哮喘急性發(fā)作病情評估及處理

1、哮喘急性發(fā)作病情評估及處理哮喘急性發(fā)作概述哮喘急性發(fā)作概述哮喘急性發(fā)作的病情評估哮喘急性發(fā)作的病情評估哮喘急性發(fā)作的防治哮喘急性發(fā)作的防治主要內(nèi)容主要內(nèi)容病病 例例 報報 告告男性，32歲反復(fù)喘憋、咳嗽15年經(jīng)常打噴嚏、流清水樣鼻涕母親、姐姐、姐姐的兒子均患哮喘以前發(fā)作時使用沙丁胺醇?xì)忪F劑有效20042004年年8 8月月1010日日發(fā)熱、咳黃痰、喘憋加重3天夜間不能平臥，到我院急診就醫(yī)O/E：端坐呼吸大汗淋漓語句不連貫R 32次/分兩肺滿布哮鳴音該患者診斷是什么？該患者診斷是什么？哮喘急性發(fā)作過敏性鼻炎首選的治療是哪一項？首選的治療是哪一項？首選的治療是A靜點糖皮質(zhì)激素B靜注或靜點氨茶堿C吸

2、入糖皮質(zhì)激素D吸入2受體激動劑E靜點廣譜抗生素哮喘的分期哮喘的分期中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2008;31(3):177-185. 急性發(fā)作期(acute exacerbation)是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。慢性持續(xù)期(chronic persistent)是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）臨床緩解期 (clinical remission)是指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3

3、個月以上個月以上。哮喘急性發(fā)作哮喘急性發(fā)作定義氣促、咳嗽、喘息、胸悶突然發(fā)生或這些癥狀急劇加重，常有呼吸困難以呼氣流速下降為特征，通過肺功能(PEF或FEV1)評估可定量化和監(jiān)測常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。哮喘急性發(fā)作程度輕重不一病情加重可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危急生命 支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009600500500400300

4、20010000 4 8 12 16 20 24PEF（ LPM）時間（h）正常人患者哮喘急性發(fā)作哮喘急性發(fā)作支氣管哮喘急性發(fā)作支氣管哮喘急性發(fā)作:PEF:PEF顯著降低顯著降低哮喘發(fā)作的誘因哮喘發(fā)作的誘因室內(nèi)、外變應(yīng)原室內(nèi)、外空氣污染職業(yè)暴露食物和食物添加劑藥物急性上呼吸道感染情緒應(yīng)激其他：鼻炎、鼻竇炎、胃食管返流、月經(jīng)前等Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009頻繁咳嗽，尤其在夜間 呼吸用力或氣短 運動時感到十分疲勞或乏力 運動后感到胸悶或

5、咳嗽 感到疲勞、易煩躁、心情不快或喜怒無常 PEF值降低 出現(xiàn)感冒樣或過敏癥狀（打噴嚏、流涕、咳嗽、鼻塞、咽痛和頭痛） 睡眠障礙 Global InItIatIve for asthma. Global strateGy for asthma management and preventIon. Updated 2009哮喘發(fā)作早期預(yù)警征象哮喘發(fā)作早期預(yù)警征象哮喘急性發(fā)作概述哮喘急性發(fā)作概述哮喘急性發(fā)作的病情評估哮喘急性發(fā)作的病情評估哮喘急性發(fā)作的防治哮喘急性發(fā)作的防治主要內(nèi)容主要內(nèi)容哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度分級哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度分級-1-1支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,

6、2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.臨床特點臨床特點輕度輕度中度中度氣短氣短步行、上樓時稍事活動體位體位可平臥喜坐位講話方式講話方式連續(xù)成句單詞精神狀態(tài)精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時有焦慮或煩燥出汗出汗無有呼吸頻率呼吸頻率輕度增加增加輔助呼吸肌活動及輔助呼吸肌活動及三三凹征凹征常無可有哮鳴音哮鳴音散在，呼氣相末期響亮、彌漫脈率（次脈率（次/min）100100120奇脈奇脈無，10 mmHg可有，1025

7、mmHg使用使用2激動劑后激動劑后PEF預(yù)計值或個人最佳預(yù)計值或個人最佳值值%80%60%80%PaO2(吸空氣吸空氣,mmHg)正常60 PaCO2(mmHg)4545SaO2（吸空氣（吸空氣,%）959195pH哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度分級哮喘急性發(fā)作時病情嚴(yán)重程度分級-2-2支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.臨床特點臨床特點重度重度危重危重氣短氣短休息

8、時體位體位端坐呼吸講話方式講話方式單字不能講話精神狀態(tài)精神狀態(tài)常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗出汗大汗淋漓呼吸頻率呼吸頻率常30次/min輔助呼吸肌活動及輔助呼吸肌活動及三三凹征凹征常有胸腹矛盾運動哮鳴音哮鳴音響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次脈率（次/min）120脈率變慢或不規(guī)則奇脈奇脈常有，25 mmHg無，提示呼吸肌疲勞使用使用2激動劑后激動劑后PEF預(yù)計值或個人最佳值預(yù)計值或個人最佳值%60%或100 L/min或作用時間2 hPaO2(吸空氣吸空氣,mmHg)60 60 PaCO2(mmHg)45 45 SaO2（吸空氣（吸空氣,%）9090pH降低19哮喘嚴(yán)重發(fā)作的臨床特點哮喘嚴(yán)重發(fā)

9、作的臨床特點嚴(yán)重呼吸困難肺部廣泛高調(diào)哮鳴音,或哮鳴音消失伴肺泡呼吸音明顯減弱，即所謂安靜肺/靜息肺神志改變：煩躁疲乏或嗜睡奇脈嚴(yán)重呼氣流速下降： 應(yīng)用支氣管舒張劑后PEF100升/分鐘，或 30次/分，心率120次/分，有明顯的“三凹征”，兩肺哮鳴音響亮或者不能聽到；常有“肺性奇脈（puls paradoxus pulmonale)”常規(guī)應(yīng)用2受體激動劑和茶堿等支氣管舒張劑后喘息癥狀不緩解，PEF預(yù)計值的60；吸空氣時動脈血氣分析結(jié)果： PaO245 mmHg, SaO290%支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative fo

10、r Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.哮喘急性發(fā)作危及生命的癥狀體征哮喘急性發(fā)作危及生命的癥狀體征經(jīng)測定PEF 35% 呼吸效率低，皮膚蒼白黃萎，或呼吸動度減小心搏徐緩或低血壓衰竭，焦慮或昏迷SaO2 92% , PaO2 1的天數(shù)的天數(shù) 2天天日?；顒樱òㄟ\動日?；顒樱òㄟ\動)受限受限無無-夜間癥狀或因哮喘憋醒夜間癥狀或因哮喘憋醒無無無無需接受緩解藥物治療需接受緩解藥物治療無（或無（或2次次/周）周） 2 天并且天并且 4次次肺功能肺功能正常或接近正常正?；蚪咏Ｇ宄壳宄?/p>

11、PEF每天每天80%預(yù)計值預(yù)計值B. 評估未來風(fēng)險評估未來風(fēng)險 (急性發(fā)作風(fēng)險，病情急性發(fā)作風(fēng)險，病情不穩(wěn)定，肺功能迅速下降，副作用不穩(wěn)定，肺功能迅速下降，副作用)無無無無Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011.Bateman et al, AJRCCM 2004; 170: 836哮喘急性發(fā)作的處理原則哮喘急性發(fā)作的處理原則嚴(yán)密觀察病情和治療后的反應(yīng)積極使用支氣管舒張劑早期使用糖皮質(zhì)激素吸氧（需要時）重度哮喘發(fā)作患者需做好機械通氣的準(zhǔn)備家庭

12、和社區(qū)中哮喘急性發(fā)作的治療措施家庭和社區(qū)中哮喘急性發(fā)作的治療措施家庭或社區(qū)中的治療措施主要為重復(fù)吸入速效2-受體激動劑在第1小時每20 min吸入24噴隨后根據(jù)治療反應(yīng)，輕度急性發(fā)作可調(diào)整為每34 h時 24噴，中度急性發(fā)作每12h時610噴如果對吸入性2-受體激動劑反應(yīng)良好（呼吸困難顯著緩解，PEF占預(yù)計值80%或個人最佳值，且療效維持34 h），通常不需要使用其他的藥物如果治療反應(yīng)不完全，尤其是在控制性治療的基礎(chǔ)上發(fā)生的急性發(fā)作，應(yīng)盡早口服激素（潑尼松龍0.51 mg/kg或等效劑量的其他激素），必要時到醫(yī)院就診中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2008;31(3):

13、177-185.醫(yī)院內(nèi)哮喘急性發(fā)作治療流程醫(yī)院內(nèi)哮喘急性發(fā)作治療流程-1初始病情評估初始病情評估 病史、體檢(聽診、輔助呼吸肌活動情況、心率、呼吸頻率、PEF或FEV1、血氧飽和度監(jiān)測、動脈血氣分析，如果患者瀕死) 初始治療 吸氧，使血氧飽和度90（兒童95） 霧化吸入短效2受體激動劑，每20分鐘1個劑量，共1h 若不能迅速緩解，或患者最近已口服糖皮質(zhì)激素，或急性發(fā)作較重，使用全身性糖皮質(zhì)激素 在急性加重的治療過程中 禁用鎮(zhèn)靜劑1小時后再次病情評估小時后再次病情評估必要時體檢并檢測PEF、血氧飽和度和其他試驗 中度發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)中度發(fā)作標(biāo)準(zhǔn) PEF：6080預(yù)計值或個人最佳值。 體檢：中度癥狀、輔助

14、呼吸肌活動治療： 吸氧 每60min吸入2受體激動劑和抗膽堿能藥物 口服糖皮質(zhì)激素 若病情有改善，持續(xù)治療13 h 嚴(yán)重發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重發(fā)作標(biāo)準(zhǔn) 具有瀕于致死性哮喘的高危因素病史 PEF70%預(yù)計值 血氧飽和度90%（兒童95）療效不完全療效不完全 具有瀕于致死性哮喘的高危因素 體檢正常：輕-中度體征 PEF70%預(yù)計值或個人最佳值 血氧飽和度沒有改變 療效不佳療效不佳 具有瀕于致死性哮喘的高危因素 體檢異常：重度體征，嗜睡、意識模糊 PEF45mmhg PaO2 60%預(yù)計值或個人最佳值 口服或吸入藥物維持治療家庭治療家庭治療 繼續(xù)吸入2受體激動劑 必要時可考慮口服糖皮質(zhì)激素 考慮增加一種復(fù)合吸

15、入制劑 患者教育：正確服用藥物 檢查行動計劃 密切進(jìn)行醫(yī)學(xué)隨訪 療效不佳（如上）：療效不佳（如上）： 入住重癥監(jiān)護(hù)病房入住重癥監(jiān)護(hù)病房6-12小時內(nèi)療效不完全(如上)： 如果在6-12小時內(nèi)無改善則考慮入住重癥監(jiān)護(hù)病房改善改善支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.緩解哮喘急性發(fā)作的藥物緩解哮喘急性發(fā)作的藥物糖皮質(zhì)激素 2-受體激動劑 白三烯調(diào)節(jié)劑 茶堿 抗膽堿藥物

16、 抗IgE治療 “理想的哮喘控制，不僅是對哮喘臨床表現(xiàn)的控制，同時也是對哮喘炎癥和病理生理特征的控同時也是對哮喘炎癥和病理生理特征的控制。制。證據(jù)顯示，通過控制藥物治療降低炎癥水平，可以達(dá)到良好的臨床控制并降低急性加重風(fēng)險” GINA 2011 GINA 2011達(dá)到并維持哮喘治療目標(biāo)需要達(dá)到并維持哮喘治療目標(biāo)需要充分的抗炎治療充分的抗炎治療Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011.ICSICS：目前治療持續(xù)性哮喘最有效的抗炎藥物目前治療持續(xù)性

17、哮喘最有效的抗炎藥物中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2008;31(3):177-185.吸入糖皮質(zhì)激素多環(huán)節(jié)吸入糖皮質(zhì)激素多環(huán)節(jié)阻斷炎癥反應(yīng)，發(fā)揮高效抗炎作用阻斷炎癥反應(yīng)，發(fā)揮高效抗炎作用謝燦茂.吸人性糖皮質(zhì)激素治 療哮喘的概況.國外醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)分冊1997年第24卷第5期林江濤等,哮喘防治新進(jìn)展專題筆談.人民衛(wèi)生出版社 第1版.P133過敏原過敏原肥大細(xì)胞樹突狀細(xì)胞骨髓嗜酸性粒細(xì)胞T-淋巴細(xì)胞支氣管上內(nèi)皮白細(xì)胞B-淋巴細(xì)胞組胺、白三烯、前列腺素白三烯、白介素、堿基蛋白、緩激肽、細(xì)胞因子速發(fā)相癥狀：喘息、氣急、咳嗽、胸悶等遲發(fā)相癥狀：氣道高反應(yīng)、氣道重塑炎癥細(xì)胞炎癥介質(zhì)

18、(細(xì)胞因子)臨床癥狀表現(xiàn)已受損上皮:ICS糖皮質(zhì)激素抑制炎癥過程中的多個環(huán)節(jié)，產(chǎn)生強烈的抗炎作用糖皮質(zhì)激素抑制炎癥過程中的多個環(huán)節(jié)，產(chǎn)生強烈的抗炎作用1，增加抗炎蛋白的表達(dá)，抑制炎癥介質(zhì)如前列腺素和白三烯的合成2，減少致炎蛋白的合成，使細(xì)胞因子、趨化因子、黏附因子和炎性介質(zhì)合成酶等致炎蛋白減少34速效速效2激動劑為哮喘激動劑為哮喘急性發(fā)作時首選支氣管擴張劑急性發(fā)作時首選支氣管擴張劑速效2激動劑吸入第1h內(nèi) 1次/20min 輕-中度：手撳式定量氣霧劑 第1h內(nèi) 24噴/20min 其后 輕度： 24噴/34h 中度： 610噴/12h沙丁胺醇：100g /噴特布他林： 250g/噴 白三烯受體

19、拮抗劑（白三烯受體拮抗劑（LTRALTRA）作用于）作用于單一炎癥介質(zhì)單一炎癥介質(zhì)白三烯白三烯謝燦茂.吸人性糖皮質(zhì)激素治 療哮喘的概況.國外醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)分冊1997年第24卷第5期林江濤等,哮喘防治新進(jìn)展專題筆談.人民衛(wèi)生出版社 第1版.P133過敏原過敏原肥大細(xì)胞樹突狀細(xì)胞骨髓嗜酸性粒細(xì)胞T-淋巴細(xì)胞支氣管上內(nèi)皮白細(xì)胞B-淋巴細(xì)胞組胺、白三烯、前列腺素白三烯、白介素、堿基蛋白、緩激肽、細(xì)胞因子速發(fā)相癥狀：喘息、氣急、咳嗽、胸悶等遲發(fā)相癥狀：氣道高反應(yīng)、氣道重塑炎癥細(xì)胞炎癥介質(zhì)(細(xì)胞因子)臨床癥狀表現(xiàn)已受損上皮:LTRA茶堿類藥物靜脈應(yīng)用茶堿類藥物靜脈應(yīng)用氨茶堿氨茶堿負(fù)荷劑量：4-6mg/kg

20、緩慢靜脈注射 滴注速度0.25mg/kg/分鐘維持劑量：以每小時0.6-0.8mg/kg的速率靜滴有效,安全的血藥濃度范圍:6-15mg/L支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志, 2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.GINA 2011GINA 2011指出指出“在ICS基礎(chǔ)上添加吸入性LABA的每日治療方案，與單用ICS相比，能更好改善癥狀評分，減少夜間哮喘發(fā)作，改善肺功能，減少吸入性SABA的使用，

21、減少急性加重次數(shù)，使更多患者，更快，以更低激素劑量達(dá)到哮喘控制”作為單用，白三烯調(diào)節(jié)劑總體療效低于低劑量ICS。Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011ICS/LABAICS/LABA單用單用ICSICS白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑ICS/LABAICS+白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑更顯著增加無癥狀天數(shù)和無緩解藥物使用天數(shù)顯著改善肺功能，減少哮喘加重ICS/LABAICS+茶堿茶堿顯著增加無癥狀天數(shù)，改善肺功能氟替卡松（氟替卡松（ICSICS）和沙美特羅（）和沙美特羅（LABALABA）二者互補，同時治療哮喘的兩大基礎(chǔ)病因二者互補，同時治療哮喘的兩大基礎(chǔ)病因Barnes PJ. Eur Respir J 2002; 19: 182191208010006040每周達(dá)到哮喘控制的患者（）每周達(dá)到哮喘控制的患者（）周周沙美特羅替卡松沙美特羅替卡松氟替卡松氟替卡松-40440444812162428323652820所有患者所有患者Bateman ED, et al. Am J Resp