股骨干骨折臨床路徑表單

1、股骨干骨折臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 股骨干骨折（ICD-10 : S72.30 ）行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3 : 79.35 ）患者姓名：性別： 年齡：住院號(hào)：門(mén)診號(hào):住院日期： 年 月曰 出院日期： 年 月曰標(biāo)準(zhǔn)住院日 < 16天時(shí)間住院第1天住院第2-4天住院第3-5天主 要 診 療 工 作詢問(wèn)病史與體格檢查完成首次病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房完成病歷書(shū)寫(xiě)開(kāi)具檢查、化驗(yàn)單確定診斷行患肢牽引或制動(dòng)上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)估確定診斷和手術(shù)方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄完善術(shù)前檢查項(xiàng)目收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并評(píng)估病 情請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診完成所需檢查 對(duì)影響手術(shù)進(jìn)行的異常檢 查結(jié)果進(jìn)行復(fù)查上級(jí)

2、醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估有并發(fā)癥時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì) 診重占八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理飲食醫(yī)囑（普食/流食/糖尿病飲食）患肢牽引、制動(dòng)臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、血型尿常規(guī)+鏡檢凝血功能電解質(zhì)、肝腎功能感染性疾病篩查胸部X光檢查心電圖血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）肢體拍片（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食 患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥 臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)會(huì)診科室要求安排檢查 和化驗(yàn)單鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理雙下肢血管彩色超聲（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑： 對(duì)影響手術(shù)進(jìn)行的異常檢查結(jié)果進(jìn)行復(fù)查主要護(hù)理工作觀察患者情況心理與生活護(hù)理指導(dǎo)功能鍛煉術(shù)前宣教夜間巡視觀察患者情況心理與生活護(hù)理指導(dǎo)功能鍛煉術(shù)前宣教夜間巡視 入院介紹（病房環(huán)境、

3、設(shè) 施等）入院護(hù)理評(píng)估觀察患肢牽引、制動(dòng)情況 及護(hù)理指導(dǎo)功能鍛煉病情 變異 記錄無(wú) 有，原因:1.2.無(wú)有，原因:1.2.無(wú) 有，原因:1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-6日住院第5-7日（手術(shù)日）住院第6-8日（術(shù)后第1 日）主 要 診 療 工 作 向患者及其家屬交待術(shù)前注 意事項(xiàng)簽署手術(shù)知情同意書(shū)麻醉師術(shù)前訪視并簽署知情 同意書(shū)簽署自費(fèi)項(xiàng)目協(xié)議書(shū) 簽署輸血知情同意書(shū)完成手術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備實(shí)施手術(shù)完成術(shù)后病程記錄 24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄向患者及其家屬交待手術(shù)后注意事項(xiàng)檢查有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥麻醉科醫(yī)師隨訪，檢查麻醉并 發(fā)癥查看患者上級(jí)醫(yī)師查房完成術(shù)后病程記錄向患者及其家屬交待手術(shù)后 注意事項(xiàng)復(fù)查血

4、常規(guī)復(fù)查電解質(zhì)（必要時(shí)）指導(dǎo)患肢功能鍛煉重 占 八、 醫(yī) 囑臨時(shí)醫(yī)囑：明日在椎管內(nèi)麻醉或全麻下 行股骨干骨折內(nèi)固疋術(shù)術(shù)晨禁食水術(shù)區(qū)備皮抗菌藥物皮試配血（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 普食或流食（術(shù)后 6小時(shí)后）切口引流心電監(jiān)護(hù)或生命體征監(jiān)測(cè)補(bǔ)液+抗菌藥物應(yīng)用臨時(shí)醫(yī)囑：急查血常規(guī)（必要時(shí)）輸血（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理普食或流食切口引流補(bǔ)液+抗菌藥物應(yīng)用抗凝治療臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)及生化檢查輸血（必要時(shí)）主要護(hù)理工作 術(shù)前患者準(zhǔn)備（手術(shù)前沐浴 更衣備皮）手術(shù)前物品準(zhǔn)備手術(shù)前心理護(hù)理提醒患者術(shù)晨禁食水腸道準(zhǔn)備（必要時(shí)）術(shù)前給予麻醉前用藥觀察患者情況手術(shù)后心理與生活護(hù)理指

5、導(dǎo)功能鍛煉觀察并記錄引流情況夜間巡視觀察患者情況手術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)并監(jiān)督患者活動(dòng) 觀察并記錄引流情況（必要 時(shí)）夜間巡視病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第7-9日 （術(shù)后第2 日）住院第8-12日（術(shù)后第3-7 日）住院第13-14日（術(shù)后第8-9 日）住院第15-16日（術(shù)后第10-12 日）主 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師查房切口換藥，拔除 引流術(shù)后病程記錄必要的化驗(yàn)項(xiàng)目 進(jìn)行復(fù)查指導(dǎo)患肢功能鍛 煉根據(jù)病情決定停 用靜脈抗菌藥物上級(jí)醫(yī)師查房術(shù)后行X光檢查術(shù)后病程記錄指導(dǎo)并檢查患肢 功能鍛煉情況上級(jí)醫(yī)師查房切口換藥查看術(shù)后X線片確定患者是否可 以出院向患者交待出院注 意事項(xiàng)復(fù)查日期和拆線日期開(kāi)出院診斷書(shū)完成出院記錄重 占 八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理普食抗凝治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科常規(guī)護(hù)理二級(jí)護(hù)理普食長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科常規(guī)護(hù)理二級(jí)護(hù)理普食臨時(shí)醫(yī)囑：通知出院臨時(shí)醫(yī)囑：通知出院必要的出院帶藥主 要 護(hù) 理 工 作觀察患者情況手術(shù)后心理與生 活護(hù)理指導(dǎo)并監(jiān)督患者 活動(dòng)夜間巡視觀察患者情況手術(shù)后心理與生 活護(hù)理指導(dǎo)并監(jiān)督患者 活動(dòng)夜間巡視手術(shù)后心理與生 活護(hù)