醫(yī)療質(zhì)量考核組2018年月考核分析報(bào)告

1、醫(yī)療質(zhì)量考核組2018 年 2 月份考核分析報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量考核組2018 年 2 月扣分 398 分，缺陷數(shù) 155 項(xiàng)，制度檢查32 項(xiàng)，病歷缺陷123項(xiàng)，具體分析如下：一、監(jiān)測(cè)指標(biāo)質(zhì)量控制指標(biāo)一覽重點(diǎn)疾病指標(biāo)統(tǒng)計(jì)時(shí)間： 2017 年疾病名稱總例數(shù)死亡例數(shù)15 日內(nèi)再31 日內(nèi)再平均住院入院例數(shù)入院例數(shù)日急性心肌梗死1781955充血性心力衰竭79259腦出血和腦梗死31817102167創(chuàng)傷性顱腦損傷3321423消化道出血（無(wú)并發(fā)癥）23451423累及身體多個(gè)部位的損傷123022細(xì)菌性肺炎（成人、無(wú)并發(fā)癥）36501722慢性阻塞性肺疾病53903449糖尿病伴短期并發(fā)癥9000糖尿病

2、伴長(zhǎng)期并發(fā)癥67401222糖尿病截肢00000糖尿病無(wú)并發(fā)癥25601317結(jié)節(jié)性甲狀腺腫94035急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫13000前列腺增生97068腎衰竭106213170敗血癥（成人）10002高血壓?。ǔ扇耍?000急性胰腺炎76056惡性腫瘤術(shù)后化療596087474惡性腫瘤維持性化學(xué)治療604069417肺癌1730611肝細(xì)胞肝癌59156宮頸癌4000結(jié)直腸癌00000乳腺癌69169食管癌269147胃癌106033胰腺癌00000重點(diǎn)手術(shù)指標(biāo)數(shù)據(jù)時(shí)間： 2017 年術(shù)后非預(yù)期手術(shù)名稱總例數(shù)死亡例數(shù)再次手術(shù)例平均住院日數(shù)甲狀腺切除術(shù)10200半月板摘除術(shù)601子宮摘

3、除術(shù)18400剖宮產(chǎn)術(shù)196800腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)16400闌尾切除術(shù)14600乳腺手術(shù)3900腹股溝疝15000急性闌尾炎0000下肢靜脈曲張5200膽總管結(jié)石0000良性前列腺增生0000膽結(jié)石0000股骨干骨折7000腰椎間盤(pán)突出3402凹陷性顱骨骨折0000高血壓腦出血210擇期手術(shù)并發(fā)癥時(shí)間： 2017 年指標(biāo)名稱發(fā)生例數(shù)發(fā)生率（ %）手術(shù)并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡發(fā)生率00手術(shù)后肺栓塞或深靜脈血栓發(fā)生率00手術(shù)后敗血癥發(fā)生率00手術(shù)后出血或血腫發(fā)生率1手術(shù)后傷口裂開(kāi)發(fā)生率3手術(shù)后猝死發(fā)生率00手術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生率00手術(shù)后骨折發(fā)生率00手術(shù)后生理與代謝紊亂發(fā)生率00手術(shù)后肺部感染發(fā)生率00擇

4、期手術(shù)術(shù)前平均住院日7613 天天二、病歷質(zhì)量終末及運(yùn)行病歷發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題占比如下：與 1 月份對(duì)比顯示病程問(wèn)題、內(nèi)容矛盾錯(cuò)誤、簽字、醫(yī)囑問(wèn)題出現(xiàn)的較 1 月份增多明顯。表單現(xiàn)象、日期時(shí)間錯(cuò)誤數(shù)量較上月減少。具體內(nèi)容分析如下：1、第一位病程問(wèn)題，占23%，缺陷數(shù) 28 項(xiàng)，缺陷內(nèi)容如下：（ 1）病情變化記錄不及時(shí)：患兒腦 CT示有顱骨骨折未會(huì)診、病程未記錄病情；診斷咽部腫物應(yīng)用抗生素未記錄指征；抗生素應(yīng)用無(wú)分析指征；會(huì)診建議執(zhí)行無(wú)后續(xù)情況記錄。（ 2）檢查醫(yī)囑下達(dá)后無(wú)相應(yīng)觀察記錄：下指脈氧監(jiān)測(cè)病程未體現(xiàn)數(shù)值及對(duì)治療觀察的作用；測(cè)腹圍、記出入量1 月余病程中未體現(xiàn)出結(jié)果及對(duì)治療、觀察病情起到的作用情

5、況。（ 3）診斷依據(jù)問(wèn)題：診斷與鑒別診斷疾病相同；初步診斷中腎功能異常無(wú)依據(jù)，病程中無(wú)記錄 病程記錄不及時(shí)。（ 4）治療處理缺陷問(wèn)題：病史有糖尿病 7 年，入院后未監(jiān)測(cè)血糖；高血壓 3 級(jí)，極高危，病程中未血壓記錄。（ 5）病程內(nèi)容不全面：入院有高血壓，入院后未再記錄；病程記錄轉(zhuǎn)氨酶升高與服藥有關(guān)入院記錄中未記錄。（ 6）病程記錄完成問(wèn)題：病程記錄不及時(shí)；個(gè)別病歷出現(xiàn)記錄病程問(wèn)題。（7）其他：住院大于 30 天病程未體現(xiàn)出重點(diǎn)查房情況；會(huì)診記錄無(wú)會(huì)診醫(yī)師姓名、職稱；術(shù)前小結(jié)受傷部位錯(cuò)誤；出院記錄中治療經(jīng)過(guò)過(guò)于簡(jiǎn)單、病程中出院記錄日期錯(cuò)誤；術(shù)后首程中手術(shù)方式錯(cuò)誤、手術(shù)同意書(shū)無(wú)替代方案。2、第二位

6、是內(nèi)容矛盾、性別錯(cuò)誤問(wèn)題，占21%，缺陷數(shù) 21，缺陷內(nèi)容如下：（1）操作名稱不一致：胸腔穿刺置管書(shū)醫(yī)囑、病程記錄及手術(shù)同意書(shū)手術(shù)名稱不一致；患者行胸腔閉式引流術(shù)，知情同意書(shū)為胸腔穿刺術(shù)。（2）病史描述不一致：病程記錄與主訴描述不一致；既往史手術(shù)史前后矛盾；主訴與現(xiàn)病史描述不一致；入院記錄心率脈率不一致；入院錄手術(shù)史既往史矛盾；入院證患者性別錯(cuò)誤；入院錄體格檢查中性別錯(cuò)誤；病程記錄前后矛盾；病程記錄描述與查體不符；入院記錄中手術(shù)史前后矛盾。（3）性別錯(cuò)誤：出院記錄胎兒性別錯(cuò)誤；病歷多處出現(xiàn)性別錯(cuò)誤。（4）其他：手術(shù)同意書(shū)術(shù)者與簽字不符。3、第三位為簽字問(wèn)題：占16%，缺陷數(shù) 20，占比較 1

7、月份 18%有所下降。包括病程、醫(yī)囑、首頁(yè)、各種記錄表單簽字不及時(shí)。4、第四位日期時(shí)間問(wèn)題，占12%，缺陷數(shù) 15，缺陷內(nèi)容：（1）各種表單填寫(xiě)時(shí)間問(wèn)題：溝通記錄時(shí)間錯(cuò)誤；麻醉術(shù)后訪視單日期未填寫(xiě)；麻醉知情同意書(shū)未簽署時(shí)間、簽署日期錯(cuò)誤。（2）各種記錄中時(shí)間錯(cuò)誤：出院記錄住院天數(shù)錯(cuò)誤；術(shù)前記錄討論日期錯(cuò)誤；術(shù)前小結(jié)入院時(shí)間錯(cuò)誤。（3）時(shí)間不和要求：未具體到分鐘，入院記錄患者病史確認(rèn)未到分鐘等。5、醫(yī)囑問(wèn)題：本月檢查發(fā)現(xiàn)較多醫(yī)囑不規(guī)范情況出現(xiàn)。其中補(bǔ)下醫(yī)囑及臨時(shí)醫(yī)囑下達(dá)不規(guī)范情況較突出，如臨時(shí)醫(yī)囑16：38 下苯巴比妥肌注22:00 ；臨時(shí)醫(yī)囑下“地塞米松片今晚、明晨、后晨各1 次”；部分下達(dá)醫(yī)

8、囑的用法不規(guī)范，如醫(yī)囑下持續(xù)低流量吸氧Bid 、注射用水下達(dá)靜滴用法。部分醫(yī)師對(duì)補(bǔ)下醫(yī)囑及長(zhǎng)期臨時(shí)醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)規(guī)范掌握不嚴(yán)格。補(bǔ)下醫(yī)囑的情況是因搶救急危重患者或手術(shù)需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)生核對(duì)無(wú)誤后方能執(zhí)行，搶救結(jié)束后, 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。長(zhǎng)期醫(yī)囑是有效時(shí)間 24 小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。而臨時(shí)醫(yī)囑是有效時(shí)間 24 小時(shí)以內(nèi)，臨時(shí)醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)病情隨時(shí)決定的一次性治療或搶救醫(yī)囑，臨時(shí)醫(yī)囑只限執(zhí)行一次。部分醫(yī)師忽視了臨時(shí)醫(yī)囑是 24 小時(shí)內(nèi)、根據(jù)病情隨時(shí)決定的一次性治療的特點(diǎn)。對(duì)于醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)規(guī)范科室應(yīng)進(jìn)行培訓(xùn)及考核，杜絕不規(guī)范醫(yī)囑出現(xiàn)。三、 1 月份督導(dǎo)的科室資

9、料改進(jìn)情況1、2018 年科室工作計(jì)劃：部分科室仍未能真正重視計(jì)劃的書(shū)寫(xiě)，表現(xiàn)為：內(nèi)容未能體現(xiàn)相關(guān)指標(biāo)如何完成、科室設(shè)備藥品是否需要更換添新、具體如何申請(qǐng)實(shí)施等具體內(nèi)容；個(gè)別科室在督導(dǎo)后未作任何更改；甚至有的科室 2017 年計(jì)劃與 2018 年計(jì)劃完全雷同。2、2018 年科室培訓(xùn)計(jì)劃：科室目前仍繼續(xù)按照2017 年的原則只做本專業(yè)的培訓(xùn)，涉及到的三基、規(guī)章制度等內(nèi)容較少。前期已將院級(jí)、科級(jí)培訓(xùn)目錄在辦公 OA發(fā)布，院級(jí)培訓(xùn)醫(yī)務(wù)科將與科教科協(xié)作做好相關(guān)工作，科室要在培訓(xùn)后做好傳達(dá)及再學(xué)習(xí)并做好筆記，科室無(wú)需對(duì)院級(jí)培訓(xùn)的內(nèi)容做資料匯總，醫(yī)療質(zhì)量考核組將在以后的工作中將對(duì)前期培訓(xùn)的內(nèi)容以提問(wèn)等方式作出考核?？萍?jí)培訓(xùn)主要為三基、臨床醫(yī)技專業(yè)技術(shù)，此內(nèi)容科室必須按照計(jì)劃逐步落實(shí)，并做好資料匯總。3、科室指標(biāo)統(tǒng)計(jì)：醫(yī)療質(zhì)量考核組自整理出科室相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)并做考核后，大部分科室能每月統(tǒng)計(jì)，出現(xiàn)的重點(diǎn)問(wèn)題為科室對(duì)自身的目標(biāo)值未能重視。4、科室質(zhì)量與安全管理小組：科室質(zhì)量與安全管理小組及下設(shè)的各專業(yè)小組是科室進(jìn)行活動(dòng)的基礎(chǔ)，部分科室在成員構(gòu)成上較為隨意，在此再次重申人員安排要合理、要體現(xiàn)科室內(nèi)部的醫(yī)護(hù)合作。以上內(nèi)容為各科室工作的基礎(chǔ)及核心環(huán)節(jié)，相關(guān)人員尤其是科主任要以