醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室登記暨脊髓灰質(zhì)炎病毒封存登記表

1、表1 生物、醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室登記暨脊髓灰質(zhì)炎病毒封存登記表 編號(hào)（ ）一、實(shí)驗(yàn)室信息單位名稱： 部門名稱： 實(shí)驗(yàn)室名稱： 地址： 所屬地國標(biāo)碼：郵政編碼： 所屬部委：實(shí)驗(yàn)室性質(zhì)： （1參比/質(zhì)控 2診斷 3生產(chǎn) 4研究 5教學(xué)）實(shí)驗(yàn)室種類： （1公立醫(yī)院 2私人醫(yī)院（包括個(gè)體診所） 3公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 4綜合大學(xué) 5醫(yī)學(xué)院校6科研院所 7其它）電話： 傳真： 電子郵件：聯(lián)系人： 職位： 備注： 二、單位負(fù)責(zé)人信息負(fù)責(zé)人： 地址： 電話： 傳真： 電子郵件： 三、實(shí)驗(yàn)室人員情況實(shí)驗(yàn)室人員數(shù)實(shí)驗(yàn)室人員技術(shù)職稱實(shí)驗(yàn)室人員學(xué)歷高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱無職稱碩士及以上學(xué)歷本科學(xué)歷大專學(xué)歷中專學(xué)歷中專以下學(xué)歷四、生

2、物安全情況實(shí)驗(yàn)室參加過生物安全技術(shù)培訓(xùn)人數(shù)： 人實(shí)驗(yàn)室參加脊髓灰質(zhì)炎實(shí)驗(yàn)室技術(shù)培訓(xùn)人數(shù)： 人實(shí)驗(yàn)室生物安全柜數(shù)量： 臺(tái)實(shí)驗(yàn)室高壓滅菌鍋數(shù)量: 臺(tái)五、實(shí)驗(yàn)室調(diào)查結(jié)果 實(shí)驗(yàn)室用于保存材料的冰箱/冰柜/液氮罐的數(shù)量： 冰箱 臺(tái)低溫冰柜 臺(tái)超低溫冰柜 臺(tái)液氮罐 個(gè) 實(shí)驗(yàn)室是否進(jìn)行細(xì)胞培養(yǎng)？1是 2.否 如果是，是否保存以下細(xì)胞系 1是 2.否 （RD、Hep-2、L20b、La、Vero、和Hela ）實(shí)驗(yàn)室是否有生物材料儲(chǔ)存目錄 1是 2.否 儲(chǔ)存時(shí)間最長的生物材料的存儲(chǔ)日期： 年 月 日實(shí)驗(yàn)室是否保存有以下脊髓灰質(zhì)炎感染性或潛在感染性材料？ 1是 2否 1) 脊灰野病毒株及野病毒參考株、疫苗衍生（

3、VDPV）株 1是 2否 2) 脊灰疫苗參考株/疫苗相似株 1是 2否 3) 由脊髓灰質(zhì)炎野病毒引起的脊灰病例的檢測樣品（糞便、腦脊液和未固定的尸檢標(biāo)本）1是 2否 4) 其它病例（非脊灰病例）的檢測樣品（糞便、腦脊液和咽拭子）1是 2否 5) 含有脊灰野病毒外殼蛋白或其基因序列的研究材料 1是 2否 6) 感染了脊灰野病毒的動(dòng)物研究材料1是 2否 7) 任何用于病毒檢測的1995年前的環(huán)境樣本（包括未檢測的水和污水）1是 2否 8) 未定型的、1995年前的腸道病毒1是 2否9) 來自國外的糞便或咽拭子標(biāo)本1是 2否 如果選擇以上任何一項(xiàng)“是”，請?zhí)顚懴鄳?yīng)附表。曾經(jīng)保存過上述材料（請注明材料

4、編號(hào)：，但是已經(jīng)轉(zhuǎn)移到下列地點(diǎn)：1. _2. _3. _填表人（簽字）： 單位負(fù)責(zé)人復(fù)核（簽字）： 單位名稱（加蓋公章）： 日期： 8表1.1 脊髓灰質(zhì)炎野病毒株、野病毒參考株及VDPV病毒株清單序號(hào)毒株實(shí)驗(yàn)室編號(hào)毒株來源毒株血清型毒株性質(zhì)保存日期數(shù)量保存狀態(tài)控制措施保存地點(diǎn)是否向外單位分發(fā)備注每管毫升數(shù)管數(shù)填表說明：毒株來源指采集地。毒株性質(zhì)從以下選項(xiàng)中選擇：.脊灰野病毒.野病毒參考株.疫苗衍生株（）保存狀態(tài)從以下選項(xiàng)中選擇：.常溫.冷藏.冷凍 4.超低溫冷凍.液氮罐保存控制措施從以下選項(xiàng)中選擇：.生物安全級(jí)以下.生物安全級(jí).生物安全級(jí) .生物安全級(jí)表1.2 脊髓灰質(zhì)炎疫苗株及參考株序號(hào)類別

5、保存數(shù)量（株）保存狀態(tài)控制措施保存地點(diǎn)備注填寫說明：類別從以下選項(xiàng)中選擇：.疫苗參考株.疫苗相似株保存數(shù)量：疫苗株數(shù)量統(tǒng)計(jì)時(shí)以保存病毒管數(shù)為準(zhǔn)，即型在一管內(nèi)為一株?？刂拼胧囊韵逻x項(xiàng)中選擇：.生物安全級(jí)以下.生物安全級(jí).生物安全級(jí).生物安全級(jí)表1.3脊髓灰質(zhì)炎野病毒株引起病例的檢測樣品序號(hào)類別保存數(shù)量（份）保存狀態(tài)控制措施保存地點(diǎn)備注填寫說明：類別從以下選項(xiàng)中選擇：.糞便.腦脊液.未固定的尸檢標(biāo)本控制措施從以下選項(xiàng)中選擇：.生物安全級(jí)以下.生物安全級(jí).生物安全級(jí).生物安全級(jí)表1.4 其它病例檢測樣品序號(hào)類別保存數(shù)量（份）最早收集日期保存期限保存狀態(tài)控制措施保存地點(diǎn)備注填寫說明：類別從以下選項(xiàng)中

6、選擇：.糞便.腦脊液.咽拭子 最早收集時(shí)間是指保存的樣品最早收集的時(shí)間。保存期限從以下選項(xiàng)中選擇：.<30天2.30天年3.年以上控制措施從以下選項(xiàng)中選擇：.生物安全級(jí)以下.生物安全級(jí).生物安全級(jí).生物安全級(jí)表1.5 含有脊髓灰質(zhì)炎野病毒的外殼蛋白或其基因序列的研究材料序號(hào)保存數(shù)量（份）保存狀態(tài)控制措施保存地點(diǎn)備注填寫說明：控制措施從以下選項(xiàng)中選擇：.生物安全級(jí)以下.生物安全級(jí).生物安全級(jí) .生物安全級(jí)表1.6 感染脊髓灰質(zhì)炎野病毒的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)材料序號(hào)保存數(shù)量（份）保存狀態(tài)控制措施保存地點(diǎn)備注填寫說明：控制措施從以下選項(xiàng)中選擇：.生物安全級(jí)以下.生物安全級(jí).生物安全級(jí) .生物安全級(jí)表1.7

7、 用于病毒檢測的1995年前的環(huán)境樣本序號(hào)類別保存數(shù)量（份）保存狀態(tài)控制措施保存地點(diǎn)備注填寫說明：類別從以下選項(xiàng)中選擇：.未檢測的水.污水控制措施從以下選項(xiàng)中選擇：.生物安全級(jí)以下.生物安全級(jí).生物安全級(jí).生物安全級(jí)表1.8 未定型的1995年前的腸道病毒序號(hào)保存數(shù)量（份）保存狀態(tài)控制措施保存地點(diǎn)備注填寫說明：控制措施從以下選項(xiàng)中選擇：.生物安全級(jí)以下.生物安全級(jí).生物安全級(jí) .生物安全級(jí)表1.9 來自外國的糞便或咽拭子情況序號(hào)類別保存數(shù)量（份）保存狀態(tài)控制措施保存地點(diǎn)備注填寫說明：類別從以下選項(xiàng)中選擇：.糞便.咽拭子控制措施從以下選項(xiàng)中選擇：.生物安全級(jí)以下.生物安全級(jí).生物安全級(jí).生物安全級(jí)表2 生物、醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室登記匯總表（通用）地區(qū)(單位)填報(bào)日期調(diào)查生物醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室總數(shù)答復(fù)生物醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室總數(shù)保存有脊灰野病毒感染性或潛在感染性材料實(shí)驗(yàn)室數(shù)量填表人： 廳局或單位蓋章：_填報(bào)日期：_附件3：生物、醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室登記暨脊髓灰質(zhì)炎