特殊家庭學生調(diào)查問卷(共3頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上學生調(diào)查問卷（本問卷為匿名問卷，不搜集個人隱私，請放心作答。）第一組自然情況1.你家中有幾口人？都是誰？人口：_；稱謂和職業(yè): _2.你的父母與你生活在一起嗎？（    ）A.與父母在一起  B.與母親在一起  C.與父親在一起  D.與爺爺、奶奶在一起  E.住在其他親屬家中3.你的父母外出打工嗎？（    ）A.父母一方外出打工  B.父母雙方外出打工4.你的家庭狀況怎樣？（    ）A.生活富裕  B.生活一般&#

2、160; C.格外貧困5.父母的身體狀況如何？（    ）A.健康  B.一方長期有病  C.雙方長期有病  D.有殘疾6.你最喜歡的人是誰？（    ）A.爸爸  B.媽媽  C.爺爺  D.奶奶  E.其他喜歡和不喜歡的原因：_7.你的父母感情如何？（可多選）（                 

3、  ）A.很好  B.經(jīng)常吵架  C.已經(jīng)離婚  D.分開居住  E.一方（或雙方）去世  F.再婚8.家中經(jīng)常教育你的人是誰？A.父親  B.母親  C.父母雙方  D.爺爺奶奶  E.無人教育 F.其他：_第二組行為習慣1.你怎樣看待學習？（    ）學習目標A.學習沒什么用  B.學習可以提高自己 C.學習將來可以升官發(fā)財2.你是否愿意學習？（    ）學習動力A.愿意  B.不愿意  C.時而愿意時

4、而不愿意3.如果100分為滿分,你的學習成績經(jīng)常為多少分？（    ）A.60分以下  B.61-89分  C.90分以上4.你經(jīng)常被老師批評嗎？（    ）學習成績A.經(jīng)常  B.很少  C.從沒有過5.當老師向你了解你所看到的要好朋友打架事件時，你經(jīng)常怎樣做？（    ）誠實程度A.將所知道的事實告訴老師  B.不想告訴老師，損害同學關系  C.幫助朋友欺騙老師6.你經(jīng)常將與你要好的學生拉幫結伙嗎？（    ）是

5、否有幫派思想A.經(jīng)常  B.曾經(jīng)有過  C.從來沒有 7.你有在班級（或學校）“當老大”的心理嗎？（    ）是否有老大心理A.有  B.沒有 C.曾經(jīng)有過8.你曾經(jīng)欺負過小同學嗎？（    ）是否以大欺小A. 有  B.沒有 C.曾經(jīng)有過9.當你喜歡他人的東西時，你的做法是什么？（    ）是否有偷竊意識A.趁人不在，拿來所用  B.有禮貌地向他要 C.強硬地索要 D.自己買一個10.當你犯錯誤時，老師或家長批評你時，你經(jīng)常的做法是什

6、么？（    ）對待錯誤或批評A.承認自己錯誤，及時改正  B.將錯誤推到他人身上  C.頂撞批評自己的人，拒不承認錯誤  D.表面承認錯誤，事后有時還犯11.你每天的花銷有多少？（    ）是否亂花錢A.0元  B.2元以內(nèi)  C.3-5元  D.5-10元 E.10元以上12.你的零用錢通?；ㄤN在哪些地方？（可多選）（            ）是否亂花錢A.購買學

7、習用品  B.網(wǎng)吧消費  C.買食品  D積攢買手機、mp3等  D.其他13.父母通常每周給你多少零用錢？（    ）是否亂花錢A.不給  B.5元以內(nèi)  C.10元以內(nèi)  D.50元以內(nèi)  E.50元以上14.你通常的娛樂活動是什么？喜好A.看電視  B.讀書  C.打電腦游戲  D.看電影  E.體育活動  F.其他：_15.你經(jīng)常上網(wǎng)吧嗎？喜好A.經(jīng)常去  B.偶爾去  C.從來不去16.你沒有完成作業(yè)，回家

8、后，父母問到你時，你的回答是什么？（    ）是否說謊A.沒有做  B.在學校做完了  C.老師沒留  D.其他：_第三組心理偏差1.你的心事愿意與誰訴說？(可多選)（         ）是否封閉A.爸爸  B.媽媽  C.老師  D.爺爺奶奶  E.朋友  F.誰也不說  G.其他_2.你認為交朋友有什么用嗎？是否孤僻A.無用  B.可以幫助學習和生活  C.可以分憂

9、0; D.受欺侮時幫助我  E.其他：_3.你認為自己的能力如何？（    ）是否自卑A.怎么努力都白費  B.通過努力可以超過別人  C.其他4.當有人向你索要錢物時，你的做法是什么？（    ）是否畏怯A.害怕，乖乖給他  B.告訴老師  C.找朋友幫助打他  D.其他：_5.你向父母要喜愛的東西時，父母說東西無用，你的做法是什么？（    ）是否任性A.毫無怨言  B.口說不要了，心里耿耿于懷  C.記恨父母 

10、 D.大發(fā)脾氣，威脅父母  E.其他：_6.當看到同學受欺負時，你的經(jīng)常性態(tài)度是什么？（    ）是否自私A.躲開，免得惹禍上身  B.旁觀，看笑話  C.參與其中  D.報告老師  E.其他：_7.假如你是班干部，你會怎樣工作？（    ）是否專橫武斷A.強硬執(zhí)行，說一不二  B.有事商量、研究解決  C.其他：_8.有人欺負你了，你的做法是什么？（    ）是否偏激A.必須以牙還牙，否則沒玩  B.對方認錯即可原諒

11、0; C.誰都有可能犯錯誤，不用道歉  D.其他：_9.假如你學習十分上進，以往都90分以上，突然考試不及格，你會如何？（    ）是否脆弱A.查找原因，下次爭取考好  B.一蹶不振，覺得自己不行了C.無所謂  D.其他_10.你平時愿意犯的小毛病是什么？（可多選）（            ）自制力如何A.上課搞小動作  B.上課愿意說話  C.上課吃零食  D.上課借故上廁所  E.經(jīng)常打鬧  F.隨口罵人 G.丟棄垃圾  H.其他：_11.你是否有愿意和老師或家長作對的行為？（    ）是否叛逆A.經(jīng)常有  B.偶爾有  C.沒有12.對于你現(xiàn)在的家庭，你滿意嗎？（    ）是否有叛逆、怨恨心理A.怨恨父母或長輩  B.感激父母或長輩  C.