凍結(jié)肩的診療進(jìn)展

1、凍結(jié)肩的診療進(jìn)展 肩關(guān)節(jié)疼痛是骨科最常見(jiàn)的臨床病癥之一，而凍結(jié)肩在引起肩關(guān)節(jié)慢性疼痛的疾病譜中占有重要地位，早在1875年法國(guó)病理學(xué)家Duplay就對(duì)這種疾病進(jìn)行了描述，并把它命名為“肩關(guān)節(jié)周?chē)住薄?934年，美國(guó)外科醫(yī)生Codman第一次提出凍結(jié)肩這一稱(chēng)謂，并對(duì)其臨床特征進(jìn)行了描述:“位于三角肌止點(diǎn)附近的慢性疼痛；睡眠時(shí)無(wú)法向患側(cè)側(cè)臥；肩關(guān)節(jié)上舉和外旋活動(dòng)受限；沒(méi)有明顯的壓痛點(diǎn)；正常X線表現(xiàn)”。此后Nevasier通過(guò)組織學(xué)檢查證實(shí)凍結(jié)肩的主要病理改變是盂肱關(guān)節(jié)囊的增厚、攣縮以及和肱骨頭的粘連，而并非是肩關(guān)節(jié)周?chē)难装Y，然而“肩周炎”這一稱(chēng)謂卻一直沿用至今。流行病學(xué)凍結(jié)肩的確切發(fā)病率尚不清

2、楚，文獻(xiàn)報(bào)告不同地區(qū)的總體發(fā)病率在2%5%之間，好發(fā)年齡段為4060歲，英國(guó)初級(jí)護(hù)理數(shù)據(jù)庫(kù)顯示在職工作人員中有8.2%的男性和10.1%的女性患有凍結(jié)肩，因此只關(guān)注總體發(fā)病率會(huì)低估該疾病對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的影響。女性的患病率高于男性，但男性患者的預(yù)后更差。凍結(jié)肩很少在同側(cè)肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)，但20%的患者對(duì)側(cè)肩關(guān)節(jié)會(huì)出現(xiàn)類(lèi)似的癥狀，14%的患者雙側(cè)同時(shí)發(fā)病，值得注意的是這部分患者5年內(nèi)的復(fù)發(fā)率高達(dá)80%。許多系統(tǒng)性疾病和凍結(jié)肩的發(fā)病有關(guān)，其中關(guān)系最密切的是糖尿病，Tighe等發(fā)現(xiàn)凍結(jié)肩患者同時(shí)得糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)71.5%，而糖尿患者一生中得凍結(jié)肩的風(fēng)險(xiǎn)為10%20%，是總體人群發(fā)病率的24倍，除了更容易患病，

3、糖尿患者對(duì)治療的反應(yīng)也比非糖尿病患者差。分類(lèi)通常凍結(jié)肩被分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)煞N類(lèi)型，但這種分類(lèi)方法對(duì)于判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療幫助不大。Robinson等將凍結(jié)肩分為原發(fā)性、糖尿病相關(guān)性、繼發(fā)性、神經(jīng)肌肉源性四個(gè)類(lèi)型，原發(fā)性?xún)鼋Y(jié)肩又分為兩類(lèi)，一類(lèi)是沒(méi)有明顯誘發(fā)因素呈自然發(fā)病，即傳統(tǒng)意義上的原發(fā)性?xún)鼋Y(jié)肩，另一類(lèi)是非肩部疾病誘發(fā)的凍結(jié)肩，如上肢骨折以后肩關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)而繼發(fā)的肩關(guān)節(jié)僵硬，將這兩類(lèi)放在一起的原因是它們的治療和預(yù)后沒(méi)有明顯差異；糖尿病相關(guān)性?xún)鼋Y(jié)肩之所以被單獨(dú)列為一型，是因?yàn)橄鄬?duì)于原發(fā)性?xún)鼋Y(jié)肩，這部分患者的病情和預(yù)后都更為嚴(yán)重；繼發(fā)性?xún)鼋Y(jié)肩是指繼發(fā)于肩關(guān)節(jié)其它原發(fā)疾病的凍結(jié)肩，根據(jù)原發(fā)疾病的性

4、質(zhì)又可以分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性?xún)煞N亞型，前者如肱骨近端骨折、肩關(guān)節(jié)脫位等，后者如慢性肩袖損傷、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱病等，這一型患者的臨床表現(xiàn)受到原發(fā)疾病的干擾，診斷具有一定難度，而且治療上針對(duì)原發(fā)疾病需要特殊的考慮；神經(jīng)肌肉源性?xún)鼋Y(jié)肩是指腦卒中或其它神經(jīng)肌肉源性疾病導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)失用后出現(xiàn)類(lèi)似凍結(jié)肩的表現(xiàn)，由于肌肉緊張和攣縮難以解除，肩關(guān)節(jié)僵硬無(wú)法改善，因此不在本文討論的范疇。自然史通常凍結(jié)肩被認(rèn)為是一種自限性疾病，病程在13年不等，其過(guò)程又可以被分成相互重疊的三個(gè)階段:第一階段為疼痛期，以肩關(guān)節(jié)進(jìn)行性疼痛加重為主要特點(diǎn)，夜間疼痛明顯，伴有肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減小，一般持續(xù)29個(gè)月;第二階段為僵硬期或凍結(jié)期，這

5、一期疼痛有所減輕，但肩關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，一般持續(xù)412個(gè)月;第三階段為恢復(fù)期或溶解期，表現(xiàn)為疼痛癥狀及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍逐漸改善，一般持續(xù)1242個(gè)月。遺憾的是這種典型的分期表現(xiàn)在臨床上并不多見(jiàn)，Shaffer等對(duì)68例凍結(jié)肩患者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)7年隨訪，最終只有一半的患者達(dá)到完全緩解，1/3的患者肩關(guān)節(jié)沒(méi)有恢復(fù)正常的活動(dòng)范圍。Nuffield骨科中心223例原發(fā)性?xún)鼋Y(jié)肩平均4.4年的隨訪結(jié)果顯示，35%的患者存在輕到中度的疼痛，6%的患者存在嚴(yán)重的疼痛和功能障礙。由此可見(jiàn)，并不是所有凍結(jié)肩都會(huì)出現(xiàn)良性轉(zhuǎn)歸，相當(dāng)一部分患者的疼痛和功能障礙將長(zhǎng)期存在。發(fā)病機(jī)制組織學(xué)研究已經(jīng)證實(shí)關(guān)節(jié)囊及周?chē)g帶組織的慢性炎

6、癥及纖維化是凍結(jié)肩主要的病理改變，纖維化導(dǎo)致軟組織彈性降低以及盂肱關(guān)節(jié)有效容積減小是肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的直接原因。凍結(jié)肩患者往往先有疼痛然后才出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)僵硬，這提示炎癥反應(yīng)是其發(fā)病過(guò)程中的早期事件，免疫組織化學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)病變組織中有大量炎癥細(xì)胞(T細(xì)胞、B細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等)浸潤(rùn)，炎癥細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子可能誘導(dǎo)了成纖維細(xì)胞的聚集和增殖，產(chǎn)生過(guò)量的型膠原纖維并在組織內(nèi)呈緊密排列，從而導(dǎo)致纖維化的發(fā)生。在體內(nèi)膠原蛋白的降解主要由金屬蛋白酶完成，而特異性金屬蛋白酶抑制物是它天生的拮抗劑，研究發(fā)現(xiàn)凍結(jié)肩患者關(guān)節(jié)囊組織中金屬蛋白酶及其特異性抑制物mRNA的表達(dá)均有明顯升高，而采用合成的金屬蛋白酶抑制劑可以誘發(fā)模

7、型動(dòng)物凍結(jié)肩的發(fā)生，因此金屬蛋白酶和特異性金屬蛋白酶抑制物的異常表達(dá)可能參與了凍結(jié)肩的致病過(guò)程。臨床評(píng)估和診斷凍結(jié)肩的診斷主要根據(jù)病史的采集和臨床體格檢查，實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查主要用來(lái)排除其它可能的全身或局部疾病。肩關(guān)節(jié)在所有方向上主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)受限是最具有代表性的臨床體征，但這種患者往往已有較長(zhǎng)的病程。對(duì)于早期患者疼痛是最主要的主訴，疼痛時(shí)間通常超過(guò)一個(gè)月以除外其它原因引起的肩關(guān)節(jié)一過(guò)性痛疼，疼痛分布于肩胛帶周?chē)鷽](méi)有明確痛點(diǎn)，常伴有深部燒灼感，嚴(yán)重程度足以影響患者的日常生活和工作，夜間疼痛明顯并影響睡眠是其又一重要特征。病史采集過(guò)程中還需要重點(diǎn)關(guān)注疼痛的發(fā)作形式(急性或慢性)、患者既往病史以及

8、是否有肩部外傷史或手術(shù)史。體格檢查的重點(diǎn)在于確認(rèn)盂肱關(guān)節(jié)的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)范圍的丟失程度，最具有診斷意義的是被動(dòng)外旋活動(dòng)受限，其次累及的活動(dòng)是外展、前屈和內(nèi)旋，Robinson等將被動(dòng)外旋受限的程度作為判斷病情嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn):外旋角度大于等于45°為輕度;外旋角度在10°45°之間為中度;外旋角度小于等于10°為重度。檢查時(shí)注意對(duì)肩胛骨進(jìn)行固定，避免患者胸-肩胛關(guān)節(jié)的代償活動(dòng)。通過(guò)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的檢查還能夠預(yù)測(cè)軟組織攣縮的主要部位，肩關(guān)節(jié)中立位外旋受限說(shuō)明攣縮位于前上方如肩袖間隙和喙肱韌帶，肩關(guān)節(jié)外展位外旋受限說(shuō)明攣縮位于前下方如下盂肱韌帶，肩關(guān)節(jié)外展和內(nèi)旋

9、受限說(shuō)明攣縮部位在后方，如果是創(chuàng)傷或手術(shù)引起的關(guān)節(jié)外粘連，則各個(gè)方向活動(dòng)均會(huì)減小。三角肌和崗上肌的廢用性萎縮多見(jiàn)于病程較長(zhǎng)的患者，如有局部腫脹或皮膚顏色改變則需要排除感染和腫瘤的可能。僵硬的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)會(huì)增加肩鎖關(guān)節(jié)的應(yīng)力，因此肩鎖關(guān)節(jié)的疼痛或壓痛比較常見(jiàn)。不要忽視對(duì)上肢神經(jīng)功能的檢查，任何上肢皮膚感覺(jué)或肌肉力量的異常都要引起注意，因?yàn)樯窠?jīng)根型頸椎病引起的肩部疼痛可能會(huì)被誤診，這兩種情況合并存在也并非罕見(jiàn)。缺血性心臟病患者可能會(huì)出現(xiàn)左側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛(牽涉痛)，這種情況尤其需要引起警惕，Eernstene等回顧分析了133例心肌梗死患者，其中有17例患者最初的主訴就是肩部疼痛。凍結(jié)肩本身缺乏特異性

10、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，但如果在臨床評(píng)估過(guò)程中懷疑患者有內(nèi)分泌或自身免疫系統(tǒng)的疾病，則可以通過(guò)血液檢查來(lái)進(jìn)一步明確診斷，如血糖檢測(cè)排除糖尿病，血沉和C反應(yīng)蛋白檢測(cè)篩查風(fēng)濕免疫方面的問(wèn)題，甲狀腺功能檢查排除甲狀腺疾病等等。凍結(jié)肩患者常規(guī)需要普通X線檢查，通常會(huì)是陰性的結(jié)果，但對(duì)于繼發(fā)性?xún)鼋Y(jié)肩具有重要診斷價(jià)值如肩關(guān)節(jié)周?chē)[瘤、盂肱關(guān)節(jié)炎、鈣化性肌腱炎、骨折等。如果懷疑有肩袖損傷或X線提示隱匿性骨折可能，可以通過(guò)超聲或MRI進(jìn)一步確診。凍結(jié)肩的鑒別診斷包括盂肱關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、固定性肩關(guān)節(jié)后脫位、肩袖損傷、鈣化性肌腱炎、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱炎、肱骨大節(jié)結(jié)骨折等等，如前所述，通過(guò)進(jìn)一步的影像學(xué)檢查可以較容易的發(fā)現(xiàn)這些問(wèn)

11、題，診斷的困難在于患者的癥狀究竟是來(lái)自于原發(fā)的肩關(guān)節(jié)疾病還是繼發(fā)的凍結(jié)肩，這對(duì)于治療方法的選擇是至關(guān)重要的。治療凍結(jié)肩有多種治療方法選擇，包括保守治療和外科治療。沒(méi)有證據(jù)表明某一種治療方法明顯優(yōu)于另外一種，也不確定幾種治療方法的組合能夠達(dá)到更好的效果，因此對(duì)于每一個(gè)具體的凍結(jié)肩患者應(yīng)該根據(jù)其臨床特點(diǎn)采取個(gè)性化的治療，以達(dá)到緩解疼痛、縮短病程、改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)和功能的治療目的。1.健康教育:對(duì)于所有門(mén)診求診的患者，健康教育都應(yīng)是一項(xiàng)基本措施，作為一種自限性疾病，部分凍結(jié)肩患者通過(guò)健康教育及觀察等待，不需要特殊治療即可自行緩解。通過(guò)健康教育讓患者對(duì)凍結(jié)肩的發(fā)病特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間和轉(zhuǎn)歸過(guò)程有所了解，這可以

12、增強(qiáng)患者的信心、減輕焦慮以及增加對(duì)其它治療的依從性，當(dāng)然也有必要讓患者了解治療可以改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，但也可能永遠(yuǎn)無(wú)法恢復(fù)到以前的水平。2.藥物治療:對(duì)乙酰氨基酚和非甾體類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)是一線止痛藥物，口服鎮(zhèn)痛藥合并物理治療是臨床上最常采用的保守治療手段，IsraelDudkiewics等對(duì)54例原發(fā)性?xún)鼋Y(jié)肩患者平均9.4年的隨訪結(jié)果證明了其可靠的治療效果，當(dāng)然在處方這些藥品的時(shí)候一定要排除用藥禁忌，以減少其潛在的副作用。由于炎癥是凍結(jié)肩主要的致病因素之一，理論上采用抗炎藥物能夠改善病情，研究表明口服類(lèi)固醇激素能夠短期內(nèi)改善臨床癥狀但是對(duì)改變病程并沒(méi)有幫助，部分患者停藥后出現(xiàn)了癥狀

13、反彈，因此臨床上僅用于癥狀嚴(yán)重的患者，最常用的藥物是強(qiáng)的松，采用一個(gè)遞減的給藥方案，初始劑量為每天4060mg，此后每47天減量10mg，一般療程為23周。3.物理治療:家庭鍛煉計(jì)劃結(jié)合物理治療被認(rèn)為是凍結(jié)肩治療史上的一座里程碑，傳統(tǒng)的鍛煉包括上肢懸垂鐘擺運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)牽拉練習(xí)，被動(dòng)牽拉練習(xí)可以在理療師的幫助下進(jìn)行也可以利用一些裝置由有患者自己完成，目的是對(duì)盂肱關(guān)節(jié)囊進(jìn)行牽拉防止攣縮繼續(xù)發(fā)展，對(duì)于初診的患者這樣的鍛煉一般需要持續(xù)612周時(shí)間，功能鍛煉有可能加重疼痛從而降低患者的依從性，因此必要的時(shí)候可以口服止痛藥。即使專(zhuān)業(yè)的物理治療師對(duì)功能鍛煉的強(qiáng)度有時(shí)也難以把握，Dierks等前瞻性比較了輕柔(

14、疼痛耐受范圍內(nèi))功能鍛煉和強(qiáng)化(每次超出疼痛耐受范圍)功能鍛煉對(duì)原發(fā)性?xún)鼋Y(jié)肩的治療效果，經(jīng)過(guò)2年的隨訪輕柔鍛煉組的治愈率達(dá)到89%而強(qiáng)化鍛煉組只有63%，兩者具有顯著差異，因此物理治療師應(yīng)該對(duì)患者的康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行全程監(jiān)控，避免為了盡快改善活動(dòng)度而忍痛強(qiáng)力鍛煉的做法。近年來(lái)在功能訓(xùn)練方面出現(xiàn)一些新的方法，如持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(CPM)和動(dòng)態(tài)夾板制動(dòng)(dynamicsplinting)在臨床運(yùn)用過(guò)程中顯示出良好的效果，但其相對(duì)于傳統(tǒng)功能鍛煉的優(yōu)勢(shì)還有待進(jìn)一步的觀察。除了功能訓(xùn)練，臨床上還有一些常用的物理治療方法如推拿、針灸、電磁波、超聲、電療等，推拿的原理跟被動(dòng)牽拉練習(xí)類(lèi)似，主要通過(guò)采用不同的手法對(duì)肌肉和

15、關(guān)節(jié)進(jìn)行按摩和拉伸，以達(dá)到改善癥狀的目的;針灸是一種具有悠久歷史的傳統(tǒng)中醫(yī)療法，它可以使機(jī)體產(chǎn)生內(nèi)源性鴉片類(lèi)活性肽而起到鎮(zhèn)痛作用，但其確切作用機(jī)制仍不清楚;電磁波和超聲波分別利用無(wú)線頻率和機(jī)械振動(dòng)產(chǎn)生的能量對(duì)組織進(jìn)行加熱，從而達(dá)到緩解疼痛、減輕肌肉痙攣和關(guān)節(jié)僵硬，最近的研究發(fā)現(xiàn)對(duì)凍結(jié)肩患者的肩部進(jìn)行深部加熱比淺表加熱具有更好的療效;電療包括經(jīng)皮電刺激治療和電干擾療法，前者將針灸和電刺激結(jié)合起來(lái)，通過(guò)穿刺針釋放脈沖電流來(lái)增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，后者利用4000Hz的高頻電波降低皮膚的電阻從而增加其穿透深度，并降低細(xì)傳入神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)性能，通過(guò)突觸前抑制機(jī)制減少痛覺(jué)信號(hào)向脊髓背根神經(jīng)節(jié)的傳遞，產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛

16、作用，研究表明兩種電療方法在治療效果上沒(méi)有顯著差異。4.關(guān)節(jié)腔內(nèi)類(lèi)固醇注射:將類(lèi)固醇直接注射入盂肱關(guān)節(jié)腔內(nèi)能夠減輕炎癥緩解疼痛，相對(duì)于口服類(lèi)固醇，研究表明關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射起效更快，對(duì)緩解疼痛和改善活動(dòng)的作用也更強(qiáng)。接受關(guān)節(jié)腔內(nèi)類(lèi)固醇注射的患者往往也會(huì)接受物理治療，因此很難對(duì)兩種治療方法進(jìn)行比較，一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧研究顯示在發(fā)病最初6周內(nèi)關(guān)節(jié)腔注射比物理治療具有更好的療效，但這種優(yōu)勢(shì)隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸消失，Carette等還發(fā)現(xiàn)聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)類(lèi)固醇注射治療比單獨(dú)物理治療更有效。文獻(xiàn)報(bào)道的類(lèi)固醇注射方法和劑量多種多樣，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺能夠提高注射的準(zhǔn)確性，臨床觀察顯示4個(gè)月內(nèi)3次類(lèi)固醇注射并不會(huì)出現(xiàn)明

17、顯的并發(fā)癥。5.關(guān)節(jié)造影擴(kuò)張術(shù):該技術(shù)通常在局麻下進(jìn)行，首先在透視引導(dǎo)下將注射器穿入盂肱關(guān)節(jié)，先注入造影劑觀察肩袖有無(wú)破裂，關(guān)節(jié)腔容積減小能夠進(jìn)一步支持凍結(jié)肩的診斷，然后緩慢注入生理鹽水，通過(guò)液體壓力對(duì)關(guān)節(jié)囊進(jìn)行擴(kuò)張，直到感覺(jué)注射的壓力突然降低，說(shuō)明關(guān)節(jié)囊發(fā)生破裂，這是產(chǎn)生治療效果的關(guān)鍵，最后也可以在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入類(lèi)固醇，術(shù)后需要立即進(jìn)行功能鍛煉。目前，關(guān)于關(guān)節(jié)造影擴(kuò)張術(shù)的隨機(jī)對(duì)照研究不多，臨床觀察結(jié)果顯示該技術(shù)對(duì)于原發(fā)性?xún)鼋Y(jié)肩具有極佳的治療效果，然而對(duì)于繼發(fā)骨折以后的凍結(jié)肩治療效果有限，可能是后者的粘連因素更多的來(lái)自于關(guān)節(jié)以外。Buchbinder等對(duì)關(guān)節(jié)擴(kuò)張療法進(jìn)行了系統(tǒng)的文獻(xiàn)回顧，結(jié)果顯示

18、其緩解疼痛、改善運(yùn)動(dòng)與功能的短期療效確切，但其遠(yuǎn)期效果還需要進(jìn)一步的評(píng)估。6.麻醉下手法松解術(shù):如果患者病史較長(zhǎng)伴有明顯的肩關(guān)節(jié)僵硬，同時(shí)物理治療效果不理想，可以考慮采用麻醉下手法松解術(shù)(MUA)，通常在不需要?dú)夤懿骞艿撵o脈麻醉下進(jìn)行，操作時(shí)握住肱骨近端，先將肩關(guān)節(jié)前屈松開(kāi)下方粘連，然后通過(guò)體側(cè)外旋和外展90°外旋來(lái)松解前方和上方粘連，最后外展位內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)以松解后方粘連，可以配合采用關(guān)節(jié)腔類(lèi)固醇注射和關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張術(shù)，其最大的優(yōu)點(diǎn)是患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度在術(shù)后即刻就得到明顯改善，當(dāng)然這種改善需要術(shù)后的物理治療來(lái)維持，F(xiàn)arrell等對(duì)25例保守治療無(wú)效的原發(fā)性?xún)鼋Y(jié)肩采用MUA治療，并進(jìn)行了平均

19、15年的隨訪，19例獲得隨訪的患者中16例肩關(guān)節(jié)沒(méi)有疼痛或僅有輕微疼痛，3例有中度或重度疼痛，總體治療效果滿(mǎn)意。而Thomas等對(duì)246例凍結(jié)肩患者采用MUA結(jié)合關(guān)節(jié)腔類(lèi)固醇注射的方法也獲得了滿(mǎn)意的遠(yuǎn)期療效，他們還發(fā)現(xiàn)病程的長(zhǎng)短對(duì)治療的效果沒(méi)有明顯影響，說(shuō)明在凍結(jié)肩早期僵硬明顯的患者也可以采用該治療方法。當(dāng)然MUA的治療方法也存在一定爭(zhēng)議，Kivimaki等設(shè)計(jì)了一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究，以理療師指導(dǎo)下的康復(fù)鍛煉為基線治療，觀察MUA組與對(duì)照組的治療反應(yīng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在疼痛緩解和工作能力恢復(fù)方面兩組間都沒(méi)有差別，另外，MUA也是有一定風(fēng)險(xiǎn)的治療手段，并發(fā)癥包括骨折、血腫形成、關(guān)節(jié)囊撕裂、肩袖肌腱撕裂

20、、軟骨損傷等，操作時(shí)尤其要當(dāng)心骨折的發(fā)生，應(yīng)避免應(yīng)用于骨質(zhì)疏松的老年患者，注意手法技巧并在操作前后進(jìn)行透視確認(rèn)，有利于減小并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。7.關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù):凍結(jié)肩患者在經(jīng)過(guò)12周正規(guī)的保守治療，癥狀沒(méi)有明顯改善或雖然有所改善但患者仍然無(wú)法耐受，可以考慮進(jìn)行手術(shù)松解，關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而備受關(guān)注，臨床研究表明對(duì)于一些頑固性患者，無(wú)論是原發(fā)性、糖尿病相關(guān)性或繼發(fā)性?xún)鼋Y(jié)肩關(guān)節(jié)鏡下松解都能取得良好的療效。關(guān)節(jié)鏡下松解技術(shù)包括三個(gè)基本要素，第一是斜方肌肌間溝神經(jīng)阻滯麻醉，即使是全麻的患者也需要做，因?yàn)樗山馐中g(shù)以后需要即刻進(jìn)行功能鍛煉，這需要充分的鎮(zhèn)痛提供保障，通過(guò)肌間溝

21、的留置導(dǎo)管進(jìn)行連續(xù)給藥是最有效的鎮(zhèn)痛方法，導(dǎo)管保留的時(shí)間根據(jù)患者對(duì)疼痛的耐受情況決定。第二要素是MUA，通常關(guān)節(jié)鏡下松解都是作為MUA的備選方案，一旦MUA不能滿(mǎn)意恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度可及時(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)節(jié)鏡松解術(shù)，Rill等認(rèn)為手法松解后，關(guān)節(jié)囊攣縮有所改善，關(guān)節(jié)腔容積增大，這樣在關(guān)節(jié)腔內(nèi)置入鏡頭并進(jìn)行松解操作比較容易，避免了對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的損傷。第三要素就是鏡下關(guān)節(jié)囊松解，手術(shù)時(shí)患者的體位可以根據(jù)術(shù)者的習(xí)慣采用沙灘椅位或側(cè)臥位，第一步松解區(qū)域應(yīng)該是由肱二頭肌長(zhǎng)頭腱、盂唇以及肩胛下肌上緣構(gòu)成的肩袖間隙三角，需要松解的結(jié)構(gòu)包括喙肱韌帶、前方關(guān)節(jié)囊、肩胛下肌滑囊及上、中盂肱韌帶，二頭肌腱入口部位存在粘連也要一并

22、松解，操作時(shí)應(yīng)避免進(jìn)入喙突內(nèi)側(cè)區(qū)域以防止損傷臂叢神經(jīng)血管束，松解可以采用“inside-out”技術(shù)在盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)完成，也可以采用“outside-in”技術(shù)在肩峰下滑囊間隙進(jìn)行操作完成。第二步松解前下方的關(guān)節(jié)囊和下盂肱韌帶前束，松解完被動(dòng)外旋肩關(guān)節(jié)可以在鏡下看到肩胛下肌在喙突下方能夠自由滑動(dòng)，如果仍然存在內(nèi)旋或前屈活動(dòng)受限，那第三步就需要松解后方關(guān)節(jié)囊和下盂肱韌帶后束，這時(shí)候需要將鏡頭從前方置入，然后從后方通道進(jìn)行松解，特別要注意避免損傷下方的腋神經(jīng)。究竟是常規(guī)進(jìn)行徹底的360°松解還是根據(jù)臨床判斷進(jìn)行選擇性松解，目前還存在爭(zhēng)議，Diwan和Murrell比較了常規(guī)前下方關(guān)節(jié)囊松解和360°松解的臨床療效，兩組在疼痛緩解方面沒(méi)有區(qū)別，但360°松解在術(shù)中能夠獲得更大的活動(dòng)度，而前下方松解的患者在術(shù)后6周肩關(guān)節(jié)內(nèi)外旋活動(dòng)度都回復(fù)到術(shù)前水平，由于他們的研究并不是隨機(jī)對(duì)照而且兩組術(shù)后功能鍛煉的方法也略有不同，因此其結(jié)果收到一定質(zhì)疑。Snow等采用前瞻性的對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)后方關(guān)節(jié)囊松解并沒(méi)有對(duì)功能的恢復(fù)帶來(lái)額外的幫助，而Chen等的研究也發(fā)現(xiàn)增加后方關(guān)節(jié)囊松解