附加建筑工程團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款(2010版)-保險(xiǎn)基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)資料

1、附加建筑工程團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2010版）總則第一條 本附加保險(xiǎn)合同由保險(xiǎn)單及所附條款、主保險(xiǎn)合同條款、投保單、合法有效的聲明、批注、附貼批單及其他有關(guān)書面文件構(gòu)成。第二條 （一）本附加保險(xiǎn)合同只附加于建筑工程團(tuán)體意外傷害類主保險(xiǎn)合同；（二）主保險(xiǎn)合同終止時(shí)，本附加保險(xiǎn)合同同時(shí)終止；（三）若本附加保險(xiǎn)合同條款與主保險(xiǎn)合同條款互有沖突，則以本附加保險(xiǎn)合同條款為準(zhǔn)；（四）本附加保險(xiǎn)合同的未盡事宜，按主保險(xiǎn)合同相應(yīng)條款執(zhí)行。第三條本附加保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人為主保險(xiǎn)合同的被保險(xiǎn)人。第四條 本附加保險(xiǎn)合同的投保人與主保險(xiǎn)合同的投保人一致。第五條除另有約定外，本附加保險(xiǎn)合同的受益人為被保險(xiǎn)人本人。保

2、險(xiǎn)責(zé)任第六條一、在本附加保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在從事建筑施工或者與建筑施工相關(guān)的工作、在施工現(xiàn)場或施工期內(nèi)指定的生活區(qū)域內(nèi)，遭受主保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的意外傷害事故，就被保險(xiǎn)人在該次意外傷害事故發(fā)生之日起180日內(nèi)支出的，符合保險(xiǎn)單簽發(fā)地的社會醫(yī)療保險(xiǎn)（指城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等非商業(yè)性質(zhì)保險(xiǎn)，下同)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄以及服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的必需的醫(yī)療費(fèi)用（以下簡稱“醫(yī)療費(fèi)用”），保險(xiǎn)人按如下規(guī)則計(jì)算并給付保險(xiǎn)金：（一）若醫(yī)療費(fèi)用小于或等于免賠額，則保險(xiǎn)金等于零；（二）若醫(yī)療費(fèi)用大于免賠額：1、若被保險(xiǎn)人未

3、從其它保險(xiǎn)計(jì)劃或任何其他途徑取得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，那么，保險(xiǎn)金（醫(yī)療費(fèi)用免賠額）×賠付比例2、若被保險(xiǎn)人已從其它保險(xiǎn)計(jì)劃或任何其他途徑取得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，那么：A（醫(yī)療費(fèi)用免賠額）×賠付比例B醫(yī)療費(fèi)用已取得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償若AB，則保險(xiǎn)金A若AB，則保險(xiǎn)金B(yǎng)（三）免賠額和賠付比例由投保人與保險(xiǎn)人在投保時(shí)約定，并在保險(xiǎn)單上載明。二、被保險(xiǎn)人因保險(xiǎn)事故須到醫(yī)院進(jìn)行合理且必需的治療，在本附加保險(xiǎn)合同載明的保險(xiǎn)期間內(nèi)，每次保險(xiǎn)事故累計(jì)治療天數(shù)以180日為限，保險(xiǎn)人對超出部分不承擔(dān)給付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金責(zé)任。三、被保險(xiǎn)人因保險(xiǎn)事故須到醫(yī)院進(jìn)行合理且必需的治療，若至本附加保險(xiǎn)合同終止日治療仍未

4、結(jié)束的，保險(xiǎn)人繼續(xù)承擔(dān)給付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金責(zé)任，并最長延續(xù)至本附加保險(xiǎn)合同終止日起第30日且該次保險(xiǎn)事故累計(jì)治療天數(shù)不超過180日。四、無論被保險(xiǎn)人一次或多次發(fā)生意外傷害事故，保險(xiǎn)人均按上述約定承擔(dān)給付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金責(zé)任，但累計(jì)給付的保險(xiǎn)金總額達(dá)到保險(xiǎn)單所載的該被保險(xiǎn)人的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額時(shí)，本附加保險(xiǎn)合同對該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任終止。五、本附加保險(xiǎn)合同的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任遵循醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則。保險(xiǎn)人給付的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金與被保險(xiǎn)人從其所參加的社會醫(yī)療保險(xiǎn)、其它保險(xiǎn)計(jì)劃或從第三責(zé)任方、社會福利機(jī)構(gòu)、按政府規(guī)定補(bǔ)償?shù)绕渌魏瓮緩饺〉冕t(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償總額，以被保險(xiǎn)人實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用金額為限

5、。責(zé)任免除第七條因下列情形之一，造成被保險(xiǎn)人支出醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任：（一）投保人、被保險(xiǎn)人的任何故意行為；（二）因被保險(xiǎn)人不遵守醫(yī)院規(guī)章制度，不配合治療的行為造成的后果；（三）被保險(xiǎn)人患先天性疾病、遺傳性疾病、先天性畸形、變形或染色體異常；或被保險(xiǎn)人投保前已有殘疾的康復(fù)或治療；修復(fù)、安裝及購買殘疾用具（如輪椅、假肢、助聽器、假眼、假牙等）；（四）被保險(xiǎn)人因任何疾病、食物/藥物過敏、食物中毒、中暑、整容手術(shù)、高原反應(yīng)、猝死、椎間盤突出癥（包括椎間盤膨出、椎間盤突出、椎間盤脫出、游離型椎間盤等類型）、醫(yī)療事故或其他醫(yī)療導(dǎo)致的傷害；（五）本附加保險(xiǎn)合同簽發(fā)地的社會醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的不予

6、支付的情形，或不符合本附加保險(xiǎn)合同簽發(fā)地的社會醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄以及服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用；（六）屬于主保險(xiǎn)合同的責(zé)任免除事項(xiàng)。保險(xiǎn)金額和保險(xiǎn)費(fèi)第八條（一）保險(xiǎn)金額由投保人與保險(xiǎn)人雙方約定，并在保險(xiǎn)單中載明；（二）保險(xiǎn)金額是保險(xiǎn)人承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的最高限額；（三）保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)收方式有以下3種：1、按照工程合同造價(jià)計(jì)收；2、按照建筑施工面積計(jì)收；3、按照被保險(xiǎn)人人數(shù)和保險(xiǎn)期間計(jì)收。 投保人應(yīng)該按照合同約定向保險(xiǎn)人交付保險(xiǎn)費(fèi)。投保人未按約定交付保險(xiǎn)費(fèi)的，對于保險(xiǎn)費(fèi)交付前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任。保險(xiǎn)期間第九條（一）若本附加保險(xiǎn)合同與主保險(xiǎn)合同同時(shí)投保，則本

7、附加保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)期間與主保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)期間相同；（二）若投保人在主保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)期間內(nèi)申請投保本附加保險(xiǎn)合同，則本附加保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)責(zé)任開始日自保險(xiǎn)人同意承保并收取保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)開始（以保險(xiǎn)人的批注或批單載明的日期為準(zhǔn)），本附加保險(xiǎn)合同的滿期日與主保險(xiǎn)合同的滿期日相同。 保險(xiǎn)人義務(wù)第十條訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險(xiǎn)合同的內(nèi)容。對保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明

8、的，該條款不產(chǎn)生效力。第十一條本保險(xiǎn)合同成立后，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)向投保人簽發(fā)保險(xiǎn)單或其他保險(xiǎn)憑證。第十二條保險(xiǎn)人認(rèn)為保險(xiǎn)金申請人提供的有關(guān)索賠的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)一次性通知保險(xiǎn)金申請人補(bǔ)充提供。第十三條保險(xiǎn)人在收到保險(xiǎn)金申請人的保險(xiǎn)金給付申請書及有關(guān)證明和資料后，應(yīng)及時(shí)作出是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任的核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)作出核定，但本保險(xiǎn)合同另有約定的除外。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)果通知保險(xiǎn)金申請人；對屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，保險(xiǎn)人應(yīng)在與保險(xiǎn)金申請人達(dá)成有關(guān)給付保險(xiǎn)金數(shù)額的協(xié)議后10日內(nèi)，履行給付保險(xiǎn)金義務(wù)；對不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)自作出核定之日起3日內(nèi)向保險(xiǎn)金申請人發(fā)出拒絕給付保險(xiǎn)金通知書，并說

9、明理由。 第十四條保險(xiǎn)人自收到給付保險(xiǎn)金請求和有關(guān)證明、資料之日起60日內(nèi)，對其給付保險(xiǎn)金數(shù)額不能確定的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；保險(xiǎn)人最終確定給付保險(xiǎn)金的數(shù)額后，應(yīng)當(dāng)支付相應(yīng)的差額。投保人、被保險(xiǎn)人義務(wù)第十五條除另有約定外，投保人應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)合同成立時(shí)交清保險(xiǎn)費(fèi)。第十六條訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除本保險(xiǎn)合同。前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過30日不行使而消滅。自合同成立之日起超過2年

10、的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。 投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。投保人因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)人對于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險(xiǎn)費(fèi)。保險(xiǎn)人在合同訂立時(shí)已經(jīng)知道投保人未如實(shí)告知的情況的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。保險(xiǎn)金的申請與給付第十七條保險(xiǎn)金申請人向保險(xiǎn)人申請給付保險(xiǎn)金時(shí)，應(yīng)提交作為索賠依據(jù)的證明和材料。保險(xiǎn)金申請人因特殊原因不能提供以下材料的，應(yīng)提供其它合法有效的材料

11、。若保險(xiǎn)金申請人委托他人申請的，還應(yīng)提供授權(quán)委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關(guān)證明文件。保險(xiǎn)金申請人未能提供有關(guān)材料，導(dǎo)致保險(xiǎn)人無法核實(shí)該申請的真實(shí)性的，保險(xiǎn)人對無法核實(shí)部分不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。（一）由受益人作為申請人填寫保險(xiǎn)金給付申請書，并憑下列證明和資料向保險(xiǎn)人申請給付保險(xiǎn)金：1、保險(xiǎn)單正本原件或其它保險(xiǎn)憑證原件；2、被保險(xiǎn)人戶籍證明及身份證明；3、國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門或其他安全主管部門出具的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料；4、投保人出具的被保險(xiǎn)人的人事證明或聘用合同證明；5、衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的二級以上（含二級）醫(yī)院出具的就診病歷、診斷證明、處方及醫(yī)療、醫(yī)

12、藥費(fèi)原始單據(jù)（如住院治療，須同時(shí)提供醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單）；6、保險(xiǎn)金申請人所能提供的其他與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、傷害程度等有關(guān)的證明和資料。（二）醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)：被保險(xiǎn)人支出醫(yī)療費(fèi)用并提出索賠申請時(shí)，應(yīng)向保險(xiǎn)人提交醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)原件。如被保險(xiǎn)人在社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、其他保險(xiǎn)人或其它單位已經(jīng)獲得部分醫(yī)療費(fèi)用賠償，醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)原件已被賠付或報(bào)銷單位留存，保險(xiǎn)金申請人在提出索賠申請時(shí)，應(yīng)向保險(xiǎn)人提交醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)財(cái)務(wù)分割單或在醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)復(fù)印件上注明已賠付金額，并加蓋賠付單位的財(cái)務(wù)章。第十八條 保險(xiǎn)金申請人向保險(xiǎn)人請求給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為2年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。爭議處理和法律適

13、用第十九條因履行本附加保險(xiǎn)合同發(fā)生的爭議，由當(dāng)事人協(xié)商解決。協(xié)商不成的，提交保險(xiǎn)單載明的仲裁機(jī)構(gòu)仲裁。保險(xiǎn)單未載明仲裁機(jī)構(gòu)或者爭議發(fā)生后未達(dá)成仲裁協(xié)議的，可向中華人民共和國有管轄權(quán)的人民法院起訴。第二十條與本附加保險(xiǎn)合同有關(guān)的以及履行本附加保險(xiǎn)合同產(chǎn)生的一切爭議處理適用中華人民共和國法律（不包括香港、澳門及臺灣法律）。釋義1、周歲：以法定身份證明文件中記載的出生日期為基礎(chǔ)計(jì)算的實(shí)足年齡。2、保險(xiǎn)人：指與投保人簽訂本保險(xiǎn)合同的XX財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司。3、保險(xiǎn)金申請人：指受益人或被保險(xiǎn)人的繼承人或依法享有保險(xiǎn)金請求權(quán)的其他自然人。4、意外傷害：指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接

14、且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害。5、醫(yī)院：本附加保險(xiǎn)合同所指的醫(yī)院是符合下列所有條件的機(jī)構(gòu)，但不包括主要作為康復(fù)、門診、護(hù)理、療養(yǎng)、戒酒、戒毒或類似的機(jī)構(gòu)。（1）擁有合法經(jīng)營執(zhí)照；（2）設(shè)立的主要目的是向受傷者和患者提供留院治療和護(hù)理服務(wù)；（3）有醫(yī)師和護(hù)士提供全日24小時(shí)的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)；（4）二級或二級以上的醫(yī)院，包括保險(xiǎn)人認(rèn)可的與二級或二級以上醫(yī)院相同規(guī)模的醫(yī)院。上述醫(yī)院的定義適用于除香港、澳門、臺灣地區(qū)以外的中國地區(qū)。被保險(xiǎn)人須在本定義規(guī)定的醫(yī)院治療。意外傷害事故急救不受此限制，但在急救情況穩(wěn)定后，須轉(zhuǎn)入本定義規(guī)定的醫(yī)院治療。6、必需的醫(yī)療費(fèi)用：指符合以下條件的醫(yī)療費(fèi)用：（1）對治療被保險(xiǎn)人的傷害合適且必需；（2）在范圍、持續(xù)期、強(qiáng)度、護(hù)理上不超過為被保險(xiǎn)人提供安全、恰當(dāng)、合適的診斷或治療所需水平；（3）應(yīng)由醫(yī)師出具處方、診斷證明；（4）與當(dāng)?shù)仄毡榻邮艿尼t(yī)療專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)相一致；（5）非主要以為了個(gè)人舒適或?yàn)榱吮槐ｋU(xiǎn)人父母、家庭、醫(yī)師或其他護(hù)理提供方的方便；（6）非病人學(xué)術(shù)教育或職業(yè)培訓(xùn)的一部分或與之相關(guān)；（7）非試驗(yàn)性或研究性。7、先天性疾?。褐敢怀錾鷷r(shí)就具有的疾病（癥狀或體征）。這些疾病是指因人的遺傳物質(zhì)（包括染色體以及位于其中的基因）發(fā)生