四君子湯合四逆散聯(lián)合埃索美拉唑治療反流性食管炎的療效觀察

1、四君子湯合四逆散聯(lián)合埃索美拉唑治療反流性食管炎的療效觀察    【關(guān)鍵詞】  四君子湯；四逆散；埃索美拉唑；反流性食管炎胃食管反流病(Gastroesophagal Reflux Disease，GERD)是指過多胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心、反酸等癥狀，并可導(dǎo)致食管炎和咽、喉、氣管等食管以外的組織損害等病變。酸(堿)反流導(dǎo)致的食管粘膜破損稱為反流性食管炎(reflux esophagitis RE)，消化內(nèi)鏡是RE的主要診斷方法。臨床上以胸骨后燒灼感和反流為主要表現(xiàn)。此病發(fā)病率逐年增高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，并耗費(fèi)了大量醫(yī)療資源。&#

2、160;   RE的治療首選PPI,療效確切，但復(fù)發(fā)率高。論文論文參考網(wǎng)本文探討通過聯(lián)合中醫(yī)辨證施治，對(duì)RE療效和復(fù)發(fā)的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。1 臨床資料1.1  一般資料入選標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡1865歲，性別不限。所有病人均經(jīng)臨床及胃鏡檢查確診為RE。據(jù)Savary-Miller分級(jí)：分為I 級(jí)，其中I級(jí)68例，級(jí)29例，級(jí)9例。排除標(biāo)準(zhǔn)：有消化性潰瘍等其它消化系統(tǒng)疾病及可致胃腸道癥狀的其他全身疾病，有嚴(yán)重心、腦、肺、腎及肝臟疾病，妊娠及哺乳期，藥物過敏者，2周內(nèi)服用過抑酸藥及胃腸動(dòng)力藥物者。病例分組：入選106例，男58例，女48例，平均年齡483歲。將106 例隨機(jī)

3、分為中藥四君子湯四逆散+埃索美拉唑組 (A組)和埃索美拉唑組(B組)，兩組病例在臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡檢查及Savary-Miller分級(jí)等方面均具可比性(P0.05，見表1)。表1  兩組患者一般資料比較（略）1.2 治療方法A組中藥四君子湯合四逆散加減并給予埃索美拉唑20 mg，2次d，早、晚餐前30 min口服；中藥四君子湯合四逆散加減組方：黨參15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，柴胡8 g，枳殼10 g，白芍15 g，甘草6 g。1劑/d，水煎至200 ml,分二次溫服。    B組給予埃索美拉唑20 mg，2次d，早、晚餐前30 min口服。

4、0;   兩組均予改變生活方式教育。改變生活方式包括抬高床頭，睡前3 h不再進(jìn)食，減輕體重，戒煙酒，避免高脂肪食物，減少攝入可以降低食管下段括約肌(LES)壓力的一些食物(如巧克力、薄荷、咖啡、洋蔥、大蒜等)。1.3  療效評(píng)價(jià)在治療8周后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。內(nèi)容包括內(nèi)鏡和癥狀評(píng)價(jià)。并于停藥半年內(nèi)追蹤有無復(fù)發(fā)。    要求患者在日記卡上記錄治療前24 h內(nèi)發(fā)生的最嚴(yán)重的燒心程度，治療期間每天發(fā)生的最嚴(yán)重的燒心程度。治療8周后復(fù)查胃鏡。療效指標(biāo)包括：8周后內(nèi)鏡下RE完全治愈(黏膜無糜爛及破損)的百分比，8周后燒心癥狀完全消失(連續(xù)7 d內(nèi)不發(fā)

5、生燒心)的百分比，半年內(nèi)復(fù)發(fā)率。1.4  統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS10.0版（SPSS.INC）進(jìn)行2 檢驗(yàn)。2  結(jié)果2.1 內(nèi)鏡檢查結(jié)果8周后A組和B組RE治愈率分別為92.59 和76.92 ，A組治愈率明顯高于B組，差異有顯著性意義(P005)。按基線時(shí)食管炎的不同分級(jí)，8周時(shí)A組治愈率分別為I級(jí)96.97 ，II級(jí)93.75 ，III級(jí)80.00 ；B組分別為I級(jí)90.91 ，II級(jí)66.67 ,III級(jí)50.00。見表2 。表2  兩組治療8周內(nèi)鏡下RE愈合率，6個(gè)月內(nèi)癥狀復(fù)發(fā)率比較（略）2.2 癥狀緩解率8周時(shí)A組和B組癥狀完全緩解率分別為96.30

6、和86.50 ，A組癥狀完全緩解率高于B組，但統(tǒng)計(jì)學(xué)比較無顯著性意義(P005)見表3。表3  兩組治療8周后癥狀完全緩解率比較（略）論文參考網(wǎng)2.3 停藥半年內(nèi)癥狀復(fù)發(fā)率A組和B組6個(gè)月內(nèi)癥狀復(fù)發(fā)率分別為38.90 和71.20 ，A組6個(gè)月內(nèi)癥狀復(fù)發(fā)率明顯低于B組，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0005)見表2。3 討論3.1 埃索美拉唑的藥理作用GERD治療目標(biāo)為緩解癥狀、治愈食管炎、提高患者生活質(zhì)量、預(yù)防復(fù)發(fā)和并發(fā)癥 。RE治療首選PPI,推薦采用標(biāo)準(zhǔn)劑量，療程8周1。其作用機(jī)制是抑制胃酸分泌，PPI以起效快、對(duì)反流性食管炎治療更徹底而優(yōu)于H2受體阻滯劑。PPI可使胃內(nèi)pH值較長時(shí)間保

7、持在4以上，超過H2受體阻滯劑，利于消除癥狀和促進(jìn)炎癥愈合，因此PPI是目前治療GERD最有效的藥物2。埃索美拉唑是新開發(fā)的單一S型異構(gòu)體PPI，全部由肝臟細(xì)胞色素P450酶代謝，在肝內(nèi)的內(nèi)生清除率較R型PPI為低，故生物利用度和血藥濃度高而持久，口服吸收率個(gè)體差異較小，腎功能不全與輕、中度肝損害者不需減量，嚴(yán)重肝損害患者可酌情減量3。3.2 中醫(yī)辨證施治對(duì)GERD療效的作用吐酸、嘈雜、胸痹、噎膈等不同的病名是祖國醫(yī)學(xué)根據(jù)癥狀對(duì)胃食管反流病的不同描述，與胃食管反流病的部位、病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)等基本一致。病因主要有先天脾胃虛弱、情志不遂、飲食不節(jié)、勞逸不均、藥物損傷，這些原因?qū)е路沃C、肝膽之

8、疏泄和脾胃之運(yùn)化失常，患者臨床表現(xiàn)以噯氣泛酸飽脹為主，癥狀與飲食、情志明顯相關(guān)。中醫(yī)辨證脾虛肝郁證為主，為本虛標(biāo)實(shí)之虛實(shí)夾雜證，治以標(biāo)本兼治為則，以健脾疏肝為法，擬方四君子湯合四逆散。四君子湯（太平惠民和劑局方）是健脾益氣的基本方。黨參補(bǔ)中益氣，生津養(yǎng)血，白術(shù)補(bǔ)氣健脾，茯苓健脾祛濕，甘草補(bǔ)脾氣，四藥相配，共奏健脾益氣之功。四逆散出自傷寒論?辨少陰病脈證并治仲景用治少陰病熱邪傳里、陽氣郁遏不能外達(dá)而形成四肢厥冷的所謂“氣厥”。方中柴胡味辛苦,性微寒,主升散疏泄而入于肝膽,故能透表泄熱、疏肝解郁、暢通氣血。白芍味苦而性降,以降肝逆,味酸多而收斂,以斂陰柔肝,味甘而性補(bǔ),以補(bǔ)肝血,氣寒則清肝熱以瀉肝

9、火。芍藥配柴胡可免“劫肝陰”,枳殼辛能散結(jié),味苦降泄,其性走下,故能下氣導(dǎo)滯通大便。味苦可祛濕邪,以祛痰飲,因氣結(jié)而痰阻者,用枳殼破其氣結(jié),氣行則痰行。芍藥合甘草為芍藥甘草湯,具有緩急止痛之功,甘草性味甘平,主要作用為補(bǔ)脾,清熱解毒,緩急潤肺及調(diào)和藥性。總之，傷寒論中之四逆散,意在疏肝理脾,調(diào)和氣機(jī),透解郁熱。    現(xiàn)代藥理研究結(jié)果表明四君子湯對(duì)大鼠難愈性創(chuàng)面有促進(jìn)愈合的作用4；四君子湯對(duì)動(dòng)物脾虛所致氣血生化不足之氣血虧虛狀態(tài)有明顯改善作用，能調(diào)節(jié)脾虛運(yùn)化無權(quán)的失調(diào)5。    嚴(yán)燦等6，7研究表明四逆散可通過影響下丘腦促腎上腺皮質(zhì)激

10、素釋放激素和環(huán)核苷酸系統(tǒng)而參與對(duì)慢性心理應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控,促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素、環(huán)磷酸腺苷可能是四逆散抗慢性心理應(yīng)激損傷的作用環(huán)節(jié)。有學(xué)者進(jìn)行了四逆散治療功能性消化不良的實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明8 ,能增加小鼠胃排空流體和固體的能力,提高大鼠離體胃條的興奮性,促進(jìn)胃壁平滑肌細(xì)胞的收縮,達(dá)到治療功能性消化不良的目的。故四君子湯合四逆散可能通過改善粘膜的營養(yǎng)狀態(tài)，調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)，調(diào)控心理應(yīng)激反應(yīng)，等作用機(jī)制，對(duì)反流性食管炎的癥狀改善，粘膜愈合及防復(fù)發(fā)有效。【參考文獻(xiàn)】  1中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組.胃食管反流病治療共識(shí)意見(2007，西安)J中華消化雜志，2007，27：6892潘國宗

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