腹腔鏡膽囊切除治療結(jié)石嵌頓性膽囊炎臨床分析

1、腹腔鏡膽囊切除治療結(jié)石嵌頓性膽囊炎臨床分析            【關(guān)鍵詞】  結(jié)石嵌頓性膽囊炎·膽囊切除術(shù)，腹腔鏡    腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，已成為治療膽囊結(jié)石、膽囊炎的首選術(shù)式1。隨著操作技術(shù)水平的提高，臨床經(jīng)驗的不斷增加，LC的適應(yīng)證逐步擴大，許多過去被認為是LC的相對禁忌證甚至絕對禁忌證的病例，也逐步施行了LC

2、。我院2004年3月2009年2月共對160例結(jié)石嵌頓性膽囊炎患者施行了LC，就LC手術(shù)成功率及相關(guān)手術(shù)技巧討論如下。1資料與方法1.1一般資料本組160例中男73例，女87例；年齡1973歲，平均年齡52.6歲。手術(shù)前均有典型的急性膽囊炎表現(xiàn)，發(fā)作時間114 d。入院后實驗室檢查示W(wǎng)BC及中性粒細胞增高；體征表現(xiàn)以劍突下、右上腹壓痛顯著且伴有反跳痛。手術(shù)前均經(jīng)B超和（或）CT提示膽囊腫大、膽囊壁增厚、膽囊積液或積膿、膽囊結(jié)石嵌頓。術(shù)中證實膽囊頸部結(jié)石嵌頓110例，膽囊管結(jié)石嵌頓50例。1.2手術(shù)方法采用全身麻醉，患者取頭高腳低左側(cè)臥位，采用常規(guī)三孔法或四孔法操作。Veress針建立氣腹置入套

3、管后，插入腹腔鏡觀察膽囊周圍及Calot三角粘連程度、膽囊結(jié)石嵌頓部位，經(jīng)初步判定可施行LC時試行分離粘連并顯露Calot三角。術(shù)中見膽囊腫大、張力高、抓持困難者，先用電鉤切開膽囊壁，吸引器置入膽囊吸盡膽囊內(nèi)積液，減輕膽囊張力。術(shù)中采取順行、逆行或順、逆結(jié)合行膽囊全部或大部分切除。腹腔膽汁污染重或膽囊床有少量滲血以及膽囊周圍炎癥滲出者經(jīng)腹側(cè)孔放置乳膠引流管于inslow孔附近。2結(jié)果本組160例中145例成功行LC，成功率90.6%。術(shù)中見所有膽囊腫大，小網(wǎng)膜嚴重水腫，膽囊結(jié)石嵌頓。手術(shù)時間50130 min，術(shù)后1224 h下床活動，術(shù)后引流2080 mL/d，引流管留置2472 h，術(shù)后住

4、院時間47 d。15例中轉(zhuǎn)開腹，其中10例Calot三角粘連嚴重，無法解剖，3例形成Mirizzi綜合征，1例膽囊底部與結(jié)腸形成內(nèi)瘺，1例膽囊壺腹部與十二指腸球部形成內(nèi)瘺。全組病例無術(shù)后出血、膽管或腸管損傷等并發(fā)癥發(fā)生，均治愈出院。術(shù)后隨訪612個月，未發(fā)現(xiàn)與手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。3討論LC開展初期，易致膽管損傷，術(shù)中出血、中轉(zhuǎn)開腹率及并發(fā)癥發(fā)生率高，膽囊嵌頓性結(jié)石并急性膽囊炎是LC的相對禁忌證2-3。也有學者認為，在無明顯手術(shù)禁忌證的情況下，發(fā)病早期（15 d以內(nèi)）行LC是可行且較安全的4。3.1手術(shù)時機的選擇術(shù)中發(fā)現(xiàn)，發(fā)病72 h內(nèi)的患者行LC，組織粘連疏松，容易剝離，Calot三角解剖關(guān)系較清

5、晰，僅表現(xiàn)為組織水腫；發(fā)病314 d的患者行LC，膽囊周圍粘連逐漸致密，分離時無法推開組織，剝離困難，Calot三角組織纖維化，解剖關(guān)系難辨，分離時出血多，視野不清晰，易誤傷膽管。但鑒于實際情況，患者很難在發(fā)病后72 h內(nèi)趕到醫(yī)院行LC，筆者認為，術(shù)前應(yīng)充分了解病情，盡量在術(shù)前行B超檢查明確膽囊病變的程度，結(jié)石形態(tài)、大小和分布，膽囊壁的厚度，膽總管有無擴張等，這對預(yù)測手術(shù)難度并根據(jù)術(shù)中情況選擇適合的術(shù)式極其重要5。另有學者認為，在發(fā)病72 h內(nèi)LC手術(shù)難度相對于72 h后有所下降，但是中轉(zhuǎn)率沒有明顯區(qū)別，關(guān)鍵在于膽囊三角區(qū)解剖是否清晰，是否存在致密粘連，只要Calot三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)清晰，有一定

6、經(jīng)驗的外科醫(yī)師運用適當?shù)氖中g(shù)技巧仍可順利完成手術(shù)6。3.2分離前穿刺減壓膽囊結(jié)石嵌頓常伴膽囊腫脹，影響牽引，抓持困難，術(shù)中先用電鉤切開膽囊壁，吸引器置入膽囊吸盡膽囊內(nèi)積液，減輕膽囊張力，為手術(shù)操作打下基礎(chǔ)。減壓后須弄清膽囊頸部與鄰近組織的關(guān)系，注意膽道系統(tǒng)解剖變異，切忌強行分離。3.3手術(shù)中粘連的處理急性嵌頓表現(xiàn)為膽囊高度炎性充血、水腫、張力高，膽囊壁增厚明顯，大網(wǎng)膜包裹。用分離鉗或電鉤鈍性推撕結(jié)合，一般可順利分離粘連。手術(shù)難易度與結(jié)石梗阻的部位有關(guān)，結(jié)石梗阻部位越靠近膽總管，膽囊周圍的炎癥范圍越大，粘連越明顯，分離的膽囊管越短，手術(shù)越困難，損傷膽管的概率越高。結(jié)石嵌頓在Hartmann袋內(nèi)或

7、膽囊頸部，膽囊管多無炎癥或炎癥很輕，只要沿著膽囊壁和嵌頓的結(jié)石進行分離，多可分出可施夾的膽囊管和膽囊動脈，依具體情況順行切除膽囊，或采用部分順逆結(jié)合法7，逐步小心分離、電灼，待確認膽囊管后，上鈦夾，切除膽囊。膽囊三角無法暴露、呈冷凍樣改變，于膽囊頸部橫行切開膽囊，由膽囊內(nèi)確定外部操作平面，于頸部找到膽囊管開口。嵌頓在膽囊管內(nèi)的結(jié)石多是小結(jié)石，可用分離鉗將結(jié)石擠到膽囊內(nèi)，如不易擠到膽囊內(nèi)，則可在靠近膽總管側(cè)的膽囊管用2個鈦夾切斷，膽囊側(cè)膽管因有結(jié)石梗阻不會漏出膽汁。3.4術(shù)中膽囊三角的處理術(shù)中分離暴露膽囊三角時需抓持膽囊壺腹上部，使膽囊壺腹膨隆，標志更為明顯，然后將其向右側(cè)牽拉，展開膽囊三角，觀

8、察解剖標志，了解肝總管及膽總管情況，解剖膽囊三角，確認膽囊壺腹、膽囊管、肝總管、膽總管及膽囊動脈。正確處理膽囊管和膽囊動脈的關(guān)系，是預(yù)防LC后嚴重并發(fā)癥的關(guān)鍵。由于腹腔鏡有獨特的觀察視角，易因膽囊三角區(qū)自身的病理及生理遮擋造成視野混淆，可視面積減少，導(dǎo)致肝總管及膽囊管的損傷8。游離膽囊三角時，緊沿三角的外側(cè)緣，即緊靠膽囊壁進行分離，可以減少副損傷的發(fā)生9-10。結(jié)石嵌頓時，膽囊動脈可能與膽囊管緊密粘連，此時可將二者同時分出，一并鉗夾、切斷。膽囊動脈解剖和離斷的原則是緊貼膽囊壁或膽囊頸部，以免損傷異位起始的肝右動脈。3.5術(shù)中順、逆結(jié)合切除膽囊順逆結(jié)合切除膽囊可防止膽囊管變異和膽囊管、膽總管、肝

9、總管三管關(guān)系不清時可能造成的副損傷。盡可能鈍性分離膽囊動脈后，游離膽囊管，為防止膽囊內(nèi)結(jié)石進入膽總管可用絲線結(jié)扎膽囊管而不切斷。利用電鉤緊貼膽囊壁逆行將膽囊自膽囊床剝離至壺腹部，然后膽囊多角度牽拉，配合鏡頭確定膽囊三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)或逆行膽囊管結(jié)扎線處，再次辨認膽囊管。即便誤扎了膽總管或右肝管，也可采取補救措施，不至于造成嚴重的膽管損傷11。如不能預(yù)先結(jié)扎膽囊管，可采取腹腔鏡逆行膽囊切除法。因此，手術(shù)中順逆結(jié)合切除膽囊對膽囊三角嚴重粘連、膽囊頸部結(jié)石嵌頓、三管分辨不清病例，有獨到的防止肝外膽管損傷的作用，可明顯降低術(shù)后出血、膽瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率。對術(shù)中膽床剝離困難的，解剖層次不易尋找、容易剝破，甚

10、至深入肝實質(zhì)導(dǎo)致肝臟出血者，在清晰處理膽囊管及膽囊動脈后，可選擇膽囊大部切除，既快又安全，殘余膽囊黏膜電凝處理12。3.6手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的時機中轉(zhuǎn)開腹不意味著LC失敗，要克服盲目自信和過分追求低中轉(zhuǎn)率。若發(fā)生以下情況應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹，保證手術(shù)安全。如術(shù)中大出血（如膽囊動脈斷裂）、重要臟器損傷；Calot三角解剖結(jié)構(gòu)顯示嚴重不清，無法辨認解剖關(guān)系，呈冷凍樣粘連、無法分離；膽腸內(nèi)瘺及可疑膽管損傷、無法辨認解剖關(guān)系，均應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹。本組15例中轉(zhuǎn)開腹，其中10例Calot三角粘連嚴重，無法解剖，3例形成Mirizzi綜合征，1例膽囊底部與結(jié)腸形成內(nèi)瘺，1例膽囊壺腹部與十二指腸球部形成內(nèi)瘺，手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹

11、避免了并發(fā)癥的發(fā)生。3.7腹腔引流管的放置膽囊結(jié)石嵌頓后Calot三角存在不同程度的炎癥水腫，術(shù)中分離時出血多，膽囊分破、膽囊減壓均可致膽液污染腹腔，并且術(shù)后創(chuàng)面滲血、滲液較多，在Winslow孔處留置負壓引流管，有利于減少腹腔積液、殘余膿腫感染；有利于及時發(fā)現(xiàn)和判斷有無膽瘺、出血等并發(fā)癥的發(fā)生及嚴重程度，并作出正確處理。本組病例均放置腹腔引流管，獲得較好效果。    【參考文獻】  1 葉永強，陳貝健，王戈，等.腹腔鏡復(fù)雜性膽囊切除術(shù)治療體會（附647例報道）J.中國現(xiàn)代普通外科進展，2008，11（4）：363-364.2 王秋生.LC膽管

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