中山大學科技成果轉(zhuǎn)化類項目申報書項目名稱技術(shù)領域申請單位

1、中山大學科技成果轉(zhuǎn)化類項目申 報 書項目名稱：技術(shù)領域：申請單位：通訊地址：項目負責人：聯(lián)系電話：手機：項目聯(lián)系人：聯(lián)系電話：手機：電子郵箱：申報日期：年月日二零一八年六月制1一、項目基本情況表項 目名稱項目起止時間年 月 -年 月項目總經(jīng) 費預算萬元申請經(jīng)費資助萬元成果轉(zhuǎn)化目標項目摘要（ 200 字以內(nèi)）：關(guān)鍵字 （用；隔開） ：（限 5個）技術(shù) 領域項目技術(shù)情況項目研究階段實驗室階段中試階段 已有樣機其它專利 狀態(tài) 已申請 已授權(quán) 其它預期成果形式新產(chǎn)品 新品種 新工藝 新裝置 新材料 其它項目已受財政資國家（部委）財政資金資助省級財政科技資金資助地市財政資金資助企業(yè)資助其他 無金資助情況

2、簡要說明（限100 字）其它需要說明的問題（限100 字）：2二、項目內(nèi)容（一）立項的背景和意義（200 字以內(nèi)）（二）研發(fā)內(nèi)容和關(guān)鍵技術(shù)（2000 字以內(nèi)）（參考提綱 : 主要研究內(nèi)容擬解決的關(guān)鍵問題及技術(shù)路線創(chuàng)新點）（三）國內(nèi)外相關(guān)研究情況概述及結(jié)論（300 字以內(nèi)）（四）轉(zhuǎn)化路徑、組織實施方式、保障措施和預期成果描述（2000 字以內(nèi)）（參考提綱 : 轉(zhuǎn)化路徑包含轉(zhuǎn)化方式、轉(zhuǎn)化計劃、受讓對象、轉(zhuǎn)化收益分配模式等）（五）前期工作基礎（ 700 字以內(nèi)）（參考提綱：申報單位和項目負責人前期研究工作情況前期研究所取得的進展和階段性成果與項目擬進行轉(zhuǎn)化的知識產(chǎn)權(quán)情況）（六）項目風險評估（限200

3、 字）3（七）項目實施績效（單位：項數(shù)）1. 主要成果指標成果形式成果數(shù)量成果形式成果數(shù)量專利申請（件）技術(shù)標準制定牽頭（個）其中：發(fā)明新產(chǎn)品（個）實用新型新材料（種）其中：國際專利新工藝（或新方法、新模式）（個）軟件著作權(quán)（項）新裝備（臺 / 套）其他將提供的研究開發(fā)成果及形式( 創(chuàng)新特色、產(chǎn)業(yè)化、市場化措施等，限200字)：2. 本項目完成后預計經(jīng)濟效益情況：累計年新增產(chǎn)值（萬元）累計年新增利稅（萬元）年新增銷售值（萬元）3. 本項目完成后預計社會效益情況（限300 字）：（八）項目計劃進度起止時間主要工作內(nèi)容年月-年月年月-年月年月-年月年月-年月4三、經(jīng)費情況表經(jīng)費籌集情況：( 單位：

4、萬元 )總投入經(jīng)費：萬元中山大學其他資金政府部門投合計投入資金企業(yè)投入資金其它入已投入經(jīng)費新增經(jīng)費其他政府部門、境外資金及其他資金投入情況說明：新增經(jīng)費預算：( 單位：萬元 )新增經(jīng)費總額其中：中山大學經(jīng)費支出經(jīng)費金額用途說明金額用途說明1、設備費不得購置大型儀器設備2、材料費不超過經(jīng)費的 30%3、測試化驗加工外協(xié)費不超過經(jīng)費的30%4、差旅費5、會議費6、出版 / 文獻 / 信息傳播/ 知識產(chǎn)權(quán)事務費7、專家咨詢費無需預算學校管理費和水電8、其他支出費等合計5四、項目參與單位基本情況表單位基本信息單位 名 稱組織機構(gòu)代碼注冊資金所在地區(qū)銀行信用等級單位性質(zhì)所屬行業(yè)單位國別單位 級 別國家（

5、部委）級 (屬 ) 省級 (屬 )市級（屬）縣區(qū)級（屬）其它單位 法 人證件類型證件號碼職工總?cè)藬?shù)人研究人員數(shù)人上年度銷售額萬元年利稅萬元上年研發(fā)經(jīng)費總額萬元研發(fā)經(jīng)費占銷售額比例%6五、主承擔單位及參與單位分工分配情況承擔單位（名稱及蓋章）工作分工參與單位1（名稱及蓋章）工作分工參與單位2（名稱及蓋章）工作分工（若有合作單位，請?zhí)峁┖献鲄f(xié)議）7六、 項目組人員情況項目負責人序號姓名職稱職務最高學位現(xiàn)從事專業(yè)所在單位身份證件號碼在本項目中承擔的工作任務簽名123主要參與人員序號姓名職稱職務學位現(xiàn)從事專業(yè)所在單位身份證件號碼在本項目中承擔的工作任務簽名1238七、項目負責人基本信息姓名性別所在單位身份證（外籍填寫護照）號碼是否項目總負責人1、是 2、否是否院士1、是2 、否主要（限 500 字）工作經(jīng)歷（限 500字）主要工作成績八、項目負責人承諾本人保證上述填報內(nèi)容真實、準確。如果獲得資助，本人將履行項目負責人職責，嚴格遵守學校的有關(guān)規(guī)定， 切實保證研究工作時間， 按計劃認真開展研究工作， 按時報送有關(guān)材料，若填報失實或違反有關(guān)規(guī)定，本人將承擔全部責任。項目負責人（簽字）201年月日9九、審核意見我單位已對申請書內(nèi)容進行了審核，該項目符合申報條件，同意申報并聲明：（ 1）保證對研究計劃實施所