控制院內感染管理工作制度范文.doc

1、 控制院內感染管理工作制度范文撰寫人：_日 期：_控制院內感染管理工作制度范文一、目的加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質量。二、適用范圍各臨床、醫(yī)技科室。三、職責1.醫(yī)院感染控制科（專職人員，下同）的主要職責。（1）根據國家和本地區(qū)衛(wèi)生行政部門有關醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標準，擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計劃，_制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經批準后，具體_實施、監(jiān)督和評價。（2）負責全院各級各類人員預防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓、考核。（3）負責進行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學、消毒、滅菌效果進行監(jiān)督、監(jiān)測、及時匯總、分析監(jiān)測結果，發(fā)

2、現問題，制定控制措施，并督導實施。（4）對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進行調查分析，提出控制措施，并_實施。（5）參與藥事管理委員會關于抗感染藥物應用的管理，協助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實施。（6）對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監(jiān)督。（7）及時向主管領導和醫(yī)院感染管理委員會上報醫(yī)院感染控制的動態(tài)（范本），并向全院通報。東陽關中心衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理醫(yī)務人員職責（1）嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。（2）掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。（3）掌握醫(yī)院感染診斷標準。（4）發(fā)現醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢驗及藥

3、敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療患者，如實填表報告；發(fā)現有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協助調查。發(fā)現法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定報告。（5）參加預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。（6）掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。東陽關中心衛(wèi)生院醫(yī)院感染的報告與控制制度1.醫(yī)院感染散發(fā)的報告與控制（1）當出現醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經治醫(yī)師應及時向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負責人報告，并于24小時內填表報告醫(yī)院感染管理科。（2）科室監(jiān)控小組負責人應在醫(yī)院感染控制科的指導下，及時_經治醫(yī)師、護士查找感染原因，采取有效控制措施。（3）確診為傳梁病的醫(yī)院感染，按傳染病防

4、治法的有關規(guī)定報告和控制。2.醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告與控制（1）醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告出現醫(yī)院感染流行趨勢時，醫(yī)院感染控制科應于24小時內報告主管院長和醫(yī)務科，并通報相關部門。經調查證實出現醫(yī)院感染流行時，醫(yī)院應于24小時內報告當地衛(wèi)生行政部門。當地衛(wèi)生行政部門確定為醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應于24小時內逐級上報至省衛(wèi)生行政部門；省衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的報告后，應于24小時內上報_衛(wèi)生行政部門。確診為傳染病的醫(yī)院感染，按傳染病防治法的有關規(guī)定進行報告。（2）出現醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，應采取下列控制措施：臨床科室必須及時查找原因，協助調查和執(zhí)行控制措施。醫(yī)院感染控制科必須及時

5、進行流行病學調查處理，基本步驟為：a.證實流行或暴發(fā)。對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實有流行或暴發(fā)。b.查找感染源。對感染患者、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務人員及陪護人員等進行病源學檢查。c.查找引起感染的因素。對感染患者及周圍人群進行詳細流行病學調查。d.制定和_落實有效的控制措施。包括對患者作適當治療，進行正確的消毒處理，必要時隔離患者甚至暫停接收新患者。e.分析調查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述；分析流行或暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結合實驗室檢查結果和采取控制

6、措施的效果綜合做出判斷。f.寫出調查報告，總結經驗，制定防范措施。主管院長接到報告，應及時_相關部門協助醫(yī)院感染管理科開展流行病學調查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。當其它醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應對本地區(qū)或本院同類潛在危險因素進行調查并采取相應控制措施。確診為傳染病的醫(yī)院感染，按傳染病防治法的有關規(guī)定進行管理。東陽關中心衛(wèi)生院控制院內感染各項衛(wèi)生學標準一、普通手術室、產房、新生兒室、供應室、無菌間、燒傷病房、重癥監(jiān)護室，空氣中細菌總數不得超過500個/m，乙型鏈球菌不得超過20個/m，物體表面、醫(yī)務人員的手上不得超過8個/cm。二、兒科病房、婦產科檢查室、注射室、換藥室、

7、治療室、供應室清潔區(qū)、急癥室、化驗室、各類普通病房和房間，空氣中細菌總數不得超過500個/m3，物體表面細菌總數不得超過10個/cm2，醫(yī)務人員的手細菌總數不得超過8個/cm2。門診大廳空氣中細菌總數不得超過4000個/m3。三、產科病房、產房、嬰兒室、兒科病房、外科病房，空氣、物體表面和醫(yī)務人員的手，不得檢出金黃色葡萄球菌。四、內科、外科、婦產科和兒科病房物體表面，不得檢出綠膿桿菌。五、嬰兒室、兒科病房，物體表面不得檢出沙門氏菌和化膿菌。六、凡滅菌的醫(yī)療用品不得檢出其他任何種類的微生物，消毒的醫(yī)療用品不得檢出病原微生物。七、各種使用的紫外線燈強度，新燈管的照射強度不得低于100w/cm2，使

8、用中燈管不得低于70w/cm2；經消毒后的物品或空氣中的自然菌應減少90.00%以上，人工染菌殺滅率應達到99.90%。233東陽關中心衛(wèi)生院院內感染監(jiān)測登記報告制度一、認真貫徹執(zhí)行國家_部院內感染控制標準及有關規(guī)定，建立健全院內感染病例的發(fā)現、登記、報告、分析、反饋系統(tǒng)。二、臨床各科醫(yī)師，要熟悉院內感染分類診斷標準，并不斷加強有關院內感染的基礎理論學習，不斷提高院內感染控制的水平。三、發(fā)現院內感染病例或暴發(fā)流行時，應立即按規(guī)定程序報告，及時進行隔離治療，采取相應的防范措施。四、院領導每周深入科室，督促檢查院內感染病例報告執(zhí)行情況，將院內感染控制在8%以內。五、感染病例調查表，由各科住院醫(yī)師填

9、寫，兼職醫(yī)師、護士、專職人員負責核對，共同完成。填寫院內感染病例登記表時，應字跡清楚，項目齊全。感染病例報表由兼職醫(yī)師每周星期一報感染辦公室。六、感染病例的報告應做到不漏報、不錯報。東陽關中心衛(wèi)生院院內感染監(jiān)測制度一、對高危區(qū)如手術室、新生兒室、燒傷病房、產房、嬰兒室、供應室無菌間、治療室、換藥室的空氣細菌，每月監(jiān)測一次。二、對各個科室使用的消毒液，有效成份含量及細菌污染量，每月監(jiān)測一次。三、對各個科室使用中的紫外線燈強度，每季度監(jiān)測一次。四、對各重點病房及治療室物體表面和醫(yī)護人員的手污染細菌，每月監(jiān)測一次。五、對供應室、手術室等壓力蒸汽滅菌，每鍋均用化學指示劑監(jiān)測，并有記錄，每季度用生物指示

10、劑監(jiān)測一次。六、對嬰兒室、兒科病房的物體表面和醫(yī)護人員的手沙門氏菌污染狀況，每月監(jiān)測一次。七、對一些特殊科室如燒傷病房、新生兒室，產房的化膿菌（金葡菌、綠膿桿菌、乙型鏈球菌），每月監(jiān)測一次。八、對接觸血、膿液的器械或物品，每月監(jiān)測殘留血hbsag。九、對無菌物品，每季度作一次無菌檢驗。十、對院內感染病例調查情況，每月匯總一次。對無菌切口感染情況，每月匯總一次，并進行分析。十一、對一人一針一管一消毒，空針用過雙消毒情況，每月調查一次。十二、對無菌器械消毒情況，每月調查一次。東陽關中心衛(wèi)生院院內各類人員感染控制教育措施一、參加有關省市級_部門_的有關院內感染的學習班，參加人員必須有院領導及專職人員

11、參加。二、全院性培訓（一）.各科推選一名護士長或護師，一名總住院醫(yī)師或醫(yī)師，擔任感染監(jiān)控員，由感染辦公室專職人員對他們每年進行12次的業(yè)務指導及培訓。（二）.對全院醫(yī)務人員進行有關院內感染和消毒隔離工作的培訓，每年12次。（三）.對實習護士來院實習，要進行醫(yī)院內感染方面的有關知識培訓。培訓內容：醫(yī)院感染的概念，醫(yī)院內感染的控制及預防，醫(yī)院內感染的常見疾病及預防，消毒、隔離、滅菌等。（四）.每年底_座談會一次，請有關人員參加，由感染辦公室提出院內感染中存在的問題。三、對臨床醫(yī)生的培訓（一）.怎樣填報院內感染病歷調查表，減少漏報率的發(fā)生。（二）.重點學習使用抗生素，應聘請有經驗的專家、教授講課。（

12、三）.指導醫(yī)師掌握醫(yī)院內感染的診斷標準。四、對護士重點培訓隔離、消毒方面的有關問題。五、對衛(wèi)生員培訓有關病房衛(wèi)生清掃、隔離消毒的基本知識、各種消毒液的使用濃度及配制方法。東陽關中心衛(wèi)生院消毒滅菌與隔離制度一、醫(yī)務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體_或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用器必須消毒。用過的醫(yī)療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；特別是感染患者用過的醫(yī)療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理。二、根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術器具及物品、各種穿刺針

13、、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒要首選物理方法，不能用物理方法消毒的方選化學方法。三、化學滅菌或消毒，可根據不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并定期監(jiān)測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。四、甲醛氣體滅菌參照醫(yī)院消毒技術規(guī)范進行。自然揮發(fā)薰蒸法的甲醛薰箱不能用于消毒和滅菌，也不可用于無菌物品的保存。甲醛不宜用于空

14、氣的消毒。五、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機的管道、早產兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應用滅菌水。六、手部皮膚的清潔和消毒應達到以下要求：洗手設備：a.病房及各診療科室設有流動水洗手設施，開關有腳踏式、肘式或感應式。b.肥皂應保持清潔、干燥。c.可選用紙巾、擦手毛巾等擦干雙手。擦手毛巾應保持清潔、干燥，每日消毒。d.不便于洗手時，可用快速手消毒劑。洗手指征。a.接觸患者前后，特別是在接觸有破損的皮膚、粘膜和侵入性操作前后。b.進行無菌技術操作前后，進入和離開隔離病房、icu、母嬰室、感染性疾病病房等重點部門時，戴口罩和穿、脫隔離衣前后。c.接觸血液、體

15、液和被污染的物品后。d.脫手套后。洗手方法：用清潔劑認真揉搓掌心、指縫、手背、手指關節(jié)、指腹、指尖、拇指、腕部，1015秒鐘，然后用流動水洗凈。手消毒指征：a.進入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前后。b.接觸血液、體液和被污染的物品后。c.接觸特殊感染病原體后。手消毒方法：a.用快速手消毒劑揉搓雙手。b.用消毒劑浸泡雙手。外科刷手應用刷子蘸洗滌劑將指甲內污物刷凈，并洗凈雙手臂，擦干，再用手消毒劑刷手或泡手。刷手或泡手時間必須符合要求。具體方法見醫(yī)院消毒技術規(guī)范。（7）地面的清潔與消毒應達到以下要求：a.地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，應即時以含氯消毒劑（1000ppm）拖洗

16、。b.拖洗工具使用后應先消毒、洗凈、再晾干。東陽關中心衛(wèi)生院消毒藥械的管理1、醫(yī)院感染管理委員會負責對全院使用的消毒滅菌藥械進行監(jiān)督管理。2、感染控制科按照國家有關規(guī)定，具體負責對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查、指導，對存在的問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會。3、藥劑科應根據臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會對消毒滅菌藥械選購的審定意見進行采購，按照國家有關規(guī)定，查驗必要證件，監(jiān)督進貨產品的質量，并按有關要求進行登記。4、使用科室應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現問題，及時報告醫(yī)院感染控制科

17、予以解決。東陽關中心衛(wèi)生院抗感染藥物應用的管理1、抗感染藥物的管理醫(yī)院有健全的抗感染藥物應用的管理制度。醫(yī)院對抗感染藥物應用率進行統(tǒng)計，力爭控制在50%以下。檢驗科和藥劑科每半年公布主要致病菌及其藥敏試驗結果，并向臨床醫(yī)務人員提供抗感染藥物信息，為合理使用抗感染藥物提供依據。臨床醫(yī)師應提高用藥前相關標本的送檢率，根據細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果，嚴格掌握適應癥，合理選用藥物；護士應根據各種抗感染藥物的藥理作用、配制禁忌和配制要求準確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察患者用藥后的反應，配合醫(yī)師做好各種標本的留取和送檢工作。醫(yī)院應開展抗感染藥物臨床應用的監(jiān)測，包括血藥濃度監(jiān)測和耐藥菌（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌mrsa、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌vrsa及耐萬古霉素腸球菌vre等）的監(jiān)測，以控制抗感染藥物不合理應用和耐藥菌株的產生。2、抗感染藥物合理應用的原則：嚴格掌握抗感染藥物使用的適應癥、禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應，合理使用抗感染藥物。嚴格掌握抗感染藥物聯合應用和預防應用的指征。制訂個體化的給藥方案，注