病情病歷資料交接制度

1、 轉科病情病歷資料交接制度 1.1 當主管醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病人患有其他專業(yè)的疾病并需?？浦委煏r，經科主任同意邀請相關專業(yè)的專家會診，雙方共同評估病情，確需轉科治療，才可以轉科。在會診或轉診前，要進行必要的診斷性檢驗檢查。對需轉科治療的病員，應告知轉診、專科理由，履行知情同意手續(xù)，做好相應準備，選擇適宜時機。對不適宜轉診轉科的病員，應告知轉診轉科利弊，可能導致的后果，同樣履行知情同意手續(xù)。 1.2轉科前，由主管醫(yī)生開出轉科醫(yī)囑，完成本科所有處置記錄，并書寫轉科記錄，按照預定時間轉科。普通病人由責任護士值班護士陪送到轉入科室，危重病人按危重病人轉運規(guī)程處理。 1.3轉科后，雙方科室醫(yī)護人員要對病人的病情進

2、行交接，具體操作按照病人轉運規(guī)程和危重病人轉運規(guī)程執(zhí)行。接診后醫(yī)生、護士應立即察看病人，評估病情，修訂醫(yī)療護理計劃，接診醫(yī)生在病人轉入后半小時內，根據醫(yī)囑制度開出轉科醫(yī)囑。并按照病歷書寫規(guī)程要求寫好轉入記錄。 1.4轉科時藥物處理 病人轉科時，轉出科室及轉入科室負責病人交接的護士，應將病人在轉出科室當日尚未使用完的所有醫(yī)囑藥品的名稱及數量在患者轉科交接記錄單“交接患者所帶物品欄”中詳細記錄并做好藥品交接。病人轉入后，轉入科室醫(yī)生應詳細了解病人在轉出科室的用藥情況及轉入時所帶人的藥品情況，根據病情下達轉入醫(yī)囑時，臨時醫(yī)囑注意使用病人轉科時所帶人的藥品，對于不可繼續(xù)使用的藥品，由轉入科室護土負責在

3、當日交予藥學部各調劑室統(tǒng)一處理。對存在質量隱患不可作退費處理的藥品，由藥學部各調劑室回收統(tǒng)一銷毀并做好記錄。 、1.5 病案要求 1.5.1病人入院2小時以內轉科者，轉出科應在門診病歷上作記錄，不必寫住院病案，轉科后由轉入科寫住院病案。如果病情危重，應在本科按疾病診療規(guī)范及時搶救治療，不要轉診，并請有關科室會診，待病情穩(wěn)定后再轉診。同時在門診病歷上詳細記錄搶救治療情況。 1.5.2病人入院后超過2小時轉科者，均由轉出科醫(yī)生寫“住院病歷”、“首次病程記錄”、相應的“病程記錄”及“轉科記錄”。除特別緊急情況外，轉科前必須完成“轉科記錄”，“轉入記錄”應在病人轉入科室后8小時內完成。 1.5.3住院

4、2天(含2天)以上轉科者，轉出科須寫主治醫(yī)師查房記錄。 1.5.4住院3天(含3天)以上轉科者，轉出科須寫副主任醫(yī)師查房記錄。 1.5.5轉科后的病案排列次序 1.5.1.1 住院期間：按轉入科(現(xiàn)科)的“轉入記錄”、“病程記錄”，轉出科(前科)的“轉出記錄”、“住院病歷” “首次病程記錄”、“病程記錄”次序排列，其余項目按病歷書寫規(guī)程執(zhí)行。 1.5.1.2出院時：按“住院病歷”、“首次病程記錄”、前科的“病程記錄”、“轉出記錄”、“轉入記錄”、現(xiàn)科的“病程記錄”次序排列，其余項目按病歷書寫規(guī)范執(zhí)行。 1.5.6轉科前所寫病案的質量由轉出科負責，轉科后所寫病案的質量由轉人科負責。病案質控由轉入

5、科統(tǒng)一負責。如轉科前所寫病案需補充和修改，轉入科應及早通知轉出科，轉出科須在病人出院前完成補充和修改。 1.5.7 轉科途中的任何病情變化及與轉科過程有關的任何特別情況，應記錄在患者轉科交接記錄單中，轉科病歷記錄應隨病人同時轉移。 轉院病情病歷資料交接制度 2.1醫(yī)院因限于技術和設備條件，無法滿足病人的醫(yī)療需求者；病人已完成主要治療須轉當地醫(yī)院就近進行康復治療者；病人因為交通、醫(yī)療保險支付或其他原因要求轉院治療者；需要轉?？漆t(yī)院治療的傳染性疾病、精神性疾病或其他疾病。對不能診治的病人，如需轉往外院診治，由科內討論或由科主任提出，報請醫(yī)務部批準，由醫(yī)務部(或總值班)與轉入醫(yī)院聯(lián)系，確認接收醫(yī)院有

6、滿足診療的條件和技術能夠滿足病人進一步醫(yī)療服務需求，征得同意后，主管醫(yī)生準備好出院小結的副本，方可轉院。 2.2 病人情況不允許轉院時的處理：病人轉院應符合指征，病人情況未穩(wěn)定或病人在轉院途中可能出現(xiàn)病情加重甚至有導致生命危險時，不宜轉院，待病情穩(wěn)定或危險過后，再行轉院。轉院時應派醫(yī)護人員護送。若病情不宜轉院，而病人或家屬堅決要求轉院，按照“患者知情同意”的要求，在危重患者轉運知情同意書上簽字。 2.3轉院應征求病人及家屬意見，向其交待注意事項、安排好病人交通。轉院時由科室聯(lián)系急診科派出救護車運送病人。 2.4根據病人情況安排具有相應資歷的合格醫(yī)生、護士負責轉運。經治醫(yī)生負責寫好詳細病歷摘要，辦好有關手續(xù)，轉診病歷內容包括：病人轉院時的病情、治療經過、有關診斷性檢查的情況、診斷、轉院理由、接診醫(yī)療機構的名稱及同意接收病人的相關記錄、轉院后的醫(yī)療需求，轉診途中的病情變化及救治、與轉診有關的任何特別情況應記錄在轉診記錄單中，一式兩份，一份隨病人同時轉移，另一份歸檔到住院病歷。到達接收醫(yī)院后，雙