附錄6--工地試驗(yàn)室記錄表格格式

1、附錄6 工地試驗(yàn)室記錄表格格式說 明1本附錄根據(jù)正文的先后順序，對相應(yīng)的記錄表格進(jìn)行唯一性標(biāo)識編碼（管理編碼），編碼規(guī)則為：“JLBG”（記錄表格的中文拼音縮寫）+“流水號”（由兩位數(shù)字01、02、表示）。2本附錄提供了工地試驗(yàn)室常用記錄表格格式及填表示例，各工地試驗(yàn)室可根據(jù)實(shí)際情況或建設(shè)項(xiàng)目要求靈活使用。本附錄部分表格下面位置有填表說明，在實(shí)際使用中，應(yīng)取消相應(yīng)的填表說明文字內(nèi)容。3本附錄表頭中“試驗(yàn)室名稱”一欄填寫“工地試驗(yàn)室名稱（或蓋章），即母體試驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)名稱+建設(shè)項(xiàng)目標(biāo)段名稱+工地試驗(yàn)室”；本附錄空白內(nèi)容欄目均用橫線“”填寫（包括“備注”欄）。4本附錄表尾中“填表”一欄由資料（設(shè)備、

2、樣品）管理員簽字，“審核”一欄由授權(quán)負(fù)責(zé)人簽字（試驗(yàn)檢測人員在相應(yīng)記錄中簽字），“日期”一欄填寫本頁表格完成日期。5本附錄“表JLBG17”為樣品信息與試驗(yàn)檢測結(jié)果報(bào)告對應(yīng)索引臺賬。標(biāo)題下劃線部分按照試驗(yàn)檢測項(xiàng)目分類（參考公路試驗(yàn)檢測數(shù)據(jù)報(bào)告編制導(dǎo)則釋義手冊附錄1中試驗(yàn)檢測項(xiàng)目和報(bào)告分類）填寫原材料及混合料名稱、現(xiàn)場檢測項(xiàng)目等（包括外委試驗(yàn)檢測項(xiàng)目）。目 錄1 試驗(yàn)檢測人員一覽表（JLBG01）2 試驗(yàn)檢測人員培訓(xùn)情況登記表（JLBG02）3 試驗(yàn)檢測儀器設(shè)備（參考標(biāo)準(zhǔn)、有證標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）一覽表（JLBG03）4 試驗(yàn)檢測儀器設(shè)備計(jì)量管理情況登記表（JLBG04）5 試驗(yàn)檢測儀器設(shè)備使用記錄（JL

3、BG05）6 試驗(yàn)檢測儀器設(shè)備維護(hù)記錄（JLBG06）7 試驗(yàn)檢測儀器設(shè)備期間核查情況登記表（JLBG07）8 樣品取樣單（JLBG08）9 樣品取樣登記表（JLBG09）10.標(biāo)準(zhǔn)養(yǎng)護(hù)室（箱）試件出入登記表（JLBG10）11.樣品留樣登記表（JLBG11）12.化學(xué)品（試劑）購置情況登記表（JLBG12）13.化學(xué)品（試劑）領(lǐng)用記錄（JLBG13）14.標(biāo)準(zhǔn)溶液配制記錄（JLBG14）15.標(biāo)準(zhǔn)養(yǎng)護(hù)室（箱）溫度、濕度監(jiān)控記錄（JLBG15）16.標(biāo)準(zhǔn)（規(guī)范、規(guī)程）一覽表（JLBG16）17. 試驗(yàn)檢測結(jié)果報(bào)告臺賬（JLBG17）18.不合格試驗(yàn)檢測結(jié)果報(bào)告臺賬（JLBG18）19.外委試驗(yàn)

4、管理臺賬（JLBG19）JLBG 01試驗(yàn)檢測人員一覽表試驗(yàn)室名稱： 第 頁 共 頁序號姓名性別出生年月工作崗位學(xué)歷和專業(yè)職稱從事試驗(yàn)檢測年限試驗(yàn)檢測證書編號是否在母體注冊變更情況填表： 審核： 日期： 年 月 日注：1.“工作崗位”一欄填寫“授權(quán)負(fù)責(zé)人、試驗(yàn)檢測工程師、試驗(yàn)檢測員、設(shè)備管理員、樣品管理員、檔案管理員”，對于兼職的人員可以填寫多項(xiàng)內(nèi)容；2.人員一覽表應(yīng)注意動(dòng)態(tài)更新，對于變更的人員應(yīng)在“變更情況”一欄填寫有關(guān)變更信息。JLBG 02試驗(yàn)檢測人員培訓(xùn)情況登記表試驗(yàn)室名稱： 第 頁 共 頁序號培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)類別培訓(xùn)日期培訓(xùn)地點(diǎn)授課單位（老師）參加培訓(xùn)人員培訓(xùn)效果備注填表： 審核： 日期

5、： 年 月 日注：1.“培訓(xùn)類別”一欄填寫“標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、行業(yè)管理辦法、繼續(xù)教育、專業(yè)培訓(xùn)、其他”；2.“培訓(xùn)效果”一欄填寫“良好、較好、一般、較差”，或填寫取得的實(shí)際效果。JLBG 03試驗(yàn)檢測儀器設(shè)備（參考標(biāo)準(zhǔn)、有證標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）一覽表試驗(yàn)室名稱： 第 頁 共 頁序號設(shè)備名稱設(shè)備編號規(guī)格型號生產(chǎn)廠家出廠日期出廠編號購置日期測量范圍準(zhǔn)確度檢定/校準(zhǔn)周期備注填表： 審核： 日期： 年 月 日注：1.參考標(biāo)準(zhǔn)、有證標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)應(yīng)在一覽表的最后位置集中填寫，并在“備注”一欄做標(biāo)識；2.“準(zhǔn)確度”一欄按照“準(zhǔn)確度等級、最大允許誤差、不確定度”三類填寫。JLBG 04試驗(yàn)檢測儀器設(shè)備計(jì)量管理情況登記表試驗(yàn)室名稱：

6、 第 頁 共 頁序號設(shè)備名稱設(shè)備編號規(guī)格型號計(jì)量管理方式檢定/校準(zhǔn)周期檢定/校準(zhǔn)單位檢定/校準(zhǔn)日期有效日期是否需要期間核查備注填表： 審核： 日期： 年 月 日注：“計(jì)量管理方式”一欄填寫“I、類”（依據(jù)公路工程試驗(yàn)檢測儀器設(shè)備檢定/校準(zhǔn)指導(dǎo)手冊）。JLBG 05試驗(yàn)檢測儀器設(shè)備使用記錄試驗(yàn)室名稱： 第 頁 共 頁設(shè)備名稱： 設(shè)備編號：使用日期起止時(shí)間樣品名稱樣品編號設(shè)備狀況使用人備注使用前使用后填表： 審核： 日期： 年 月 日J(rèn)LBG 06試驗(yàn)檢測儀器設(shè)備維護(hù)記錄試驗(yàn)室名稱： 第 頁 共 頁設(shè)備名稱設(shè)備編號規(guī)格型號維護(hù)時(shí)間維護(hù)內(nèi)容維護(hù)人備注JLBG 07試驗(yàn)檢測儀器設(shè)備期間核查情況登記表

7、試驗(yàn)室名稱： 第 頁 共 頁 序號設(shè)備名稱設(shè)備編號規(guī)格型號檢定校準(zhǔn)周期檢定校準(zhǔn)日期核查方式核查人員核查日期核查結(jié)果備注填表： 審核： 日期： 年 月 日注：“核查方式”一欄填寫“比對、驗(yàn)證、比較、測定、其他”。JLBG 08樣品取樣單樣品名稱規(guī)格型號批號編號生產(chǎn)廠家/產(chǎn)地/取樣地點(diǎn)取樣數(shù)量代表數(shù)量工程部位/用途進(jìn)場日期取樣日期取樣人/見證人備注_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 樣品名稱規(guī)格型號批號編號生產(chǎn)廠

8、家/產(chǎn)地/取樣地點(diǎn)取樣數(shù)量代表數(shù)量工程部位/用途進(jìn)場日期取樣日期取樣人/見證人備注注：如果為共同取樣，各方都應(yīng)在取樣單上簽字，并分別留存一份。JLBG 09樣品取樣登記表試驗(yàn)室名稱： 第 頁 共 頁序號樣品名稱規(guī)格型號批號/編號生產(chǎn)廠家/產(chǎn)地/取樣地點(diǎn)代表數(shù)量工程部位/用途進(jìn)場日期取樣日期取樣人樣品編號備注填表： 審核： 日期： 年 月 日J(rèn)LBG 10標(biāo)準(zhǔn)養(yǎng)護(hù)室（箱）試件出入登記表試驗(yàn)室名稱： 第 頁 共 頁序號樣品名稱樣品編號成型時(shí)間樣品數(shù)量入室箱時(shí)間存放位置存放人計(jì)劃試驗(yàn)日期備注填表： 審核： 日期： 年 月 日注：1.為減少填寫工作量，樣品編號一欄可以填寫同一天入室（箱）的同類樣品多個(gè)

9、樣品編號； 2.存放位置是指標(biāo)準(zhǔn)養(yǎng)護(hù)室的養(yǎng)護(hù)架編碼，編碼規(guī)則詳見本指南4.5.2。JLBG 11樣品留樣登記表試驗(yàn)室名稱： 第 頁 共 頁序號樣品名稱樣品編號品種規(guī)格批號編號生產(chǎn)廠家產(chǎn)地/取樣地點(diǎn)代表數(shù)量取樣日期留樣日期留樣期限處理情況備注填表： 審核： 日期： 年 月 日J(rèn)LBG 12化學(xué)品（試劑）購置情況登記表 試驗(yàn)室名稱： 第 頁 共 頁 序號化學(xué)品（試劑）名稱化學(xué)品（試劑）分類生產(chǎn)廠家規(guī)格購置總量購置日期有效日期純度保管人備注填表： 審核： 日期： 年 月 日注：“化學(xué)品（試劑）分類”一欄填寫“一般化學(xué)品、危險(xiǎn)化學(xué)品”。JLBG 13化學(xué)品（試劑）領(lǐng)用記錄試驗(yàn)室名稱： 第 頁 共 頁領(lǐng)

10、用日期化學(xué)品（試劑）名稱領(lǐng)用數(shù)量用途領(lǐng)用人剩余數(shù)量保管人備注JLBG 14標(biāo)準(zhǔn)溶液配制記錄試驗(yàn)室名稱： 第 頁 共 頁 溶液名稱溶液濃度介質(zhì)配置依據(jù)用途配置日期/有限期限配置數(shù)據(jù)配置人備注JLBG 15標(biāo)準(zhǔn)養(yǎng)護(hù)室（箱）溫度、濕度監(jiān)控記錄試驗(yàn)室名稱： 日期： 年 月 檢查日期檢查時(shí)間溫度（）相對濕度（%）記錄人檢查日期檢查時(shí)間溫度（）相對濕度（%）記錄人11721831942052162272382492510261127122813291430153116備注：每天一般檢查三次JLBG 16標(biāo)準(zhǔn)（規(guī)范、規(guī)程）一覽表試驗(yàn)室名稱： 第 頁 共 頁序號標(biāo)準(zhǔn)代號標(biāo)準(zhǔn)名稱份數(shù)受控編號發(fā)布日期實(shí)施日期備注填表： 審核： 日期： 年 月 日注：如果標(biāo)準(zhǔn)作廢，在備注欄進(jìn)行標(biāo)注。JLBG 17_試驗(yàn)檢測結(jié)果報(bào)告臺賬試驗(yàn)室名稱： 第 頁 共 頁序號樣品編號規(guī)格型號生產(chǎn)廠家/產(chǎn)地/取樣地點(diǎn)報(bào)告日期報(bào)告編號試驗(yàn)檢測參數(shù)檢測結(jié)論備注填表： 審核： 日期： 年 月 日J(rèn)LBG 18不合格試驗(yàn)檢測結(jié)果報(bào)告臺帳試驗(yàn)室名稱： 第 頁 共 頁序號樣品名稱