腐蝕與軟骨下骨皮質(zhì)

11、硬化。在骶髂關(guān)節(jié)的中下段，髂骨面覆蓋著薄層軟骨，因此該處首先出現(xiàn)骨骼變化，且比較明顯。在骶髂關(guān)節(jié)的上1/3處，有堅(jiān)強(qiáng)的韌帶連接著骨面，也可以有類似的X線征象。軟骨下骨侵蝕的X線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙的假性增寬。接下去便是纖維化、鈣化、骨橋形成與骨化。一般說(shuō)來(lái)，軟骨下骨皮質(zhì)硬化比骨腐蝕明顯些，最終骶髂關(guān)節(jié)完全強(qiáng)直，通常需數(shù)年之久。在脊柱方面主要表現(xiàn)在椎間盤、脊椎小關(guān)節(jié)、肋脊關(guān)節(jié)，后縱韌帶與寰樞關(guān)節(jié)。很少有上述關(guān)節(jié)出現(xiàn)病變而骶髂關(guān)節(jié)卻不受侵犯。早期階段，椎間盤纖維環(huán)淺層有炎癥，伴反應(yīng)性骨硬化與鄰近椎體腐蝕，使椎體變成方形。纖維環(huán)逐漸骨化，并有骨橋形成。同時(shí)脊椎后關(guān)節(jié)和鄰近韌帶亦有類似的變化，最終脊柱完全融

12、合，如竹節(jié)狀（圖96-10）。強(qiáng)直性脊柱炎的患者還可以出現(xiàn)椎間盤周圍椎體骨質(zhì)腐蝕和硬化，竹節(jié)狀改變亦在此節(jié)段中斷，通常發(fā)生在疾病的后期。臨床上常有急性發(fā)作，并有局限性疼痛。該區(qū)常有上述X線征象，稱為"椎間盤炎"。這種病變易誤診斷為結(jié)核、化膿性骨髓炎，甚至認(rèn)為是轉(zhuǎn)移性病灶。周圍大關(guān)節(jié)炎癥以髖關(guān)節(jié)最常見。表現(xiàn)為對(duì)稱性、均勻性關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨板不規(guī)則骨硬化，關(guān)節(jié)外緣骨刺形成，最后骨性強(qiáng)直。肩關(guān)節(jié)為第二好發(fā)部位，病變情況與髖關(guān)節(jié)相類似，骨腐蝕主要發(fā)生在肱骨頭外上方。【病理說(shuō)明】強(qiáng)直性脊柱炎與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有所不同，它主要侵犯纖維軟骨關(guān)節(jié)，如椎間盤、胸骨柄，恥骨聯(lián)合與棘間韌帶。

13、骶髂關(guān)節(jié)100受累，有軟骨破壞，腐蝕與軟骨下骨皮質(zhì)硬化，最后纖維化至骨性強(qiáng)直。在關(guān)節(jié)囊和韌帶附著於骨骼處也可以出現(xiàn)局灶性炎性病灶。這些病灶以后也會(huì)有反應(yīng)性纖維化與骨質(zhì)沉著。還可以有其它關(guān)節(jié)以外的病灶，如葡萄膜和主動(dòng)脈根部也可有炎性病變。【治療說(shuō)明】本病無(wú)特效治療方法。在急性期主要措施是緩解疼痛與防止畸形。阿斯匹林效果不好。鎮(zhèn)痛作用較好的當(dāng)首推保泰松與消炎痛類非激素抗炎藥物（NSAIDS）。保泰松開始劑量為每日400mg，分4次服用，維持量為每天100200mg。它的缺點(diǎn)是副反應(yīng)大。消炎痛的劑量為100mg，分4次服用，最好臨睡時(shí)再加服50mg。缺點(diǎn)也是有副反應(yīng)。其它新型非激素抗炎藥物具有同樣功

14、效。不主張全身使用皮質(zhì)醇類激素，但局部應(yīng)用效果卻很好。皮質(zhì)醇類激素滴眼劑用于急性虹膜炎效果很好，重度病例可作眶內(nèi)注射。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射也很有效。在急性期預(yù)防畸形發(fā)生十分重要。如果早期得到診斷，輕度的畸形并不影響病人的生活。要告誡病人正確對(duì)待疾病，在行走、坐位時(shí)都要保持良好的姿勢(shì)，務(wù)必使脊柱保持平直，睡覺(jué)時(shí)改用硬板床與薄枕。在體療醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行鍛煉，免除一切可能招致?lián)p傷或誘發(fā)畸形的體育運(yùn)動(dòng)。早期的畸形較輕，尚未達(dá)到骨性融合，因而畸形是可以糾正的。睡硬板床及作骨盆牽引可望改善。后期的畸形已有骨性融合，非手術(shù)治療難以奏效。對(duì)嚴(yán)重駝背畸形者可施行脊柱截骨術(shù)。手術(shù)的指征是：重度駝背畸形，膝關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)伸直時(shí)

15、雙目不能平視；病變已靜止，血沉正常；一般情況良好，年齡較輕，肺功能無(wú)多大損害者。腰椎側(cè)位片腹主動(dòng)脈有鈣化者禁忌手術(shù)。如雙髖亦有強(qiáng)直者應(yīng)先行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，才考慮施行截骨術(shù)。脊柱截骨術(shù)系在腰椎后部切去楔形骨塊，手法折斷前方韌帶，使腰椎前凸增加，畸形改善。常用的脊柱截骨術(shù)有下列數(shù)種：（一）單節(jié)段脊柱截骨術(shù)一般選在腰23或腰34之間。以腰23節(jié)段為例，截骨的范圍為腰2棘突與下關(guān)節(jié)突的下半部和腰3棘突及上關(guān)節(jié)突的上半部，楔形截骨的尖角應(yīng)針對(duì)腰23椎間盤水平。截骨完成后即應(yīng)用矯形架或手法進(jìn)行矯形，使前方的前縱韌帶折斷，腰椎前凸增加而改善駝背畸形。截骨平面應(yīng)接觸良好，并需用牢固的內(nèi)固定物，以往都用不銹鋼絲縛

16、扎棘突，目前以Harrington棒或Luque棒較為常用。術(shù)后石膏背心固定時(shí)間不應(yīng)少于6個(gè)月。截骨術(shù)的并發(fā)癥有：截癱：大都因截骨平面選擇不當(dāng)所致，截骨的尖端沒(méi)有針對(duì)椎間盤水平，矯形后出現(xiàn)脊椎移位；脂肪栓塞：因截骨數(shù)量少，矯形時(shí)后方骨質(zhì)受到強(qiáng)烈擠壓，使骨內(nèi)壓力驟增而使脂肪進(jìn)入循環(huán)；腹主動(dòng)脈破裂：腹主動(dòng)脈硬化者無(wú)伸展的能力，強(qiáng)行矯形時(shí)可因此而死于手術(shù)臺(tái)上；矯形度數(shù)的喪失：手術(shù)后矯形度數(shù)的喪失主要原因?yàn)槭啾承墓潭〞r(shí)間不足與后方截骨面接觸不良所致。（二）單節(jié)段截骨術(shù)加椎體間植骨術(shù)為防止矯形度數(shù)喪失與獲得最大限度矯形，可經(jīng)腹膜外途徑，直視下矯形并在張開的椎間隙前半部植入方形骨塊，可得到最大限度矯形。（三）多節(jié)段脊柱截骨術(shù)嚴(yán)重駝背畸形者可適用多節(jié)段截骨術(shù)，在腰34處行截骨術(shù)后可在上方2個(gè)節(jié)段處即腰12處作第二個(gè)截骨術(shù)，可望獲得良好的矯形。（四）脊