后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定如何治療胸腰椎骨折

1、后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定如何治療胸腰椎骨折        【摘要】目的隨著脊柱骨折內(nèi)固定物的進(jìn)步和更新，AF固定系統(tǒng)已常規(guī)應(yīng)用于臨床，取得了良好療效?？偨Y(jié)AF脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)治療胸椎、腰椎骨折經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上應(yīng)用后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的臨床效果。方法采用釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療25例胸椎、腰椎骨折、隨訪、總結(jié)、分析手術(shù)療效。結(jié)果25例患者術(shù)后隨訪618個(gè)月，脊柱生理彎曲、椎體前緣高度恢復(fù)理想，療效滿意，有效率達(dá)90%。結(jié)論釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、操作方便、復(fù)位確切、固定可靠，重建了脊柱的生理彎曲、椎體前緣高度恢復(fù)理想，

2、是治療胸椎、腰椎骨折的理想方法。適合基層醫(yī)院推廣應(yīng)用?！娟P(guān)鍵詞】胸椎、腰椎骨折；內(nèi)固定；釘棒系統(tǒng)淶源縣中醫(yī)醫(yī)院自2007年10月至2009年2月采用釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸椎、腰椎骨折25例，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。1資料與方法1.1一般資料本組男18例，女7例，年齡27歲46歲。高處墜落傷12例，車肇事10例，坍塌壓傷3例。按Denis分型，爆裂骨折8例，伴骨折脫位3例，伴隨脊髓損傷1例，壓縮骨折17例。按Frankel分級(jí)，D級(jí)。傷椎楔變明顯，均為不穩(wěn)定骨折，傷椎高度丟失均1/3，平均為46%。1.2手術(shù)方法采取連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，取俯臥位，胸部及雙側(cè)髂部墊枕，腹部懸空。以傷椎為中心，

3、作后正中切口，切口長(zhǎng)度以暴露骨折椎體及上下各1個(gè)椎體為宜，電刀切開深筋膜，剝離棘突兩側(cè)骶棘肌，顯露椎板、小關(guān)節(jié)及橫突基底部，自動(dòng)撐開器撐開肌肉，作傷椎X線定位。以骨折椎體的上、下椎體上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣與橫突中線連線交點(diǎn)處作為進(jìn)釘點(diǎn)，咬除“人字嵴”骨皮質(zhì)，確定打入導(dǎo)針的方向，用骨錘緩慢順行錘擊導(dǎo)針進(jìn)入椎體。保持矢狀面SSA角0°及橫切面TSA角5°15°。再次在C型臂電透下確定導(dǎo)針位置正確后，測(cè)出導(dǎo)針長(zhǎng)度，選擇適當(dāng)長(zhǎng)度椎弓根螺釘。去除導(dǎo)針進(jìn)行攻絲后，用平頭小克氏針探查隧道四壁及前端，確定骨髓道在椎弓根內(nèi)，依次擰入4枚椎弓根螺釘。然后進(jìn)行椎管減壓，用“L”型打入器繞過脊髓

4、插入椎管前方，緩慢錘擊作骨折塊復(fù)位，解除脊髓壓迫。采用釘棒系統(tǒng)進(jìn)行內(nèi)固定。安裝連接桿，調(diào)整手術(shù)臺(tái)位置配合手術(shù)，機(jī)械力量對(duì)脊柱施行復(fù)位，同時(shí)根據(jù)需要撐開連接桿，旋緊固定螺母，安裝橫連桿。爆裂型常規(guī)行小關(guān)節(jié)及橫突間植骨。術(shù)后常規(guī)負(fù)壓引流48h，應(yīng)用抗生素710d，術(shù)后2周拆線，臥床休息810周后，逐步下床活動(dòng)。2結(jié)果本組病例術(shù)后傷口全部愈合，無傷口感染，術(shù)中、術(shù)后拍X線片，螺釘均準(zhǔn)確經(jīng)過椎弓根，固定位置良好，椎體復(fù)位滿意。無腦脊液漏，經(jīng)過618個(gè)月隨訪，X線片顯示植骨愈合及融合，壓縮椎體前緣高度恢復(fù)良好，8例經(jīng)CT檢查見骨折塊已復(fù)位，脊髓壓迫解除。1例脊髓損傷手術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)。3討論3.1胸腰椎

5、骨折的治療目標(biāo)胸腰椎骨折常伴有椎管狹窄，有神經(jīng)損傷的癥狀及體征，必須進(jìn)行椎管的直接或間接減壓。直接減壓包括后外側(cè)入路和前路減壓，但手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，易造成醫(yī)源性神經(jīng)損傷和減壓不徹底。間接減壓是通過后路由內(nèi)固定器械矯正后凸畸形，使后縱韌帶伸展以達(dá)到椎管內(nèi)占位物的清除?？v然單純壓縮骨折，椎管無明顯狹窄，筆者也認(rèn)為應(yīng)通過手術(shù)恢復(fù)椎體高度，矯正畸形，從而避免后遺癥的發(fā)生。理想的后路內(nèi)固定器應(yīng)達(dá)到1：解剖復(fù)位及徹底椎管減壓；固定可靠有助于骨折愈合，畸形不復(fù)發(fā)；操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥少；早期離床康復(fù)、利于護(hù)理。3.2后路釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)及其選擇同前路椎體鋼板系統(tǒng)相比較，后路釘棒系統(tǒng)具有明顯的力

6、學(xué)優(yōu)勢(shì)。釘棒系統(tǒng)通過萬向接頭將椎弓根釘與金屬棒穩(wěn)固地固定，可在空間上進(jìn)行三維調(diào)節(jié)，從而達(dá)到對(duì)脊柱骨折的有效復(fù)位和牢靠固定。釘棒系統(tǒng)具備以下特點(diǎn)：具有較長(zhǎng)的棒，可以固定較長(zhǎng)節(jié)段，同時(shí)可以進(jìn)行多個(gè)節(jié)段的固定，治療多節(jié)段骨折具有明顯優(yōu)勢(shì)；可根據(jù)骨折后突程度進(jìn)行棒預(yù)彎，可滿足不同程度，不同方向的矯正要求，但是由于折彎容易出現(xiàn)兩棒不對(duì)稱易出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)方向的不穩(wěn)定；在脊柱矯形方面有不可替代的優(yōu)點(diǎn)。AF通常用于單節(jié)段椎體骨折的固定。對(duì)于多節(jié)段椎體骨折，尤其是跳躍性骨折，AF的應(yīng)用受到限制。釘-棒結(jié)合式椎弓根內(nèi)固定裝置，可通過器械的撐開與旋轉(zhuǎn)立體矯正椎體的多方骨折、移位，尤其對(duì)于椎體爆裂性骨折，可有效恢復(fù)壓縮椎體

7、的高度，固定節(jié)段短，作用可靠，符合脊柱骨折三維固定的原理。3.3手術(shù)時(shí)機(jī)和關(guān)鍵傷后2周內(nèi)為手術(shù)最佳時(shí)機(jī)。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，有神經(jīng)損傷的癥狀和體征者，在生命體征穩(wěn)定的情況下，應(yīng)爭(zhēng)取時(shí)間，越早越好，及早減壓、固定，對(duì)神經(jīng)功能的恢復(fù)有很大好處。2周后手術(shù)，椎體高度雖可能恢復(fù)，但突入椎管內(nèi)的骨塊因纖維化、有機(jī)化而難以復(fù)位2，且手術(shù)難度大，增加神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。準(zhǔn)確地置釘于椎弓根內(nèi)，避免造成嚴(yán)重并發(fā)癥是胸腰椎骨折良好復(fù)位、固定的基礎(chǔ)，也是手術(shù)的關(guān)鍵。使用中要求進(jìn)釘點(diǎn)準(zhǔn)確、方向正確與深度合適。進(jìn)釘點(diǎn)按Weinstein解剖定位法準(zhǔn)確定位，在上關(guān)節(jié)突外緣垂線與橫突中軸線交點(diǎn)。應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是新鮮骨折患者俯臥在脊

8、柱手術(shù)支架上，其后凸畸形能自動(dòng)矯正或外力使其椎體高度復(fù)位，Cobb角明顯減少，如進(jìn)釘角度過度傾斜易誤入椎間隙或椎間孔，故術(shù)中應(yīng)參考C臂X線機(jī)進(jìn)釘。椎弓根探子前端以5°10°的內(nèi)傾角為宜，無需增加角度。螺釘深度以進(jìn)入椎體4/5為宜。螺釘植入過短影響固定強(qiáng)度，易產(chǎn)生脫釘，過長(zhǎng)則易導(dǎo)致椎體前方臟器和血管的損傷。術(shù)中常規(guī)使用C臂X線機(jī)監(jiān)測(cè)，以確保螺釘?shù)奈恢?、方向、深度?zhǔn)確及了解復(fù)位程度和椎管減壓情況。3.4手術(shù)適應(yīng)證及注意事項(xiàng)胸腰椎骨折和腰椎骨折是采用椎弓根螺釘固定的主要適應(yīng)證，而禁忌證則包括椎弓根骨折、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松、椎弓根較小、先天性椎弓根缺失和金屬過敏、感染等。需行椎板切開減

9、壓者，宜在置入椎弓根螺釘后進(jìn)行，以免破壞解剖結(jié)構(gòu)，給置釘造成困難，而置釘點(diǎn)取Weinstein法可不傷及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，進(jìn)釘點(diǎn)矢狀角（SSA）可根據(jù)術(shù)中C臂X線片確定，橫切角（TSA）可根據(jù)CT片確定，這樣才能因人而異地保證TSA與終板平行。盡管釘棒系統(tǒng)早期支撐與固定可靠，但只是暫時(shí)的，永久性的穩(wěn)定是依靠骨折椎體的愈合與后部結(jié)構(gòu)損傷的修復(fù)，即生物系統(tǒng)穩(wěn)定性的建立，所以越來越多的學(xué)者認(rèn)識(shí)到植骨的重要性。故有學(xué)者強(qiáng)調(diào)對(duì)嚴(yán)重不穩(wěn)定骨折，在固定節(jié)段植骨融合是減少多種并發(fā)癥的有效措施3?？傊?，對(duì)于胸腰椎骨折，不管是爆裂型的還是壓縮型的，治療的目的均要求骨折復(fù)位及椎管徹底減壓。筆者認(rèn)為釘棒系統(tǒng)結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，操作方便，固定可靠，在脊柱內(nèi)固定器械中具有較明顯的優(yōu)越性。適合基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。參考文獻(xiàn)1郭偉,王勝利.AF系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂性骨折J.中國(guó)骨腫瘤骨病,2005,4(3):146-147.2阮狄克,沈根標(biāo),巫發(fā)祥.胸腰椎螺裂性骨折的后路器械復(fù)位固定J.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,