急冠脈綜合征

1、急性冠脈綜合征武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科李曉艷定定 義義 急性冠脈綜合征: 由于心肌急性缺血而導(dǎo)致的一系列臨床表現(xiàn)，它包括不穩(wěn)定心絞痛（ua），非st段抬高性心肌梗死（nstemi）和st段抬高性心肌梗死（stemi） unstable anginansteminqmiqwmi myocardial infarction病理生理：穩(wěn)定和不穩(wěn)定斑塊病理生理：穩(wěn)定和不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊thin fibrous capthrombusthick fibrous capsmooth muscle cellslipid rich coreandmacrophagesmedianormalvessel

2、minimalcadregressionseverecadexpansion overcome:lumen narrowscompensatory expansionmaintains constant lumenprogressionmoderatecadadapted from glagov et al. n engl j med 1987; 316:1371-1375.glagov冠脈重構(gòu)學(xué)說(shuō)冠脈重構(gòu)學(xué)說(shuō)3.1 mm3.1 mm血管造影未能發(fā)現(xiàn)冠脈血管重構(gòu)血管造影未能發(fā)現(xiàn)冠脈血管重構(gòu)急性冠狀動(dòng)脈綜合征分類(lèi)演變 80年代以前:透壁和非透壁心肌梗死 80-90年代初: q波和無(wú)q波心肌梗死

3、90年代以來(lái): st段抬高性acs和非st段抬高性acs，后者包括無(wú)q波心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛 歐洲心臟病學(xué)會(huì)：無(wú)st段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征占全部該綜合征病人的半數(shù)以上，已超出st段抬高心肌梗死 我國(guó)病人比例的變化趨勢(shì)與歐洲一致為什么需要新的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)？為什么需要新的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)？ 強(qiáng)調(diào)了早期干預(yù)的重要性：透壁/非透壁或q波/無(wú)q波都是心肌壞死的表現(xiàn)或后果。近年來(lái)我們已經(jīng)有了避免心肌梗死或限制梗死面積的有效早期干預(yù)方法(抗栓、溶栓、介入干預(yù))，應(yīng)在q波出現(xiàn)之前早期干預(yù)，而st段抬高是干預(yù)的早期標(biāo)記 st段抬高與無(wú)st段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征干預(yù)對(duì)象不同acs的發(fā)病機(jī)制：兩條主線(xiàn)的發(fā)病機(jī)制：兩

4、條主線(xiàn) 不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊 不穩(wěn)定斑塊內(nèi)富含脂質(zhì)，內(nèi)面的覆蓋薄弱，存在大量炎性細(xì)胞，容易破裂 血栓學(xué)說(shuō) 大多數(shù)st段抬高心肌梗死的血栓主要成分為纖維蛋白，被稱(chēng)為紅血栓 大多數(shù)無(wú)st段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征的血栓主要成分為血小板，為白血栓或灰血栓 不能用單一的線(xiàn)性思路理解不能用單一的線(xiàn)性思路理解acs 炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng) 脂質(zhì)代謝脂質(zhì)代謝 斑塊動(dòng)力學(xué)斑塊動(dòng)力學(xué) 血小板血小板 凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng) acs干預(yù)對(duì)策的演變干預(yù)對(duì)策的演變 60年代以前 治療手段消極，死亡率很高 主要治療手段是長(zhǎng)期臥床，休息和止痛，這些手段不能改變病人的預(yù)后60-80年代ccu時(shí)代，干預(yù)是被動(dòng) 干預(yù)的是ami時(shí)心肌壞死

5、后的并發(fā)癥 連續(xù)監(jiān)測(cè)心電活動(dòng)的監(jiān)護(hù)儀，直流電復(fù)律除顫器和抗心律失常藥物治療 靜脈血管擴(kuò)張藥物和非洋地黃類(lèi)正性變力性藥物以及主動(dòng)脈內(nèi)球囊泵(iabp) acs干預(yù)對(duì)策的演變干預(yù)對(duì)策的演變 80年代以來(lái)血管再通，主動(dòng)干預(yù)的新對(duì)策 目的：限制和縮小梗死面積，保護(hù)左室功能，降低住院死亡率，改善遠(yuǎn)期預(yù)后 代表性技術(shù)為早期采用經(jīng)靜脈溶栓或直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入干預(yù)(pci)acs干預(yù)對(duì)策的演變干預(yù)對(duì)策的演變 unstable anginansteminqmiqwmi myocardial infarction診診 斷斷 癥狀 心電圖（18導(dǎo)聯(lián)，動(dòng)態(tài)變化） 血清標(biāo)記物（心梗三項(xiàng)）血清標(biāo)記物：血清標(biāo)記物：ck-

6、mb 心肌梗死312小時(shí)后增高，24小時(shí)達(dá)峰，持續(xù)約4872小時(shí) 敏感性不高，不能診斷灶性心肌梗死 ck-mb的心肌特異性較差，亦存在于骨骼肌中，骨骼肌損傷時(shí)增高 早期出現(xiàn)(6小時(shí)以?xún)?nèi))，可作為急性心肌梗死早期標(biāo)志物 特異性好于ck-mb活性，如推廣肌鈣蛋白困難，推薦以質(zhì)量測(cè)定代替活性測(cè)定 血清標(biāo)記物：血清標(biāo)記物：ck-mb ii血清標(biāo)記物：肌紅蛋白血清標(biāo)記物：肌紅蛋白 出現(xiàn)早：14小時(shí)即升高，67小時(shí)達(dá)峰，24小時(shí)后消失 特異性差：骨骼肌損傷、創(chuàng)傷、腎功能衰竭等疾病，都可導(dǎo)致其升高 可用于acs早期排除診斷的重要指標(biāo) 再梗死的診斷：結(jié)合臨床，如肌紅蛋白重新升高，應(yīng)考慮為再梗死或梗死延展 肌鈣

7、蛋白是敏感和特異的心肌壞死標(biāo)志物 判斷急性冠狀動(dòng)脈綜合征臨床預(yù)后 危險(xiǎn)分層，確定治療方案 血清標(biāo)記物：肌鈣蛋白血清標(biāo)記物：肌鈣蛋白 312小時(shí)即可出現(xiàn)在血中， tni 24小時(shí)達(dá)峰，持續(xù)510天；tnt 1248小時(shí)達(dá)峰，持續(xù)514天 正常人血中不存在，迄今是心肌損傷最特異的標(biāo)志物 敏感性高，可用于診斷微小心肌梗死血清標(biāo)記物：肌鈣蛋白血清標(biāo)記物：肌鈣蛋白 可進(jìn)行床旁檢測(cè) 可作為就診較晚心肌梗死的確定診斷指標(biāo) 危險(xiǎn)分層指標(biāo)血清標(biāo)記物：肌鈣蛋白血清標(biāo)記物：肌鈣蛋白血清標(biāo)記物血清標(biāo)記物 心肌肌鈣蛋白心肌肌鈣蛋白 肌紅蛋白肌紅蛋白 - ckmb mb同功酶同功酶 ctni ctnt分子量分子量(kd)

8、 17 23 33 86 86首先出現(xiàn)首先出現(xiàn)(h) 12 24 34 24100%敏感敏感(h) 48 812 812 610峰時(shí)間峰時(shí)間(h) 48 1024 1024 612持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間(d) 0.51.0 510 514 23 0.51.0危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層 ：心電圖：心電圖 診斷價(jià)值 部位和面積的判斷 單純t波倒置是相對(duì)良性征象，比有st段變化者預(yù)后好 初始心電圖不僅能預(yù)測(cè)近期病程，早期st段壓低也是遠(yuǎn)期病程的高危因素 危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層 ：炎癥標(biāo)志物：炎癥標(biāo)志物 在不穩(wěn)定性心絞痛病人，crp超過(guò)3mg/l強(qiáng)烈預(yù)示不良心臟事件 危險(xiǎn)分層：無(wú)危險(xiǎn)分層：無(wú)st段抬高的心梗段抬高的心梗 臨

9、床表現(xiàn)：入院前48小時(shí)內(nèi)仍有靜息狀態(tài)的缺血性胸痛為高危病人，靜息心絞痛大于20min為高危 胸痛發(fā)作時(shí)心電圖有明顯st段下降的病人為高危病人；出現(xiàn)新的束支阻滯和持續(xù)性室速為高危 肌鈣蛋白(tnti)升高，為診斷心肌梗死的標(biāo)志，比ck-mb更為敏感，該指標(biāo)增高者為高危病人急性冠狀動(dòng)脈綜合征診治流程急性冠狀動(dòng)脈綜合征診治流程 可疑急性冠狀動(dòng)脈綜合征 體格檢查、心電圖、血清酶與標(biāo)志物檢查 無(wú)持續(xù)性st抬高 持續(xù)性st抬高 藥物（改善缺血、穩(wěn)定斑塊） 血運(yùn)重建（溶栓或血管成形）心電圖、血清血檢查正常 心電圖、血清學(xué)檢查異常 出院前運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn) 冠狀動(dòng)脈造影 藥物治療策略抗血栓治療 抗凝治療 抗血小板治

10、療抗缺血治療 硝酸酯治療 鈣拮抗劑 受體阻滯劑改善預(yù)后 抗血小板治療 調(diào)脂治療 acei 受體阻滯劑代謝治療非非st段抬高段抬高acs：阿司匹林阿司匹林 即刻75300mg口服，隨后75150mg/d長(zhǎng)期治療 cabg術(shù)前不應(yīng)停藥，cabg術(shù)后應(yīng)盡快（24小時(shí)內(nèi)）開(kāi)始阿司匹林（75-300mg） 服用阿司匹林后出血或有出血危險(xiǎn)因素的患者，推薦使用小劑量阿司匹林(100mg/d)。 不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可使用氯吡格雷75mg/d替代 不應(yīng)同時(shí)使用布洛芬，可能阻斷阿司匹林的抗血小板作用 正確認(rèn)識(shí) “阿司匹林抵抗”，不能因此而放棄抗血小板治療 非非st段抬高段抬高acs：氯吡格雷氯吡格

11、雷 不準(zhǔn)備進(jìn)行早期（5天內(nèi)）介入治療或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者，在阿司匹林基礎(chǔ)上，盡可能早使用氯吡格雷（首劑300mg負(fù)荷劑量，隨后75mg每日一次），并維持912個(gè)月 短期內(nèi)（24小時(shí)）進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影的nste acs患者，在冠狀動(dòng)脈病變明確之后盡早開(kāi)始氯吡格雷治療 非非st段抬高段抬高acs：gpiib/iiia受體拮抗劑受體拮抗劑 在常規(guī)抗血小板和抗凝治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用gpiib/iiia拮抗劑的獲益不確定，而出血并發(fā)癥可能增加 gpiib/iiia拮抗劑在肌鈣蛋白水平升高的高?；颊咧辛己玫寞熜?，部分是因其在介入治療中的價(jià)值 中、高?；颊叩脑缙冢诎⑺酒チ旨案嗡鼗A(chǔ)上加用埃替非巴肽或替羅

12、非班 不準(zhǔn)備作pci者，不建議使用阿昔單抗 非非st段抬高段抬高acs：uth 現(xiàn)有證據(jù)支持根據(jù)體重調(diào)整肝素劑量方案，靜脈沖擊量60-70u/kg（最大量5000u），然后以12-15u/kg/小時(shí)（最大量1000u）靜點(diǎn)，逐漸調(diào)節(jié)以達(dá)到aptt值目標(biāo)值范圍在50-75s 非非st段抬高段抬高acs：lmwh 多項(xiàng)研究證實(shí)了lmwh與uhf比較，療效相似或更優(yōu)，但在安全性和操作方便等方面具有優(yōu)勢(shì) 如果患者由于某些原因，推遲進(jìn)行血運(yùn)重建（pci和cabg）可考慮延長(zhǎng)lmwh的用藥時(shí)間（大于7天） 應(yīng)用lmwh治療的acs患者，xa因子抑制的理想水平尚未確定 他汀在acs中的治療問(wèn)題 何時(shí)開(kāi)始：越

13、早越好？何時(shí)開(kāi)始：越早越好？ ldl-c水平：越低越好？水平：越低越好？ 什么劑量：越大越好？什么劑量：越大越好？在急性冠脈綜合征后開(kāi)始他汀治療的時(shí)機(jī)在急性冠脈綜合征后開(kāi)始他汀治療的時(shí)機(jī)天二級(jí)預(yù)防月32pttlamill-cadrecifecarelipidpais24小時(shí)8461012 182miracl4s6阿托伐他汀普伐他汀辛伐他汀prove itwoscops一級(jí)預(yù)防acs氟伐他汀florida0612pi=placebo; rx=treatmentshepherd j et al. n engl j med. 1995;333:1301-1307.4s study group. la

14、ncet. 1995;345:1274-1275.sacks fm et al. n engl j med. 1996;335:1001-1009.downs jr et al. jama. 1998;279:1615-1622.tonkin a. presented at aha scientific sessions, 1997.隨訪(fǎng)平均隨訪(fǎng)平均 ldl-c濃度濃度 (mg/dl)他汀類(lèi)臨床試驗(yàn)中冠心病事件與他汀類(lèi)臨床試驗(yàn)中冠心病事件與ldl-c相關(guān)性相關(guān)性05101520253090110130150170190210冠心病事件率冠心病事件率（）（）care-rxlipid-rx4s-r

15、xcare-pilipid-pi4s-pi二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防woscops-piwoscops-rxafcaps/texcaps-rxafcaps/texcaps-piprove it結(jié)論結(jié)論 與標(biāo)準(zhǔn)降脂治療（普伐他汀40mg/日）相比，對(duì)近期有急性冠脈綜合征的患者進(jìn)行他汀強(qiáng)化降脂治療（阿托伐他汀80mg/日），能更好地預(yù)防死亡和主要心血管事件的發(fā)生 早期、持續(xù)地降低ldl膽固醇至顯著低于目前治療目標(biāo)值的水平（立普妥組： ldl-c中位數(shù)水平降至62mg/dl ）能使這些患者獲益 阿托伐他汀強(qiáng)效降脂在治療早期（30天）即顯示獲益 阿托伐他汀強(qiáng)化降脂治療將ldl-c降至明顯低于av

16、ert、miracl和reversal試驗(yàn)的水平，效果快而明顯，且未見(jiàn)安全性問(wèn)題早期應(yīng)用他汀類(lèi)早期應(yīng)用他汀類(lèi) ：降脂以外的作用，穩(wěn)定斑塊，預(yù)防減少事件降脂以外的作用，穩(wěn)定斑塊，預(yù)防減少事件血小板功能血小板功能凝血凝血(pai-1，纖溶酶，纖溶酶原激活物原激活物1)炎癥炎癥(hs-crp)( + ) 平滑肌細(xì)胞平滑肌細(xì)胞ldl-c hdl-ctg粘度粘度內(nèi)皮功能內(nèi)皮功能膠原膠原巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞mmps（基質(zhì)金屬蛋白酶）（基質(zhì)金屬蛋白酶）他汀的非降脂作用 延緩斑塊進(jìn)展或促進(jìn)斑塊消退延緩斑塊進(jìn)展或促進(jìn)斑塊消退 穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊 改善冠脈內(nèi)皮功能改善冠脈內(nèi)皮功能,減輕心肌缺血減輕心肌缺血 抗氧化作用抗

17、氧化作用,減少氧自由基對(duì)心肌損傷減少氧自由基對(duì)心肌損傷 改善對(duì)心臟植物神經(jīng)控制功能改善對(duì)心臟植物神經(jīng)控制功能硝酸酯類(lèi)藥物治療作用： 擴(kuò)張靜脈致前負(fù)荷 lvdev ，心肌氧耗 擴(kuò)張ca，增加ca側(cè)支循環(huán) 抑制血小板聚集硝酸酯類(lèi)藥物治療證據(jù)：試驗(yàn)規(guī)模小，為觀(guān)察性，少有隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照制劑： 二硝基：ng、硝酸異山梨醇酯(愛(ài)信、 消心痛) 5-單硝基：長(zhǎng)效異樂(lè)定、異舒吉、欣康硝酸酯類(lèi)藥物治療建議： acs者無(wú)禁忌，靜脈給硝酸酯、劑量逐漸上調(diào)至癥狀減輕/出現(xiàn)副反應(yīng)；可加入極化液 多采用短期持續(xù)滴注(2448h) 癥狀控制后改口服，或間隔或同類(lèi)藥物 注意耐藥現(xiàn)象受體阻滯劑治療作用： 抑制受體 對(duì)a

18、mi/mi后者降低死亡率證據(jù)： 3項(xiàng)雙盲，隨機(jī)、安慰劑對(duì)照-a治療ua 薈萃分析：使ami危險(xiǎn)性13%，對(duì)ua死亡率影響無(wú)差異受體阻滯劑治療制劑：選擇性： 美托洛爾、比索洛爾(康可，博蘇)醋丁洛爾非選擇性： 普茶洛爾、納多洛爾 吲哚洛爾、氧烯洛爾-阻滯劑： 卡維地洛(達(dá)利全、洛德、金洛)受體阻滯劑治療建議/注意事項(xiàng)： acs并hr/hbp者效果好 脂溶性-a(美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛)可減少心臟性事件及ami發(fā)生率 從小劑量開(kāi)始2448h調(diào)整一次劑量 注意用藥禁忌癥：嚴(yán)重avb、支哮、hf鈣離子拮抗劑治療作用： 抑制l-ca2+通道，是血管擴(kuò)張劑，擴(kuò)張ca，增加心肌氧供 對(duì)av傳導(dǎo)，hr有明顯作用 抑制心肌收縮力鈣離子拮抗劑治療依 據(jù)： ua治療中有幾個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)：hint、dbt(51個(gè)月)地爾硫卓及異搏定對(duì)無(wú)st的ami有保護(hù)作用， 短效雙氫吡啶可使acs的劑量依賴(lài)性死亡率制 劑： 維拉帕米(異搏定)：異搏定，緩釋異搏定 硝苯地平(心痛定)：主張用控釋、緩釋、長(zhǎng)效制劑：氨氯地平(絡(luò)活喜施慧達(dá))，非洛地平(波依定)：拉西地平(樂(lè)息平)拜心同等 地爾硫卓(硫氮卓酮、恬爾心、合心爽)鈣離子拮抗劑治療建議/注意事項(xiàng)： 具有減慢心率的ca+1-a對(duì)acs是安全有效的，但與-a合用需謹(jǐn)慎 短效雙氫