子宮腺肉瘤的臨床病理特點及鑒別診斷

1、    子宮腺肉瘤的臨床病理特點及鑒別診斷        摘要目的:分析子宮Müllerian腺肉瘤的臨床病理特點及其鑒別診斷。方法:觀察13例子宮腺肉瘤臨床病理特征，并進行組織化學和免疫組化染色分析。結(jié)果:病人年齡2667歲，主要表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血和子宮增大。腫瘤位于宮體內(nèi)膜、宮頸內(nèi)膜和子宮肌壁。鏡下腺上皮呈Müllerian上皮系列。間質(zhì)細胞異型分級為級，核分裂432個/10HPF，具有腺周套袖和息肉樣突入腺腔的結(jié)構(gòu)。4例伴肉瘤過度生長。間質(zhì)伴橫紋肌

2、樣（rhabdoid）分化2例、伴性索樣分化1例、伴橫紋肌肉瘤3例、伴灶性軟骨成分1例。結(jié)論:該腫瘤具有一系列臨床病理特征，少數(shù)可伴肉瘤過度生長，間質(zhì)具有多向分化潛能，應(yīng)與相關(guān)腫瘤鑒別。關(guān)鍵詞子宮腫瘤；腺肉瘤；免疫組織化學中分類號R737.33文獻標識碼A文章編號1001-7399(2000)04-0269-04Adenosarcoma of the uterus: A study of clinicopathologic features and differential diagnosisQiu Xiaofei,Lin Jianshao,Tan Yubin（Dept of Pathol,

3、Tianjin Medical University, Tianjin300070）Xue Fengxia,（Dept of Obstet & Gynecol,Tianjin Medical University General Hospital, Tianjin300052）ABSTRACTPurposeTo study the the clinicopathologic features and differential diagnosis of müllerian adenosarcoma of the uterus. MethodsThe clinicopatholo

4、gic features of 13 cases of adenosarcoma of the uterus were studied and histochemical and immunohistochemical analyses were engaged. ResultsThe patients ranged in age from 26 to 67. The majority presented with abnormal vaginal bleeding and an enlarged uterus. Tumors were located in endometrium, endo

5、cervix or myometrium. The glands were lined by a variety of benign müllerian epithelia. The stromal cells showed mild to moderate cytologic atypia, 4 to 32 mitotic figures per 10 high-power fields, and characteristic structures of periglangular cuffs of increased cellularity and intraglandular

6、polypoid projections. 4 cases were diagnosed as adenosarcoma with sarcomatous overgrowth. Some areas of the stroma showed rhabdoid element(in 2), sex cord-like element(in 1), rhabdomyosarcomatous element(in 3), and focal cartilage(in 1). ConclusionThis tumor is a rare one with unique clinicopatholog

7、ic features, which can help to differentiate them from other tumors. The minority exhibit adenosarcomas with sarcomatous overgrowth. The stroma cells of adenosarcomas have multiplicate differentiation potentiality.KEY WORDSuterine neoplasms; adenosarcoma； immunohistochemistry子宮Müllerian腺肉瘤是一種少見

8、的腫瘤，由良性腺體和肉瘤性間質(zhì)混合組成，通常為低度惡性，Müllerian腺肉瘤伴肉瘤過度生長（MASO）者具侵襲性傾向，常與復發(fā)、轉(zhuǎn)移及致命性的后果有關(guān)15。腫瘤的病理形態(tài)變化較大，涉及該腫瘤特殊類型的識別及與其它一些腫瘤類型的鑒別。實際工作中特別是取材不充分或刮宮活檢時，易與其它腫瘤相混淆。我們復習臨床病理診斷的13例子宮腺肉瘤，對其臨床表現(xiàn)、形態(tài)特征及免疫組化特點進行觀察與分析，旨在了解該腫瘤的臨床病理特征及診斷和鑒別診斷。1材料與方法收集本室19881998年間臨床病理診斷為子宮Müllerian腺肉瘤13例石蠟切片, 每例HE切片849張。組織學診斷標準按Zalo

9、udek和Norris1提出的標準。間質(zhì)細胞異型分級標準：級：輕度多形性；級：中度多形性及核深染，級：重度多形性、核深染及核仁明顯。MASO的診斷標準4： 純?nèi)饬鰠^(qū)域（異型相似于或高于原腺肉瘤）占全部腫瘤至少25%。組化染色為網(wǎng)狀纖維染色。免疫組化用常規(guī)ABC法進行keratin、vimentin、desmin和 myoglobin（抗體購自Dako公司）。2結(jié)果2.1臨床資料病人年齡2667歲，平均54.5 歲，均已婚，2例未孕，9例絕經(jīng)820年。主要癥狀為陰道不規(guī)則流血，其它癥狀還有白帶多有臭味、腹疼和痛經(jīng)。婦科檢查子宮增大，2例息肉樣腫物突入陰道。9例做了術(shù)前診刮，病理診斷：腺肉瘤4例，

10、內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤3例，內(nèi)膜間質(zhì)增生1例，惡性腫瘤1例。 除2例(MASO)失訪外, 11例獲得隨訪結(jié)果：1例（MASO）術(shù)后1年死于肺轉(zhuǎn)移，1例（MASO）術(shù)后2年盆腔復發(fā)，半年后死亡，其余9例術(shù)后314年健在，無轉(zhuǎn)移和復發(fā)的表現(xiàn)。2.2病理學特點2.2.1眼觀腫瘤位于子宮，呈息肉或乳頭狀突入宮腔。7例單發(fā)，位于宮體內(nèi)膜；4例多發(fā)，其中1例位于宮體內(nèi)膜，2例分別位于宮體和宮頸內(nèi)膜，1例子宮內(nèi)膜彌漫增厚表面似呈多發(fā)廣基寬矮乳頭，而且宮體及宮頸肌壁有2個邊界較清楚、與內(nèi)膜無關(guān)聯(lián)的腫瘤性結(jié)節(jié)。腫瘤最大直徑214 cm，平均5.8 cm。腫瘤質(zhì)地或軟或硬，顏色為褐、灰、或黃色，切面可見多個大小不等的囊（直

11、徑小于2 cm），內(nèi)含粘液、漿液或膠樣物質(zhì)，呈海綿狀外觀。2.2.2組織學腫瘤由良性腺上皮與肉瘤性間質(zhì)混合組成。腺體大小不等，呈圓形、橢圓形、鋸齒形、不規(guī)則形、裂隙狀或分葉狀。腺上皮呈Müllerian上皮系列：宮頸內(nèi)膜樣粘液上皮、增殖期宮內(nèi)膜樣腺上皮、具核下空泡的分泌期宮內(nèi)膜樣腺上皮、似中腎管的鞋釘樣上皮、輸卵管樣上皮、部分腺體伴鱗狀上皮化生，形成突向腔內(nèi)的鱗狀上皮細胞巢（1，2），上述類型可同時存在。間質(zhì)主要為子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤，部分為纖維肉瘤和平滑肌肉瘤。(1)核分裂：432個/10HPF，平均9個/10HPF。(2)細胞異型分級 ：為級，局部區(qū)域為級。(3)伴肉瘤過度生長：共4

12、例，該區(qū)域核分裂像1032個/10 HPF，細胞異型級。(4)肉瘤生長方式：以腺體周圍生長為突出表現(xiàn)者12例，具有腺體周圍間質(zhì)富于細胞而形成套袖狀結(jié)構(gòu)和間質(zhì)呈息肉狀突入腺腔的二個結(jié)構(gòu)特征（3），而遠離腺體的間質(zhì)細胞密度較低甚至有水腫；僅1例間質(zhì)細胞密度于腺體周圍與遠離處無明顯差別，富于細胞的間質(zhì)與大而增生的腺體混合存在，只找到灶性腺周套袖和息肉狀突入腺腔結(jié)構(gòu)。(5)肌層侵犯：無肌層侵犯或僅侵犯淺肌層者10例，侵犯肌層內(nèi)1/2者3例（其中2例為MASO）。(6)間質(zhì)異源性成份及特殊分化：伴橫紋肌樣(rhabdoid)分化2例：部分肉瘤性間質(zhì)出現(xiàn)多發(fā)小灶性上皮樣區(qū)域，細胞疏松成片，有的似呈條索狀或

13、腺泡樣，細胞圓形，核空亮，核仁明顯，核分裂多，胞漿豐富嗜酸性，可形成偏心透明球（4）。伴性索樣分化1例。伴橫紋肌肉瘤成分3例。伴灶性軟骨成分1例。(7)間質(zhì)繼發(fā)性改變：包括纖維化及透明變、出血、水腫、壞死、急慢性炎細胞浸潤和灶性粘液樣變。(8)網(wǎng)狀纖維染色顯示網(wǎng)狀纖維包繞每個肉瘤性間質(zhì)細胞，包括橫紋肌樣細胞和橫紋肌肉瘤細胞，網(wǎng)狀纖維包繞性索樣上皮巢。(9)免疫組化染色顯示腺上皮keratin陽性，間質(zhì)普遍vimentin陽性，散在desmin陽性，灶性keratin陽性。橫紋肌樣(rhabdoid)成分keratin和vimentin陽性，desmin和 myoglobin陰性。 性索樣成分v

14、imentin陽性，keratin、 desmin和myoglobin陰性。橫紋肌肉瘤成分myoglobin 和desmin陽性，keratin和vimentin陰性。1顯示腺肉瘤腺體伴局部鱗狀上皮化生，形成突向腔內(nèi)的鱗狀上皮細胞巢。HE×2002上低倍顯示。HE×403顯示腺體周圍套袖狀結(jié)構(gòu)及間質(zhì)息肉狀突入腺腔。 HE×1004顯示腺肉瘤局部間質(zhì)橫紋肌樣分化。 HE×4003討論3.1病理形態(tài)學特征子宮腺肉瘤的基本形態(tài)由良性腺體和肉瘤性間質(zhì)混合組成，腺上皮呈Müllerian上皮系列，間質(zhì)為子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤，纖維肉瘤、平滑肌肉瘤或上述混合存在

15、。組織學特征包括腺周套袖和間質(zhì)息肉樣突入腺腔的結(jié)構(gòu)、核分裂活躍、細胞異型及偶發(fā)的異源性成分。Clement和Scully2觀察100例腺肉瘤中，80%具腺周套袖狀結(jié)構(gòu)，60%具間質(zhì)息肉樣突入腺腔的結(jié)構(gòu)。Kaku等3觀察31例中僅1例未見腺周套袖狀結(jié)構(gòu)。本組13例中有1例上述結(jié)構(gòu)不明顯，可能是肉瘤生長的同時刺激腺體增生活躍的一種形態(tài)表現(xiàn)。間質(zhì)核分裂多少不一，細胞輕中度異型；伴肉瘤過度生長區(qū)域核分裂大于10個/10HPFs，細胞重度異型。間質(zhì)伴異源性成分少見，包括橫紋肌肉瘤、脂肪肉瘤、軟骨肉瘤、骨肉瘤、軟骨、脂肪組織15和性索樣成分6等。本組有2例肉瘤性間質(zhì)部分變?yōu)榻M織學形態(tài)和免疫組化特點均與軟組

16、織腫瘤惡性橫紋肌樣瘤（malignant rhabdoid tumor）相同的區(qū)域，因而診斷為腺肉瘤伴橫紋肌樣(rhabdoid)分化。惡性橫紋肌樣瘤于1978年最先由Beckwith報道發(fā)生在腎臟，大多數(shù)于術(shù)后半年死亡，以后發(fā)現(xiàn)也可發(fā)生于腎外軟組織包括子宮7，F(xiàn)itko等8觀察1例子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤伴橫紋肌樣分化。腺肉瘤伴間質(zhì)橫紋肌樣分化在我們所閱讀的文獻中尚未見報道。這2例分別于術(shù)后3年和5年健在，說明其性質(zhì)不同于子宮惡性橫紋肌樣瘤，診斷為腺肉瘤伴橫紋肌樣分化比較妥當。3.2鑒別診斷診斷腺肉瘤除應(yīng)與癌肉瘤、惡性中胚葉混合瘤、內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤鑒別外，還需小心與下列不易分辯的腫瘤及類型鑒別。3.2.

17、1腺纖維瘤腺體與纖維成分均為良性，但文獻就其間質(zhì)良惡劃分的標準仍有分歧。Zaloudek和Norris1提出間質(zhì)核分裂4個/10HPF或更多即可診斷為腺肉瘤。 Clement和Scully2提出符合下列條件1個或1個以上者可診斷腺肉瘤：間質(zhì)核分裂2個/10HPF或以上，間質(zhì)明顯富于細胞，間質(zhì)核異型輕度以上。他們曾報道2例腺纖維瘤侵犯肌層和血管9，因而主張放寬腺肉瘤的診斷標準，少診腺纖維瘤；但有些作者認為他們把核分裂的標準定的偏低。從目前的資料來看，當核分裂介于24個/10HPF之間時，腫瘤的性質(zhì)和生物學行為還有待深入研究和積累經(jīng)驗。結(jié)合學者的觀點和我們的研究經(jīng)驗，我們把間質(zhì)核分裂標準定在4個/

18、10HPF；而當核分裂介于24個/10HPF之間時，需小心慎重，結(jié)合本文前面提到的四個組織學特征及有無肌層侵犯來綜合判斷。3.2.2內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤伴肉瘤成分腺上皮分化10為內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的特殊類型。(1)部分肉瘤間質(zhì)中出現(xiàn)數(shù)個小的內(nèi)膜腺體分化，而腺肉瘤的腺體廣泛均勻地分布于間質(zhì)中；(2)無腺周套袖和間質(zhì)息肉狀突入腺腔的結(jié)構(gòu)；(3)邊界不清, 浸潤性生長, 使平滑肌纖維互相分離, 而腺肉瘤與周圍肌層邊界清楚; (4)具有淋巴管內(nèi)生長的傾向, 而腺肉瘤少有侵入襯覆內(nèi)皮的腔隙。二者鑒別的意義在于內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤復發(fā)率比腺肉瘤高、對放療更敏感及部分復發(fā)患者用雌激素治療有效。3.2.3子宮內(nèi)膜息肉與腺肉瘤之間最

19、易相互誤診。息肉間質(zhì)常與周圍內(nèi)膜相似，細胞較少，常有纖維化及厚壁血管。當間質(zhì)富于細胞、核異型、核分裂活躍，腺體形態(tài)與周圍內(nèi)膜不同，或出現(xiàn)腺周套袖和間質(zhì)息肉狀突入腺腔的結(jié)構(gòu)，應(yīng)認真考慮腺肉瘤的診斷。3.2.4不典型息肉樣腺肌瘤由異型腺體和富于細胞的平滑肌束組成。腺體出芽、分支或不規(guī)則，多數(shù)伴鱗化，偶有其它類型化生；平滑肌良性外觀，少數(shù)有輕中度異型，核分裂小于2個/10HPF。腺肉瘤腺體可呈囊狀、裂隙狀或分葉狀，間質(zhì)平滑肌成分少，核分裂活躍，有腺周套袖和間質(zhì)息肉狀突入腺腔的結(jié)構(gòu)。3.3臨床意義患者多為中老年婦女，但亦可青年甚至兒童。主要見于子宮，陰道、卵巢和盆腔亦可發(fā)生。就子宮而言，可發(fā)生于宮體內(nèi)

20、膜（約87%）、宮頸內(nèi)膜（9%）和肌層（4%）2，本組3例涉及上述2個部位。臨床主要表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血和子宮增大。腫瘤呈單或多發(fā)的內(nèi)膜息肉，切面典型的呈海綿狀。該腫瘤一般為低度惡性，5年復發(fā)率約25%，遠處轉(zhuǎn)移不到5%2。組織學特征核異型、核分裂及異源性成分均非推測預(yù)后的因素，推測預(yù)后的重要形態(tài)學因素是伴肉瘤過度生長和深肌層侵犯（通常達內(nèi)1/2）1,2,4。伴肉瘤過度生長的腺肉瘤具有侵襲性傾向，Clement4報道10例這類腫瘤中7例復發(fā)、轉(zhuǎn)移和進行性死亡。本組4例MASO中，2例失訪，2例復發(fā)和轉(zhuǎn)移而進行性死亡；3例侵及肌層內(nèi)1/2者中，2例為上述獲隨訪的MASO均死亡，1例術(shù)后至今3年健

21、在，結(jié)果支持MASO和深肌層侵犯是推測預(yù)后不良的因素。治療上通常主張全切子宮及雙附件，伴肉瘤過度生長者應(yīng)按高度惡性肉瘤對待4，伴性索分化者治療和一般腺肉瘤相同6，伴橫紋肌樣分化者建議按一般腺肉瘤處理。作者簡介：仇曉菲，女，36，碩士，副教授仇曉菲（天津醫(yī)科大學病理學教研室300070）薛鳳霞（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院婦產(chǎn)科300052）林建韶（天津醫(yī)科大學病理學教研室300070）譚郁彬（天津醫(yī)科大學病理學教研室300070）參考文獻1，Zaloudek CJ, Norris HJ. Adenofibroma and adenosarcoma of the uterus: a clinicopath

22、ologic study of 35 cases. Cancer, 1981；48:3543662，Clement PB, Scully RE. Müllerian adenosarcoma of the uterus: a clinicopathologic analysis of 100 cases with a review of the literature. Hum Pathol, 1990；21:3633813，Kaku T, Silverberg SG, Major FJ et al. Adenosarcoma of the uterus: a gynecologic

23、oncology group clinicopathologic study of 31 cases. Int J Gynecol Pathol, 1992；11:75884，Clement PB. Müllerian adenosarcoma of the uterus with sarcomatous overgrowth. A clinicopathological analysis of 10 cases. Am J Surg Pathol, 1989；13:28385，Jones MW, Lefkowitz M. Adenosarcoma of the uterine Cervix: a clinicopathological study of 12 cases. Int J Gynecol Pathol, 1995；14:2232296，Clement PB, Scully RE. Müller