北京丙肝治療醫(yī)院-丙肝治療ppt課件

1、丙肝的治療戰(zhàn)略丙肝的治療戰(zhàn)略RGT文章來(lái)源：北京武警第三醫(yī)院學(xué)習(xí)目的學(xué)習(xí)目的為什么要做個(gè)體化治療？為什么要做個(gè)體化治療？早期預(yù)測(cè)的重要性早期預(yù)測(cè)的重要性RGT原那么的概念原那么的概念了解基因了解基因1/4型延伸療程的臨床研討型延伸療程的臨床研討了解基因了解基因2/3型延伸療程的臨床研討型延伸療程的臨床研討了解了解RGT 的線路圖的線路圖病例病例1患者男性患者男性48歲，半年前體檢發(fā)現(xiàn)丙肝，基因歲，半年前體檢發(fā)現(xiàn)丙肝，基因1型，未做肝型，未做肝活檢，于活檢，于1個(gè)月前開場(chǎng)派羅欣結(jié)合利巴韋林的結(jié)合治療，個(gè)月前開場(chǎng)派羅欣結(jié)合利巴韋林的結(jié)合治療，治療前檢查治療前檢查ALT 為為120IU/L，HCV

2、RNA定量為定量為3106拷貝拷貝/毫升，現(xiàn)檢查肝功能降至毫升，現(xiàn)檢查肝功能降至78IU/L，HCV RNA定量為定量為5105拷貝拷貝/毫升毫升問(wèn)題問(wèn)題1現(xiàn)該患者再次就診，應(yīng)如何與患者溝通？現(xiàn)該患者再次就診，應(yīng)如何與患者溝通？派羅欣治療無(wú)效，建議停藥派羅欣治療無(wú)效，建議停藥產(chǎn)生了干擾素抗體，建議停藥一段時(shí)間，然后再行治療產(chǎn)生了干擾素抗體，建議停藥一段時(shí)間，然后再行治療只是沒(méi)有到達(dá)快速病毒學(xué)應(yīng)對(duì)，不能闡明無(wú)效，繼續(xù)派羅欣只是沒(méi)有到達(dá)快速病毒學(xué)應(yīng)對(duì)，不能闡明無(wú)效，繼續(xù)派羅欣治療，并在治療治療，并在治療3個(gè)月時(shí)復(fù)查個(gè)月時(shí)復(fù)查 換用其他干擾素?fù)Q用其他干擾素慢性丙肝治療的病毒學(xué)應(yīng)對(duì)方式和定義慢性丙肝治

3、療的病毒學(xué)應(yīng)對(duì)方式和定義 Strader D, et al. Hepatology 2004; 39: 1147；Farci P, et al. PNAS 2002; 99: 3081基線基線治療過(guò)程治療過(guò)程HCV RNA陰性陰性HCV RNA程度程度檢測(cè)限檢測(cè)限療程終了療程終了隨訪隨訪隨訪終了隨訪終了突破：治療期突破：治療期間間HCV RNA 由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)復(fù)發(fā)：療程終了時(shí)復(fù)發(fā)：療程終了時(shí)HCV RNA為陰性，隨為陰性，隨訪終了時(shí)轉(zhuǎn)為陽(yáng)性訪終了時(shí)轉(zhuǎn)為陽(yáng)性SVR：隨訪終了時(shí)：隨訪終了時(shí)HCV RNA為陰性為陰性EOT：療程終：療程終了時(shí)了時(shí)HCV RNA為陰性為陰性治療應(yīng)對(duì)的定義治療應(yīng)對(duì)的定

4、義病毒學(xué)反響病毒學(xué)反響定義定義RVR* 治療治療4周時(shí)，周時(shí)，HCV RNA 轉(zhuǎn)陰轉(zhuǎn)陰 (50 IU/mL) EVR*cEVR(完全完全EVR)治療治療4周時(shí)，周時(shí)，HCV RNA 陽(yáng)性，但是陽(yáng)性，但是12周時(shí)轉(zhuǎn)陰低于周時(shí)轉(zhuǎn)陰低于檢測(cè)低限檢測(cè)低限50 IU/mL pEVR(部分部分EVR)治療治療12周時(shí)，周時(shí)，HCV RNA 陽(yáng)性，但是相對(duì)于治療前基陽(yáng)性，但是相對(duì)于治療前基線下降線下降 2 log10非非EVR治療治療12周時(shí)，周時(shí)，HCV RNA 下降下降2 log10 值值* RVR = 快速病毒學(xué)應(yīng)對(duì)快速病毒學(xué)應(yīng)對(duì) * EVR = 早期病毒學(xué)應(yīng)對(duì)早期病毒學(xué)應(yīng)對(duì) 丙肝治療的病毒學(xué)應(yīng)對(duì)方式

5、丙肝治療的病毒學(xué)應(yīng)對(duì)方式 HCV RNA (IU/mL)ETRSVR72448Weeks012HCV RNA 低于低于檢測(cè)限檢測(cè)限 (2 log10pEVR = 部分早期病毒學(xué)應(yīng)對(duì)部分早期病毒學(xué)應(yīng)對(duì)24個(gè)體化治療的重要意義：個(gè)體化治療的重要意義：固定療程并非適宜一切患者固定療程并非適宜一切患者低于檢測(cè)限低于檢測(cè)限log HCV RNATime 復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)SVR01234567轉(zhuǎn)陰時(shí)間轉(zhuǎn)陰時(shí)間轉(zhuǎn)陰時(shí)間轉(zhuǎn)陰時(shí)間治療過(guò)程中病毒去除速率越快，治療過(guò)程中病毒去除速率越快，HCV RNAHCV RNA陰性形狀陰性形狀下的藥物暴露時(shí)間也就越長(zhǎng)，最終的下的藥物暴露時(shí)間也就越長(zhǎng)，最終的SVRSVR率就越高率就越高

6、治療時(shí)間治療時(shí)間4周12周48周72周Antonio Craxi EASL 2007治療過(guò)程中療效監(jiān)測(cè)的重要意義治療過(guò)程中療效監(jiān)測(cè)的重要意義u SVR是我們追求治療目的u早期應(yīng)對(duì)方式可以預(yù)測(cè)SVRu固定療程是導(dǎo)致復(fù)發(fā)的能夠緣由之一u根據(jù)不同應(yīng)對(duì)方式采用不同的療程以提高SVR率病例病例2患者女性，患者女性，32歲，歲，91年因剖腹產(chǎn)過(guò)程中大出血時(shí)輸血感年因剖腹產(chǎn)過(guò)程中大出血時(shí)輸血感染丙肝，治療前病毒載量為染丙肝，治療前病毒載量為3107拷貝拷貝/毫升，基因分型為毫升，基因分型為1型，接受派羅欣型，接受派羅欣4周治療后病毒載量未周治療后病毒載量未2106，當(dāng)接受派，當(dāng)接受派羅欣治療羅欣治療3個(gè)月后

7、轉(zhuǎn)陰，患者再次復(fù)診就下一步治療征求個(gè)月后轉(zhuǎn)陰，患者再次復(fù)診就下一步治療征求醫(yī)生的意見。醫(yī)生的意見。患者男性，患者男性，27歲，有吸毒史，半年前因覺(jué)得疲勞到醫(yī)院歲，有吸毒史，半年前因覺(jué)得疲勞到醫(yī)院進(jìn)展檢查確診丙肝。由于醫(yī)院的條件有限，醫(yī)院無(wú)法做丙進(jìn)展檢查確診丙肝。由于醫(yī)院的條件有限，醫(yī)院無(wú)法做丙肝病毒定量以及基因分型。接受派羅欣治療肝病毒定量以及基因分型。接受派羅欣治療4周后，周后，PCR檢測(cè)繼續(xù)陰性。檢測(cè)繼續(xù)陰性。問(wèn)題問(wèn)題2：接下來(lái)以上兩個(gè)患者該如何治療？接下來(lái)以上兩個(gè)患者該如何治療？繼續(xù)治療至繼續(xù)治療至24周即可停藥周即可停藥繼續(xù)治療至繼續(xù)治療至36周周繼續(xù)治療至繼續(xù)治療至48周再停藥周再停

8、藥如今就可以停藥如今就可以停藥基因基因1型型RVR或或cEVR患者的患者的RGT戰(zhàn)略戰(zhàn)略12周周HCV RNA轉(zhuǎn)陰轉(zhuǎn)陰(RVR和和cEVR)是是48周獲得周獲得SVR最根本的預(yù)測(cè)因子最根本的預(yù)測(cè)因子 Marcellin P et al. Hepatology. 2007; 46:820A. Abstract 1308. (90/569)16%(240/569)42%RVR4周時(shí)周時(shí)HCV RNA()cEVR無(wú)無(wú)RVR，12周周時(shí)時(shí)HCV RNA為為()SVR率(%)010203040506070RVR8068cEVR8790100臺(tái)灣研討臺(tái)灣研討中國(guó)患者的優(yōu)化療程中國(guó)患者的優(yōu)化療程在基線、第在

9、基線、第4周、第周、第12周、治療終了和隨訪周、治療終了和隨訪24周各個(gè)時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)周各個(gè)時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)HCV RNA程度，程度，25 IU/mL為陰性。為陰性。利巴韋林利巴韋林 75 kg的患者的患者 1200 mg/天天)治療時(shí)間周治療時(shí)間周0482412派羅欣派羅欣180 g+利巴韋林利巴韋林隨訪隨訪派羅欣派羅欣180 g+利巴韋林利巴韋林12n=308，基因，基因1型、型、初治、臺(tái)灣患者初治、臺(tái)灣患者 4隨機(jī)分組隨機(jī)分組Liu CH, et al. Clin Infect Dis. 2021; 47(10): 1260-9.72多中心，開放、隨機(jī)分組、2組平行的臨床實(shí)驗(yàn)2006/6 2021

10、/3，5家臺(tái)灣研討中心參與，93.5% (288/308)為基因1b型患者一切基因一切基因1型中國(guó)患者型中國(guó)患者都應(yīng)該至少維持治療都應(yīng)該至少維持治療48周周3944020406080100RVR未獲得RVRLiu CH, et al. Clin Infect Dis. 2021; 47(10): 1260-9.24周治療組48周治療組98207616P2.0 log，但仍為，但仍為(+)SVR率(%)010203040506070RVR806827pEVRcEVR8790100(90/569)16%(240/569)42%RVR4周時(shí)周時(shí)HCV RNA()cEVR無(wú)無(wú)RVR，12周周時(shí)時(shí)HCV

11、 RNA為為()Marcellin P et al. Hepatology. 2007; 46:820A. Abstract 1308. Ferenci et al.G1/4RBV 1000/1200 mg基因基因1型型pEVR/延遲應(yīng)對(duì)延伸治療的研討延遲應(yīng)對(duì)延伸治療的研討48 weeks72 weeks48 weeks72 weeks48 weeks72 weeksRVRRVRNR 12WeekBerg et al.G1 onlyRBV 800 mgSnchez-Tapias et al.All genotypesRBV 800 mgRandomisation 48 724 01. Berg

12、 T, et al. Gastroenterology 2006; 130: 1086 2. Snchez-Tapias J, et al. Gastroenterology 2006; 131: 451 3. Ferenci P, et al. 57th AASLD 2006; Abstract 390對(duì)于對(duì)于pEVR患者延伸療程至患者延伸療程至72 可以明顯提高可以明顯提高基因基因1型患者的型患者的SVRpartial EVR = no RVR and 2 log10 drop but HCV RNA 50 IU/mL at week 12* Includes small number (

13、800 000 IU/mL)SVR率(%)010203040506070809488RVR, HVLRVR, LVL90100141/150229/260基因基因2/3型患者型患者(215/625)34%4周時(shí)HCV RNA (+)SVR率(%)490102030405060704周時(shí)HCV RNA (+)809488RVR, HVLRVR, LVL90100105/215141/150229/260(260/625) 42%(150/625)24%Shiffman M, et al. 57th AASLD 2006; Abstract 340.延伸療程延伸療程N(yùn)CORE 2/3研討研討:未獲

14、得未獲得RVR的基因的基因2/3型患者型患者RVR：繼續(xù)治療，排除出本組研討基因2/3型初治患者n=1500派羅欣 180g/周+利巴韋林治療時(shí)間周未獲得RVR：繼續(xù)治療，排除出本組研討停頓用藥隨訪24周派羅欣+利巴韋林繼續(xù)治療假設(shè)未獲得RVR，在第8周時(shí)納入本組研討未獲得RVR患者隨機(jī)分組研討目的： 在未獲得RVR的基因2/3型患者中，延伸派羅欣+利巴韋林結(jié)合治療時(shí)間，評(píng)價(jià)其對(duì)SVR率的影響。 評(píng)價(jià)更高劑量利巴韋林對(duì)RVR和SVR率的影響048122448未實(shí)現(xiàn)未實(shí)現(xiàn)RVR的基因的基因2/3患者可以從強(qiáng)化治療中患者可以從強(qiáng)化治療中獲益獲益672667136576244n= 21 34 30

15、37 19 29 23 27 NV15942 (Hadziyannis): ITT SVRRelapse24W, 800 mg24W, 1000/1200 mg48W, 800 mg48W, 1000/1200 mgRVR = HCV RNA 50 IU/mL at week 4 Willems B, et al. 42nd EASL 2007; Abstract 8 020406080100Patients (%)派羅欣結(jié)合利巴韋林派羅欣結(jié)合利巴韋林基因基因2/3型丙肝的型丙肝的RGT治療戰(zhàn)略小結(jié)治療戰(zhàn)略小結(jié)基因基因2/3型型RVR未獲得未獲得RVR2424周足療程周足療程延伸療程至延伸療程

16、至4848周周無(wú)應(yīng)對(duì)或復(fù)發(fā)患者的再治療無(wú)應(yīng)對(duì)或復(fù)發(fā)患者的再治療病例病例4患者，男性，患者，男性，45歲，歲，10年前輸血感染丙肝，治療前檢查：年前輸血感染丙肝，治療前檢查：肝功能肝功能112IU/L，HCV RNA 310*6拷貝拷貝/毫升，基因分型毫升，基因分型為基因?yàn)榛?型，血常規(guī)白細(xì)胞、血紅蛋白、甲狀腺功能均正型，血常規(guī)白細(xì)胞、血紅蛋白、甲狀腺功能均正常。兩年前選擇了普通干擾素治療，治療常。兩年前選擇了普通干擾素治療，治療3個(gè)月、個(gè)月、6個(gè)月個(gè)月時(shí)復(fù)查時(shí)復(fù)查HCV RNA，均未見轉(zhuǎn)陰，后改用聚乙二醇干擾素，均未見轉(zhuǎn)陰，后改用聚乙二醇干擾素-2b又治療半年，病毒仍為陽(yáng)性。宣告治療失敗，但

17、患又治療半年，病毒仍為陽(yáng)性。宣告治療失敗，但患者及家屬依然希望繼續(xù)進(jìn)展抗病毒治療。者及家屬依然希望繼續(xù)進(jìn)展抗病毒治療。問(wèn)題問(wèn)題4：對(duì)于該患者，下一步可以采用的最正確治療方案是？對(duì)于該患者，下一步可以采用的最正確治療方案是？聚乙二醇干擾素聚乙二醇干擾素-2a180ug結(jié)合利巴韋林治療結(jié)合利巴韋林治療48周周聚乙二醇干擾素聚乙二醇干擾素-2a180ug結(jié)合利巴韋林治療結(jié)合利巴韋林治療72周周聚乙二醇干擾素聚乙二醇干擾素-2a180ug結(jié)合高劑量利巴韋林治療結(jié)合高劑量利巴韋林治療48周周聚乙二醇干擾素聚乙二醇干擾素-2b結(jié)合高劑量利巴韋林治療結(jié)合高劑量利巴韋林治療48周周派羅欣派羅欣180 g/周周

18、隨訪隨訪研討時(shí)間周研討時(shí)間周0482412366072隨訪隨訪270 g+ 利巴韋林利巴韋林10001200 mg/天天派羅欣派羅欣180 g/周周+利巴韋林利巴韋林10001200mg/天天隨訪隨訪360 g+ 利巴韋林利巴韋林10001200mg/天天派羅欣派羅欣180 g/周周西班牙研討：高劑量誘導(dǎo)治療西班牙研討：高劑量誘導(dǎo)治療Diago M, et al. 55th AASLD 2004; Abstract 522n=72隨機(jī)分組對(duì)普通干擾素對(duì)普通干擾素+利巴韋林治療無(wú)應(yīng)對(duì)的患者利巴韋林治療無(wú)應(yīng)對(duì)的患者西班牙研討：添加派羅欣劑量可提高西班牙研討：添加派羅欣劑量可提高SVR*EVR：在第12周時(shí)， HCV RNA 50 IU/mL* SVR：療程終了后24周，HCV RNA 800,000 IU/mL, 體重 85 kg(N = 188)*PegIFN alfa-2a 180 g/wk+ RBV 12