早產(chǎn)臨床教學(xué)查房記錄

1、臨床教學(xué)查房 承擔(dān)科室（病區(qū)）：產(chǎn)科時(shí)間： 2016-03-09地點(diǎn)： 產(chǎn)科病區(qū)記錄人：教學(xué)對(duì)象：規(guī)培醫(yī)生史麗萍 段長勝 孫新榮 陳虎 王金磊 主管住院醫(yī)師：史麗萍 主查醫(yī)師（姓名及職稱）：李英副主任醫(yī)師 其他人員（姓名、職稱、職務(wù)、科室）姓名：劉媛媛職稱：主治醫(yī)師職務(wù)：無科室：產(chǎn)科姓名：朱桂萍職稱：主治醫(yī)師職務(wù)：無科室：產(chǎn)科姓名：鄭玉潔職稱：住院醫(yī)師職務(wù)：無科室：產(chǎn)科姓名：周佳芳職稱：護(hù)士職務(wù)：無科室：產(chǎn)科教學(xué)查房題目：早產(chǎn) preterm birth premature birth 病例情況（主管醫(yī)師匯報(bào)資料）：史麗萍匯報(bào)病史 姓名 年齡 27 歲；性別：女 職業(yè)：無 主訴：停經(jīng) 28+6

2、 周， 病例特點(diǎn)（主要癥狀、體征和有關(guān)輔助檢查） ：已婚育齡女性，孕 1 產(chǎn) 0?，F(xiàn)孕史 LMP2014-06-19，EDC2015-03-26，平素月經(jīng)規(guī)則，停經(jīng) 37 天查尿 HCG陽性，孕 1+月出現(xiàn)輕微惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，持 續(xù) 2+月后自行消失，孕期不定期產(chǎn)前檢查 5 次，孕 14+4 周在光明新區(qū)人民醫(yī)院 產(chǎn)檢并建冊(cè)。彩超提示前置胎盤狀態(tài)，無陰道流血。未行優(yōu)生五項(xiàng)、四維彩超、 甲功三項(xiàng)、 OGTT等檢查。行 G6PD、地貧初篩、唐氏篩查等檢查正常。孕 27 周曾出現(xiàn)“陰道少量出血”在本院門診予以“保胎靈膠囊”口服保胎治療. 孕晚期無 頭暈、眼花，視物模糊，無雙下肢水腫等不適。于昨

3、日 07:00 無誘因出現(xiàn)陰道少 量流血，咖啡色，無下腹脹痛、腰酸，無陰道流水等不適，無同房史和外傷史， 今日來院，在門診產(chǎn)檢，彩超檢查示：完全性前置胎盤，臍帶繞頸一周，晚孕， 單活胎，超聲孕周約 30W30D。門診擬“ 1. 完全性前置胎盤、先兆早產(chǎn)”收入院。 近期無發(fā)熱感冒等病史，孕期精神好，飲食正常，大小便正常。孕期體重增加約10kg. 入院情況診斷及治療方案： 查體： T36.7 P99 次/分 R20次/分 Bp117/70mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，心 肺正常，腹隆起如孕 7+月大小，雙下肢無水腫。 產(chǎn)科檢查：宮高 25cm，腹圍 92cm， 胎方位 ROA，胎心音 140 次/

4、 分，胎兒估重 1500g，偶有宮縮，未婦檢，擴(kuò)陰器下 見宮頸光滑，無出血點(diǎn)，陰道見少量咖啡色血跡，無血塊。入院診斷：1）孕 1產(chǎn) 0 妊娠 30+1 周 ROA先兆早產(chǎn) 2 ）完全性前置胎盤 3 ）臍帶繞頸 住院后病情變化（診療效果及重要的輔助檢查結(jié)果）： B超1月 17日:晚孕，單 活胎，ROA。BPD74m，mFL59mm，AFV37m，mAFI90mm，胎盤級(jí)， 附著在子宮后壁， 胎盤下緣完全覆蓋宮頸內(nèi)口并跨過宮內(nèi)口約 42mm臍, 帶繞頸一周， 胎盤完全性前 置。入院后告知孕婦及家屬病情：孕婦完全性前置胎盤，待產(chǎn)、保胎、手術(shù)過程 中均可能發(fā)生大出血，引起產(chǎn)后出血、甚至休克，必要時(shí)切除

5、子宮，胎兒可能出 現(xiàn)胎兒窘迫、新生兒窒息甚至死亡，考慮孕婦目前妊娠 30+1 周，孕周偏小，胎 兒胎肺發(fā)育未成熟， 建議期待治療。 孕婦及家屬知情后表示理解， 簽字要求在我 院保胎治療。予絕對(duì)臥床休息， 嚴(yán)密觀察陰道流血及胎心音變化， 必要時(shí)剖宮產(chǎn) 終止妊娠。 同時(shí)予硫酸鎂靜滴抑制宮縮及保護(hù)胎兒腦細(xì)胞治療， 地塞米松靜推促 胎肺成熟治療。經(jīng)上訴處理后未在出現(xiàn)陰道流血情況，孕婦無不適主訴。 點(diǎn)評(píng)（對(duì)病例情況匯報(bào)進(jìn)行簡評(píng)，是否完整，補(bǔ)充匯報(bào)中遺漏的情況，重點(diǎn)補(bǔ)充 近期病情演變以及提出需要解決的問題。）：目前，病人無自覺癥狀，陰道出血少，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師： 1、硫酸鎂是否繼續(xù)使 用？ 2、病人未做過糖尿

6、病篩查，是否要做？ 3、病人問什么時(shí)候出院？ 體格檢查情況記錄：測(cè) Bp117/70mmH，g 心肺聽診未發(fā)現(xiàn)異常，腹隆起如孕 7+ 月大小，雙下肢無水腫。產(chǎn)科檢查：宮高 25cm，腹圍 92cm，胎方位 ROA，胎兒 估重 1500g，偶有宮縮 , 胎心音 140次/ 分,規(guī)則。 主查醫(yī)師點(diǎn)評(píng) （觀察實(shí)習(xí)醫(yī)生是否發(fā)現(xiàn)陽性體征， 予以評(píng)價(jià)，針對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生相關(guān) 的體檢，糾正學(xué)生操作中的錯(cuò)誤，進(jìn)行了哪些規(guī)范操作示范）： 1、測(cè)量血壓時(shí) 手臂袖帶與心臟位置置于同一水平； 2、摸胎位時(shí)雙膝分開稍彎曲，聽胎心時(shí)雙 膝伸直，在胎背上聽診最響亮清楚。主查醫(yī)師歸納 規(guī)培醫(yī)生發(fā)言：1、逐條歸納病例特點(diǎn)：史麗萍：該

7、病例特點(diǎn)： 1、孕 30 周無誘因陰道流血病史符合前置胎盤典型病 史；2、孕早期及孕中期均彩超提示胎盤下緣前置狀態(tài)； 3、婦科檢查排除宮頸炎 宮頸糜爛引起的出血； 4、臥床休息及硫酸鎂使用后出血減少。該病例病史及輔 助檢查均明確該診斷。段長勝： 1、孕早期提示胎盤前置， 孕中期陰道少量出血符合前置胎盤典型病 史；2、孕 30 周無痛性陰道出血病史典型； 3、無性生活及腹部受撞傷史，排除 胎盤早剝； 4、無陰道壁及宮頸出血； 5、體查未發(fā)現(xiàn)子宮強(qiáng)直收縮。孫新榮：同意兩位學(xué)姐總結(jié)的病歷特點(diǎn)，補(bǔ)充一條，出血不多，婦科檢查用 擴(kuò)陰器打開陰道見少量暗紅色血凝塊， 無活動(dòng)性出血， 宮口未開， 所以臥床休息

8、 后未在繼續(xù)出血。2、提出本病例診斷、鑒別診斷的要點(diǎn)，治療原則。陳佳：該病人診斷： 1）孕1產(chǎn) 0妊娠 30+1周 ROA先兆早產(chǎn) 2 ）完全性前置 胎盤 3 ）臍帶繞頸，診斷明確，診斷依據(jù)有：已婚育齡女性，孕 1產(chǎn) 0,平素 月經(jīng)規(guī)則，因“停經(jīng) 30+1 周，陰道少量流血 1 天" 入院。查體：宮高 25cm， 腹圍 92cm，胎方位 ROA，胎心音 140 次/ 分，胎兒估重 1500g，偶有宮縮，未婦 檢，擴(kuò)陰器下見宮頸光滑，無出血點(diǎn)，陰道見少量咖啡色血跡，無血塊。輔助 檢查：B超 1 月 17 日: 晚孕，單活胎，ROA。BPD74m，mFL59mm，AFV37m，mAFI9

9、0mm， 胎盤級(jí)，附著在子宮后壁，胎盤下緣完全覆蓋宮頸內(nèi)口并跨過宮內(nèi)口約 42mm, 臍帶繞頸一周，胎盤完全性前置。鑒別診斷： 1、胎盤早剝：支持點(diǎn)：陰道流血 病史；不支持點(diǎn)：孕婦無同房或外傷史，查體無強(qiáng)直性宮縮及板狀腹，彩超檢查 未提示胎盤早剝。結(jié)論：暫不考慮。治療原則：抑制宮縮，止血，糾正貧血和預(yù) 防感染。韓小薇：診斷明確， 1）孕1產(chǎn) 0妊娠 30+1周 ROA先兆早產(chǎn) 2 ）完全性前置 胎盤 3 ）臍帶繞頸，根據(jù)病史及彩超就能明確，鑒別診斷同陳佳觀點(diǎn)。3、主查老師提出問題：問題 1：早產(chǎn)的分類，該病人屬于哪一類？問題 2：先兆早產(chǎn) threatened preterm labor和早產(chǎn)

10、臨產(chǎn) pretermlabor 的概念問題 3：早產(chǎn)的治療原則問題 4：使用地塞米松的劑量和時(shí)機(jī)？問題 5：抑制宮縮的藥物 主管住院醫(yī)師生發(fā)言：1、針對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生的觀點(diǎn)及看法進(jìn)行初步評(píng)價(jià)：同學(xué)們總結(jié)的非常到位，從病史 到輔助檢查到體格檢查都分析細(xì)致到位，該病人診斷明確，治療到位有效。2、問題分析該患者屬于自發(fā)性早產(chǎn)2 、早產(chǎn)臨產(chǎn)： 1. 規(guī)律宮縮伴宮頸管的進(jìn)行改變 2. 宮頸擴(kuò)張 1cm 3. 宮頸展 平80% slxgs: 不規(guī)律無痛感不伴有宮頸管的縮短3、若胎膜完整，在母胎情況允許的情況下保胎到 34 周。4、使用地塞米松的劑量和時(shí)機(jī)？孕 34 周前 1 周內(nèi)有早產(chǎn)可能的病人都要用 藥地塞米

11、松促胎肺成熟，一般是 6mg。Q12小時(shí)停用。5、1. 腎上腺素能受體激動(dòng)劑 2. 硫酸鎂 3. 阿托西班 4. 鈣通道阻滯劑 前列 腺素合成酶抑制劑 回醫(yī)生辦 向?qū)嵙?xí)學(xué)生提問。提問實(shí)習(xí)生：問題 1：早產(chǎn)的定義是什么？早產(chǎn)的定義是：問題 2：早產(chǎn)的分類？自發(fā)性早產(chǎn) 未足月胎膜早破的早產(chǎn) 治療性早產(chǎn)問題 3：早產(chǎn)的高危因素有哪些？ 答：多次流產(chǎn)及刮宮，高齡產(chǎn)婦大于 35 歲，剖宮產(chǎn)史，曾學(xué)健補(bǔ)充：產(chǎn)褥感 染，多次孕產(chǎn)史，吸煙吸毒病史， 葉應(yīng)青補(bǔ)充：輔助技術(shù)受孕者， 子宮異常形態(tài)， 妊娠中期彩超提示前置胎盤等。主查醫(yī)師：大家回答很正確，有幾個(gè)問題： 1 、硫酸鎂是否繼續(xù)使用？ 2、病 人未做過糖尿

12、病篩查，是否要做？ 3、病人問什么時(shí)候出院？ 主查醫(yī)師梅蘇副主任醫(yī)師發(fā)言： 1、首先針對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生、住院醫(yī)師的觀點(diǎn)及看法作進(jìn)一步的點(diǎn)評(píng)，并解答他們的 提問。首先點(diǎn)評(píng)陳佳實(shí)習(xí)醫(yī)生的病史回報(bào)非常細(xì)致，孕產(chǎn)婦孕期產(chǎn)檢情況對(duì)疾病的 診斷非常重要， 這一點(diǎn)大家都有詳細(xì)回報(bào)， 診斷，診斷依據(jù)及鑒別診斷非常到位， 準(zhǔn)確，只有在體格檢查上對(duì)體位的要求沒有太注意， 經(jīng)過上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)相信以 后工作中能注意到。 上級(jí)醫(yī)師的補(bǔ)充病史， 體格檢查及對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師的問題解答都 非常到位準(zhǔn)確，關(guān)于你們的提問我將一一解答。首先 1、硫酸鎂是否繼續(xù)使用的 問題，書上并沒有明確講到使用硫酸鎂的條件及應(yīng)用時(shí)間， 因?yàn)榍爸锰ケP是無痛 性

13、陰道流血，嚴(yán)格來說沒有應(yīng)用硫酸鎂的指征， 但是這個(gè)病人入院體查有弱宮縮， 使用硫酸鎂可以抑制子宮收縮， 減少胎盤附著面與子宮壁剝離引起的出血， 目前 宮縮消失可以停藥， 再者硫酸鎂的使用可以保護(hù)胎兒腦部神經(jīng)， 降低早產(chǎn)兒腦癱 的風(fēng)險(xiǎn)，建議用藥時(shí)間也是 24 小時(shí)后停藥。 2、病人未做過糖尿病篩查，是否要 做？這個(gè)問題是肯定的， 凡是 24 周后的病人常規(guī)建議 OGTT實(shí)驗(yàn)，篩查妊娠期糖 尿病。3、病人問什么時(shí)候出院？建議是一直住院到胎兒足月或者因?yàn)樵俅纬鲅獌疵筒?得已終止妊娠， 因?yàn)檫@樣的病人很有可能隨時(shí)再次發(fā)生大出血， 所以住院觀察最 為安全。闡述查房疾病相關(guān)內(nèi)容（包括病因、分類、癥狀、體征

14、、鑒別診斷以及治療等） ， 向?qū)嵙?xí)學(xué)生提問。現(xiàn)在問同學(xué)們幾個(gè)問題，問題 1：這個(gè)病人的前置胎盤類型是什么？依據(jù)是 什么？韓小薇答：完全性前置胎盤，依據(jù)是： B超 1月 17日:晚孕，單活胎，胎 盤級(jí)，附著在子宮后壁，胎盤下緣完全覆蓋宮頸內(nèi)口并跨過宮內(nèi)口約42mm，胎盤完全性前置。問題 2：這個(gè)病人有沒有高危因素？曾學(xué)健答：沒有，陳子馨補(bǔ)充：有，孕 早期近中期彩超提示胎盤前置。問題 3：檢查前置胎盤的病人最重要的細(xì)節(jié)是什么？ 陳佳答“陰道檢查時(shí)不能檢查宮口，以免刺激宮口再次大出血”葉應(yīng)青答： “還要注意病人盡量減少走動(dòng)，要平臥位，檢查都要平車推送”問題 4：該病人治療上要注意什么？ 陳佳答：“使

15、用硫酸鎂時(shí)，要密切觀察是否出現(xiàn)硫酸鎂中毒的情況，還要注 意飲食及睡眠，保證休息”韓小薇答：“注意胎動(dòng)及胎心情況” 以問題為中心的方式進(jìn)行討論及講解：梅蘇醫(yī)師發(fā)言：針對(duì)定義，分類，高危因 素，病因等給大家做個(gè)講解，前置胎盤的定義強(qiáng)調(diào)是孕 28 周以后，因?yàn)樵缙谥?期胎盤占據(jù)子宮壁一半面積， 因此胎盤貼近或覆蓋宮頸內(nèi)口機(jī)會(huì)較多， 妊娠晚期 胎盤占據(jù)子宮壁減少到 1/3 或者 1/4 ，子宮下段形成集伸展增加宮頸內(nèi)口與胎盤 邊緣間的距離， 大部分胎盤可隨宮體上移成為正常位置胎盤。 所以，中期 B 超提 示胎盤前置者， 不能診斷前置胎盤。 分類上大家都很清楚， 胎盤下緣完全覆蓋的 為完全性， 部分覆蓋

16、的稱部分性， 達(dá)到內(nèi)口邊緣但是沒有覆蓋的稱邊緣性。 高危 因素很多， 大家都總結(jié)到了， 這個(gè)病人就只有一條， 就是早期及中期彩超提示胎 盤前置。 檢查上的確注意不能去碰到宮頸， 刺激宮頸會(huì)再次出血， 只能用擴(kuò)陰器 打開看看出血情況。 2、闡述該臨床病例的診治思維過程（包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷等）。向住院醫(yī)師提問。針對(duì)病人情況請(qǐng)問住院醫(yī)師幾個(gè)問題，問題 1：前置胎盤病因至今不清楚， 但是與高危因素有關(guān)， 究竟有什么關(guān)系呢？答： 高危因素有與子宮內(nèi)膜病變或損 傷有關(guān)，如人流刮宮，剖宮產(chǎn)，產(chǎn)褥感染使子宮內(nèi)膜受損再次受孕時(shí)，子宮蛻膜 血管形成不良，胎盤血供不足，為了攝取足夠營養(yǎng)，胎盤增大面積，

17、延伸到子宮 下段，剖宮產(chǎn)疤痕可能妨礙胎盤上移。增加前置胎盤可能性，在者，胎盤異常， 如雙胎，巨大胎及副胎盤是前置胎盤高危因素， 這個(gè)病人雖沒有上述情況明確的 因素，但是不排除受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩造成。問題 2：該病人輔助檢查中還要注意觀察什么？答：血常規(guī)有沒貧血，貧血 者要補(bǔ)血治療， 胎心檢查發(fā)現(xiàn)基線平直要給予氧氣， 提高胎兒血氧供應(yīng)， 要病人 自數(shù)胎動(dòng)，發(fā)現(xiàn)異常立即上報(bào)醫(yī)師。問題 3：前置胎盤的分娩方式怎么選擇？這個(gè)病人的終止妊娠方式？答：根 據(jù)前置胎盤類型及產(chǎn)時(shí)情況決定， 如完全性和部分性都是剖宮產(chǎn)， 順產(chǎn)適用于邊 緣性的，枕顯露，陰道出血不多，無頭盆不稱和胎位異常的。問題 4：如何預(yù)防該

18、病的發(fā)生？答：采取有效的避孕措施，避免多次人工流 產(chǎn)及刮宮損傷， 預(yù)防感染， 計(jì)劃妊娠的婦女戒煙戒毒， 加強(qiáng)產(chǎn)前檢查和正確的孕 期指導(dǎo)，早期診斷前置胎盤，及時(shí)正確處理。 以問題為中心的方式進(jìn)行討論及講解：梅蘇副主任醫(yī)師發(fā)言：駱醫(yī)師的回答非常準(zhǔn)確，高危因素有與子宮內(nèi)膜病 變或損傷， 胎盤異常及受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩有關(guān)。 因?yàn)樽訉m內(nèi)膜受損或病變導(dǎo) 致再次受孕時(shí)，子宮蛻膜血管形成不良，胎盤血供不足，為了攝取足夠營養(yǎng)，胎 盤增大面積，延伸到子宮下段，輔助生殖技術(shù)促排卵藥物改變了體內(nèi)性激素水平， 使子宮內(nèi)膜與胚胎發(fā)育不同步， 導(dǎo)致前置胎盤發(fā)生， 胎盤大小及形態(tài)大小都可能 導(dǎo)致前置胎盤， 前置胎盤發(fā)生率雙

19、胎較單胎妊娠高一倍， 副胎盤的位置容易接近 宮頸內(nèi)口， 膜狀胎盤大而薄擴(kuò)展至宮頸內(nèi)口， 前置胎盤選擇剖宮產(chǎn)時(shí)注意切口的 選擇，避開胎盤附著部位，參考術(shù)前的彩超定位，術(shù)前備血，做好隨時(shí)搶救的準(zhǔn) 備，尤其考慮兇險(xiǎn)性前置胎盤更加要有上級(jí)醫(yī)師及搶救團(tuán)隊(duì)參與， 術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤 植入必要時(shí)切除子宮。4、闡述該疾病的重點(diǎn)以及難點(diǎn)（講透講明）梅蘇副主任醫(yī)師：該病的難點(diǎn)是疾病的處理，原則上是：抑制宮縮，止血， 糾正貧血， 預(yù)防感染。實(shí)際工作中難以掌握抑制宮縮的量和時(shí)間， 包括用藥止血 及預(yù)防感染， 每個(gè)病人的情況不同， 要根據(jù)病情變化隨時(shí)調(diào)整。 該病重點(diǎn)是疾病 的分類和診斷， 因?yàn)椴煌愋偷那爸茫?處理和終止妊娠

20、的方式是不一樣的。 所以 一定要掌握。5、病情評(píng)估：內(nèi)科患者：根據(jù)具體病情對(duì)臟器的功能狀態(tài)、體能狀態(tài)及其相 關(guān)問題進(jìn)行危險(xiǎn)分層；外科患者：對(duì)手術(shù)指征、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)耐受性（患者 一般狀態(tài)、重要臟器功能） 和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。 ）向?qū)嵙?xí)學(xué)生及住院醫(yī)師提問。下面就終止妊娠討論幾個(gè)問題：問題 1：該病人什么時(shí)候終止妊娠？ 答：無陰道流血，無宮縮可以待產(chǎn)至足月后剖宮產(chǎn)。問題 2：術(shù)前要做什么準(zhǔn)備？ 答：術(shù)前討論，備血及請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師參與手術(shù)。問題 3：術(shù)后注意事項(xiàng)有哪些？ 答：注意子宮收縮及陰道出血情況 , 避免產(chǎn)褥感染。 以問題為中心的方式進(jìn)行討論及講解：前置胎盤的處理方式前面已經(jīng)講的很清楚， 這個(gè)病人完全性前置胎盤， 肯定 是手術(shù)結(jié)束妊娠， 只要不在繼續(xù)出現(xiàn)陰道流血情況， 待產(chǎn)至胎兒足月， 若出現(xiàn)再 次大量出血，或者胎兒宮內(nèi)缺氧， 34 周前就促胎肺成熟后手術(shù)分娩，術(shù)前備血 及請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師參與手術(shù)。術(shù)后注意子宮收縮及陰道出血情況 , 避免產(chǎn)褥感染，術(shù) 中出血多及時(shí)輸血治療， 能進(jìn)食后口服補(bǔ)血藥， 子宮收縮差及時(shí)應(yīng)用縮宮素。 術(shù) 后抗生素可以用到 72 小時(shí)后，總之，根據(jù)病人實(shí)際情