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醫(yī)療機構(gòu)申請變更登記注冊書醫(yī)療機構(gòu)名稱( 章)登記號(醫(yī)療機構(gòu)代碼)法定代表人(章)( 主要負責人 )申請日期年月日受理日期年月日批準文號字()第號中華人民共和國衛(wèi)生部制申請變更登記事項項目原核準登記事項申請變更登記事項名稱地址法定代表人( 主要負責人)類別服務對象服務方式診療科目床位( 牙椅 )備注提交文件、證件及上級主管部門意見1、醫(yī)療機構(gòu)申請變更登記注冊書一式兩份;()申請變更登2、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本()記提交文件、3、其他:證件申請變更登記理由法定代表人(主要負責人)簽字:年月日醫(yī)療機構(gòu)地址:郵編:聯(lián)系人:電話:上級主管部門簽署意見年月日(章)設置地衛(wèi)生廳(局)意見年月日(章)受理、審查、核準醫(yī)療機構(gòu)變更登記受理通知編號:受理人員意見簽字:年月日審 查(調(diào)查、核實)人 員意 見簽字:年月日核準變更登記事項登記號:核準變更后登記事項名稱:地址:法定代表人 (主要負責人 ):類別:服務對象 :服務方式 :診療科目 :床位 (牙椅 ):備注:主審人意見簽字:年月日主管領導意見簽字:年月日廳(局)長核批簽字:年月日核發(fā)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況登記號(醫(yī)療機構(gòu)代碼)核準日期領證人簽字領證日期聯(lián)系地址電話發(fā)證人簽字發(fā)證日期登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字 :年月日醫(yī)療機構(gòu)登記公告刊登情況記錄記錄人簽字:年月日備注若變更醫(yī)療機構(gòu)法人代表,還須提供以下資
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