準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)治療近視的臨床觀察與分析

1、準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)治療近視的臨床觀察與分析    【關(guān)鍵詞】準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù);近視;治療結(jié)果;隨訪研究 Excimerlaserinsitukeratomileusisformyopiaofclinicalobservationandanalysisof ZhangWenboShengliOilfield,DongyingCity,ShandongProvince,CentralHospitalofOphthalmology,257034,China 【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheclinicalef

2、fectoflaserinsitukeratomileusis(LASIK)fortreatmentofdifferentdegreesmyopia.MethodsAccordingtothediopters(D)ofmyopia,391patientsweredividedinto4groups:lowmyopia(<-3.00D),moderatemyopia(-3.00D-6.00D),highmyopia(-6.00D-9.00D)andextremelyhighmyopia(>-9.25D),follow-upwas1yearpostperatively.ResultsT

3、henakedvision1.0on1yearafteroperationinlowmyopia,moderatemyopiaandhighmyopiawere99.5%,96.3%and91.3%,respectively,butwas1.00.8inextremelyhighmyopia(85.7%).Thevisionregressionwasobservedin6.7%patientswithpre-operativehigherastigmia(<±1.00D)andmyopia(【Keywods】Laserinsitukeratomileusis;Myopia;Tr

4、eatmentoutcome;Follow-upstudies 近15年來(lái),準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(laserinsitukeratomileusis,LASIK)以其安全、有效等特點(diǎn),在國(guó)內(nèi)外得到廣泛應(yīng)用。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累,對(duì)近視及LASIK手術(shù)認(rèn)識(shí)的不斷深入,以及手術(shù)器械的不斷改進(jìn),LASIK手術(shù)效果亦得以不斷提高,在治療近視眼中取得了良好的療效1-2,已成為眼科屈光手術(shù)的主流手術(shù)。為探討準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)在治療不同程度近視眼的療效、預(yù)測(cè)性和安全性,作者對(duì)2006年11月至2007年10月在本院眼科準(zhǔn)分子激光中心接受LASIK治療821例1621眼患者追蹤觀察,隨訪1年總結(jié)報(bào)

5、告如下。 1臨床資料 1.1一般資料選擇從2006年11月至2007年10月在本院準(zhǔn)分子激光近視眼矯治中心接受LASIK手術(shù)并隨診1年以上的近視眼821例1621眼,男510例1100眼,女311例611眼。年齡1842歲,平均20.8歲。其中單純近視眼43例85眼,單純近視散光眼2例4眼,復(fù)合近視散光眼776例1532眼。單眼21例,雙眼800例。 1.2術(shù)前檢查包括遠(yuǎn)、近裸眼視力、矯正視力(均0.5,絕大多數(shù)1.0),明暗瞳孔、主視眼、角膜橫徑、淚液分泌時(shí)間、淚膜破裂時(shí)間、眼壓(Canontx-10型非接觸式眼壓計(jì))、角膜地形圖(日本tomy角膜地形圖儀)檢查、超聲角膜測(cè)厚(法國(guó)光太POC

6、KET-2)、裂隙燈顯微鏡檢查、散瞳后三面鏡檢查周邊視網(wǎng)膜,如有裂孔、明顯格變、視網(wǎng)膜菲薄,則先行視網(wǎng)膜光凝治療后再行LASIK手術(shù)。配戴隱形眼鏡者術(shù)前摘鏡2周以上。 1.3分組按其近視程度3不同將近視眼分為4組:-3.00D以下為輕度近視,-3.00D-6.00D為中度近視,-6.00D?-9.00D?為高度近視,-9.25D以上為超高度近視。散光度數(shù)以其1/2數(shù)值按等值球鏡法4計(jì)入近視度數(shù)中。4組患者術(shù)前近視度數(shù)和視力情況如下:低度:663眼,近視度數(shù)(-2.01±?0.42)D,?裸眼視力0.25±0.12,矯正視力1.20±0.16;中度:752眼,近視度

7、數(shù)(-4.52±0.67)D,裸眼視力0.10±0.06,矯正視力1.15±0.18;高度:150眼,近視度數(shù)(-7.86±1.14)D,裸眼視力0.09±0.04,矯正視力1.10±0.20;超高度:56眼,近視度數(shù)(-11.63±2.21)D,裸眼視力0.06±0.02,矯正視力1.00±?0.23。? 1.4術(shù)前處理術(shù)前三天交替滴0.1%妥布霉素滴眼液(Alcon公司生產(chǎn),進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào):H20030659)和0.3%鹽酸左氧氟沙星滴眼液(山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司生產(chǎn),批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20

8、020106),6次/天。 1.5手術(shù)方法準(zhǔn)分子激光采用德國(guó)蛇牌MEL70GScan治療儀和法國(guó)Moria旋轉(zhuǎn)式微型角膜板層刀,激光波長(zhǎng)193nm,能量密度為180mJ #8226;cm-2,脈沖頻率35Hz。患者仰臥位,常規(guī)結(jié)膜囊沖洗,眼瞼周?chē)夥?鹽酸奧布卡因滴眼液(參天制藥株式會(huì)社生產(chǎn),批準(zhǔn)文號(hào):H20020318,H20020319)表面麻醉,鋪無(wú)菌孔巾,置開(kāi)瞼器。角膜顳側(cè)作好標(biāo)記,放置負(fù)壓吸引環(huán),插入Moria型角膜板層刀使之接合完全,做一蒂位于角膜正上方的板層角膜瓣,直徑8.89.8mm,厚度130160m,翻轉(zhuǎn)角膜瓣暴露角膜基質(zhì)床,在基質(zhì)床上進(jìn)行激光切削。切削直徑根據(jù)近視度不

9、同分別為6.0mm、6.5mm。切削完畢后復(fù)位角膜瓣,平衡鹽液角膜瓣下沖洗,吸血海綿吸干角膜切口邊緣水分并使角膜瓣按標(biāo)記準(zhǔn)確對(duì)位,確認(rèn)角膜瓣對(duì)合整齊后即取下開(kāi)瞼器。術(shù)畢滴0.1%妥布霉素滴眼液和0.3%鹽酸左氧氟沙星滴眼液,戴透明硬性多孔眼罩遮護(hù)。        1.6術(shù)后處理術(shù)后第一天去除眼罩,觀察角膜瓣復(fù)位、愈合及視力情況。0.1%妥布霉素滴眼液和鹽酸左氧氟沙星滴眼液、氟米龍滴眼液(參天制藥株式會(huì)社生產(chǎn),批準(zhǔn)文號(hào):H20020542)滴眼,每日4次,氟米龍每周遞減共4周。 1.7術(shù)后檢查術(shù)后1d、1周、1月、3

10、月、1年進(jìn)行隨訪,觀察裸眼視力、電腦驗(yàn)光檢查近視及散光度數(shù)、角膜地形圖、裂隙燈檢查。 1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)處理本研究數(shù)據(jù)采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件,兩組計(jì)數(shù)資料間差異采用?x2?檢驗(yàn)。 2結(jié)果 2.1術(shù)中和術(shù)后不良反應(yīng)術(shù)后僅少數(shù)病人有輕度酸脹感、異物感,大部分病人無(wú)明顯不適。第2、3天角膜創(chuàng)口基本愈合,角膜瓣完全復(fù)位。個(gè)別病人上皮點(diǎn)狀浸潤(rùn),有角膜刺激征,一般26天內(nèi)消失。術(shù)中發(fā)生1例角膜瓣離斷,2例不全角膜瓣、無(wú)卡刀及角膜瓣移位。術(shù)后無(wú)角膜感染,無(wú)視網(wǎng)膜脫離病例,3例激素性高眼壓,經(jīng)降眼壓治療2天恢復(fù)正常,視力未受到損害;1例誘發(fā)眶上神經(jīng)痛,16例自覺(jué)有夜間眩光,均為高度及超高度近視眼。28眼角膜上

11、皮干燥,2眼角膜瓣下上皮植入,5眼出現(xiàn)角膜層間沙漠反應(yīng)。 2.24組近視眼患者術(shù)后1年視力及屈光的基本情況低度近視組99.5%、中度近視組96.3%、高度近視組91.3%患者術(shù)后1年的裸眼視力1.0,超高度近視組85.7%患者裸眼視力在1.00.8,與術(shù)前視力相比較有顯著差異(P0.05),術(shù)后電腦驗(yàn)光4組有1578眼近視度數(shù)1.00D,占總數(shù)的97.3%,4組有1593眼散光度數(shù)1.00D,占總數(shù)的98.3%。 3 討論 LASIK是一種新的屈光性角膜手術(shù),目前國(guó)內(nèi)外多用于治療近視及近視散光。該手術(shù)是在前彈力層下基質(zhì)層進(jìn)行切削,保留了角膜上皮和前彈力層的完整性,符合角膜的生理狀態(tài),術(shù)后無(wú)角膜

12、上皮層的過(guò)度增生和上皮下的霧狀渾濁,在治療高度近視的術(shù)后矯正效果、預(yù)測(cè)性、穩(wěn)定性等方面都優(yōu)于PRK。自1990年P(guān)allikaris5提出LASIK以來(lái),已發(fā)展為治療近視的理想手術(shù)。我們參考陳家祺6制定的LASIK控制程序:根據(jù)情況適當(dāng)增加切削量是可行的,雖然大多數(shù)患者早期有過(guò)矯癥狀,出現(xiàn)遠(yuǎn)視漂移,但隨時(shí)間延長(zhǎng)即可逐漸恢復(fù)。LASIK是一種安全可靠矯正近視眼的方法,術(shù)后效果顯而易見(jiàn)。在低、中、高、超高度近視中取得了良好的療效。術(shù)后的裸眼視力是判定手術(shù)是否成功的重要指標(biāo),如果視力達(dá)到1.0以上,就是正常視力,可以判定手術(shù)是成功和有效的。96.1%的患者術(shù)后視力達(dá)到1.0,作者認(rèn)為L(zhǎng)ASIK對(duì)近視

13、眼的治療是有效的。通過(guò)分組進(jìn)行檢驗(yàn),不同程度近視眼術(shù)后裸眼視力1.0,有顯著差異。越是低度近視術(shù)后視力達(dá)到或超過(guò)1.0的例數(shù)越多,說(shuō)明其有效性更好。LASIK手術(shù)的預(yù)測(cè)性以術(shù)后1年屈光度穩(wěn)定在±1.0D之內(nèi)判定為預(yù)測(cè)性強(qiáng)。表1可以說(shuō)明LASIK對(duì)低、中度近視眼的預(yù)測(cè)性強(qiáng),度數(shù)越低穩(wěn)定性越好。不同程度近視眼的比較,有顯著差異。衡量LASIK安全性的重要指標(biāo)是術(shù)后矯正視力的下降與否。通過(guò)對(duì)821例1621眼1年的隨訪觀察,LASIK手術(shù)后未發(fā)現(xiàn)角膜感染、瘢痕、混濁、穿孔,最佳視力無(wú)下降兩行,證明LASIK手術(shù)對(duì)治療不同程度近視眼的安全性是很強(qiáng)的。 高度及超高度近視眼術(shù)后出現(xiàn)眩光原因考慮為

14、高度近視眼夜間瞳孔過(guò)大,角膜切削直徑相對(duì)較小,此時(shí)瞳孔區(qū)超出了激光切削區(qū),在切削區(qū)邊緣及交界處存在一不平滑的光學(xué)界面,屈光度有著明顯的差異,從而形成與中央不等的屈折力及像差所致。均沒(méi)有影響正常生活和工作。比文獻(xiàn)報(bào)道2.5%7為低。德國(guó)蛇牌MEL70GScan治療儀具有角膜切削修邊功能,作者通過(guò)增大切削直徑,使光學(xué)切削區(qū)和非手術(shù)區(qū)之間過(guò)渡平穩(wěn),減少術(shù)后眩光的發(fā)生。角膜瓣下上皮植入的原因可能是有上皮細(xì)胞脫落,瓣下沖洗不徹底而致。將通過(guò)細(xì)心瓣下沖洗,杜絕上皮細(xì)胞帶入角膜瓣下。角膜層間沙漠反應(yīng)有人認(rèn)為是一種典型的多形核白細(xì)胞炎性反應(yīng),是手術(shù)過(guò)程中抗原或毒素進(jìn)入層間所引起的急性反應(yīng)8。 角膜上皮干燥多因

15、為做角膜瓣時(shí)切斷了角膜感覺(jué)神經(jīng),致角膜感覺(jué)遲頓,反射性淚液分泌減少;負(fù)壓吸引環(huán)損傷結(jié)膜杯狀細(xì)胞致術(shù)后淚液粘附力下降而造成。部分患者術(shù)后16個(gè)月有眼部干澀感,人工淚液可緩解癥狀。視網(wǎng)膜并發(fā)癥,LASIK手術(shù)去除了近視和散光的度數(shù),在屈光方面可達(dá)到治愈目的,而對(duì)近視眼的病因則無(wú)治療作用,近視眼所致視網(wǎng)膜、玻璃體的并發(fā)癥依然存在并可能繼續(xù)發(fā)展。本組病例術(shù)前均散瞳作三面鏡檢查,發(fā)現(xiàn)部分患者有周邊視網(wǎng)膜嚴(yán)重格樣變性、視網(wǎng)膜菲薄、單個(gè)或多個(gè)干性裂孔,所有此類(lèi)患者術(shù)前均行視網(wǎng)膜氬激光光凝治療,術(shù)后無(wú)1例發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。1例術(shù)后1周內(nèi)高熱2次,3周時(shí)視力下降,發(fā)現(xiàn)黃斑出血,經(jīng)治療3個(gè)月出血吸收,恢復(fù)至術(shù)前最佳

16、矯正視力。1例術(shù)后3周視力下降,經(jīng)眼底熒光血管造影檢查證實(shí)為黃斑水腫,經(jīng)治療好轉(zhuǎn)。上述2例均為高度近視眼,本身容易出現(xiàn)黃斑病變,LASIK術(shù)中負(fù)壓吸引導(dǎo)致瞬間眼壓升高,視網(wǎng)膜血流量改變,術(shù)中激光脈沖沖擊等是否與上述病變的發(fā)生有關(guān)尚待研究。其他并發(fā)癥,眼壓升高發(fā)生率0.48%,均為25mmHg以?xún)?nèi)輕度升高,停用氟米龍眼液后大部恢復(fù)正常,極少數(shù)需滴用0.5%噻嗎洛爾眼液,1周后眼壓正常。隨訪期間,無(wú)1例發(fā)生青光眼。術(shù)后早期部分患者視近不清,多出現(xiàn)在年齡>35歲,術(shù)前近視度數(shù)較深患者,這種現(xiàn)象持續(xù)13個(gè)月不等。       

17、 綜上所述,LASIK治療近視眼具有有效性、預(yù)測(cè)性的特點(diǎn),更是安全可靠的。而且近視度數(shù)越低,其有效性、預(yù)測(cè)性越好。應(yīng)當(dāng)注意的是在選擇手術(shù)適應(yīng)證時(shí)應(yīng)持慎重態(tài)度。隨著手術(shù)技術(shù)的提高、設(shè)備的更新以及經(jīng)驗(yàn)的積累,LASIK治療近視眼的準(zhǔn)確性及安全性將不斷提高。 參考文獻(xiàn) 1雷鳴,謝柏林,曾原,等.準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)治療近視遠(yuǎn)期療效J.眼外傷職業(yè)眼病雜志,2004,26(11):751-752 2齊虹,陳躍國(guó),夏英杰,等.準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)治療近視術(shù)后五年療效分析J.中華眼科雜志,2004,40(1):49-50 3楊鈞.現(xiàn)代眼科手冊(cè)M.北京:人民衛(wèi)生出版社,1993:563 4李風(fēng)鳴.眼科全書(shū)M.北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:2593 5PallikarisI,PapatzanakiM,StathiE,