吞咽功能障礙的護(hù)理

1、吞咽功能障礙的護(hù)理及洼田飲水試驗(yàn) 腦病二科 楊璐紅吞咽功能障礙的定義吞咽障礙是指由多種原因引起的、可發(fā)生于不同部位的吞咽時(shí)咽下困難。吞咽障礙可影響攝食及營養(yǎng)吸收，還可導(dǎo)致食物誤吸入氣管導(dǎo)致吸入性肺炎，嚴(yán)重者危及生命。康復(fù)訓(xùn)練是改善神經(jīng)性吞咽障礙的必要措施。攝食前的一般評(píng)價(jià)1）基礎(chǔ)疾?。喊盐詹煌A(chǔ)疾病如腦損傷、腫瘤、重癥肌無力等的發(fā)生發(fā)展，有利于采取不同的康復(fù)手段。2）全身狀態(tài)：注意有無發(fā)熱、脫水、低營養(yǎng)，呼吸狀態(tài)、體力、疾病穩(wěn)定性等方面的問題，確認(rèn)患者是否適合攝食3）意識(shí)水平：用GlasgowComaScale等來評(píng)價(jià)意識(shí)狀態(tài)，確認(rèn)患者的意識(shí)水平是否可進(jìn)行清醒進(jìn)食，是否隨著時(shí)間發(fā)生變化。4）

2、高級(jí)腦功能：觀察語言功能、認(rèn)知、行為、注意力、記憶力、情感及智力水平有無問題。吞咽功能評(píng)價(jià)1）口腔功能：仔細(xì)觀察口部開合、口唇閉鎖、舌部運(yùn)動(dòng)、有無流涎、軟腭上抬、吞咽反射、嘔吐反射、牙齒狀態(tài)、口腔衛(wèi)生、構(gòu)音、發(fā)聲（開鼻聲：軟腭麻痹；濕性嘶啞：聲帶上部有唾液等殘留）、口腔內(nèi)知覺、味覺、隨意性咳嗽等。2）吞咽功能：在床邊可進(jìn)行的測試有以下兩種：“反復(fù)唾液吞咽測試”：被檢查者采取坐位，臥床時(shí)采取放松體位。檢查者將手指放在被檢查者的喉結(jié)及舌骨處，讓其盡量快速反復(fù)吞咽，觀察30s內(nèi)喉結(jié)及舌骨隨著吞咽運(yùn)動(dòng)越過手指，向前上方移動(dòng)再復(fù)位的次數(shù)。高齡患者做3次即可。“洼田飲水試驗(yàn)”：讓患者喝下一茶匙水，如無問題

3、，矚患者取坐位，將30ml溫水一口咽下，記錄飲水情況，I.可一口喝完，無噎嗆；II.分兩次以上喝完，無噎嗆；III.能一次喝完，但有噎嗆；IV.分兩次以上喝完，且有噎嗆；V.常常嗆住，難以全部喝完。情況I，若5秒內(nèi)喝完，為正常；超過5秒，則可疑有吞咽障礙；情況II也為可疑；情況III、IV、V則確定有吞咽障礙。1.基礎(chǔ)訓(xùn)練基礎(chǔ)訓(xùn)練1）口腔周圍肌肉的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：唇運(yùn)動(dòng)：包括閉唇、噘嘴和唇角上抬。患者緊閉唇，治療師將食指與中指分別壓于上下唇，用力掰開雙唇，促進(jìn)閉唇力量?；颊哂昧︵僮?，治療師用食指置于唇角向外拉，給予阻力?；颊呶⑿Γ委煄煂⒅兄钢糜诳诮?，抵抗唇角上抬。用冰塊沿口角向面頰快速輕擦，可促進(jìn)

4、唇角上抬。頜運(yùn)動(dòng)：包括張頜和閉頜?；颊邚堊鞎r(shí)，治療師手放在下頜下，向上推，抵抗下頜的向下力量。閉頜時(shí)，患者用力咬合，治療師向下拉下頜，施加反向力。舌運(yùn)動(dòng)：包括伸出、側(cè)伸、舌尖舌根抬高。要求患者盡可能地向外伸舌。用勺子或壓舌板給予阻力。用壓舌板或勺子在舌中部快速向內(nèi)壓。伸舌舔吸管或果凍。舌側(cè)伸時(shí)，用壓舌板給予阻力。舌在口內(nèi)將兩側(cè)面頰頂起，給予阻力。于唇角放置果凍，患者用舌舔。舌尖做順時(shí)針逆時(shí)針清掃牙齒動(dòng)作。用壓舌板快速用力向下壓舌根部，然后用壓舌板抵抗舌根部抬高。發(fā)“k”音，也有助于舌根部抬高。2）寒冷刺激法：吞咽反射減弱或消失時(shí):用冰凍的棉棒，輕輕刺激軟腭、腭弓、舌根及咽后壁，可提高軟腭和咽部

5、的敏感度，使吞咽反射容易發(fā)生。 流涎對(duì)策:對(duì)頸部唾液腺用冰塊按摩，直至皮膚稍稍發(fā)紅。1日3次，每次10分鐘3）屏氣發(fā)聲運(yùn)動(dòng)：患者坐在椅子上，雙手支撐椅面做推壓運(yùn)動(dòng)，屏氣。然后突然松手，大聲用力發(fā)“a”音。也可改為推墻?；蛘呋颊咴噲D發(fā)聲時(shí)，治療師在前面將雙手置于患者雙肩給予壓力，發(fā)聲時(shí)患者推動(dòng)身體向前，抵住治療師的手。此運(yùn)動(dòng)可以訓(xùn)練聲門閉鎖功能、強(qiáng)化軟腭肌力，有助于除去殘留在咽部的食物。4）咳嗽訓(xùn)練：患者反復(fù)咳嗽，清嗓子，促進(jìn)喉部閉鎖的效果。5）構(gòu)音訓(xùn)練：病人張口發(fā)“a”音，并向兩側(cè)運(yùn)動(dòng)發(fā)“yi”音，然后再發(fā)“wu”音，每次每音發(fā)5次。也可囑患者縮唇然后發(fā)“hu”音，像吹蠟燭、吹哨動(dòng)作。進(jìn)一步讓

6、患者發(fā)“你、我、他”簡單音。然后唱一段最熟悉的歌，鼓勵(lì)大聲唱，通過張閉口動(dòng)作，聲門開閉來促進(jìn)口唇肌肉運(yùn)動(dòng)和聲門的閉鎖功能。6）呼吸訓(xùn)練：通過延長呼氣吸氣，控制呼吸能力。具體操作參見呼吸系統(tǒng)疾病章節(jié)。7）屏氣吞咽：喪失嘔吐反射、咳嗽反射、聲帶麻痹易造成吸入性肺炎。可改善進(jìn)食步驟，進(jìn)行聲門上吞咽，防止誤咽。方法是，咀嚼吸氣屏住呼吸吞咽咳嗽吞咽。8）吸吮和喉頭上舉訓(xùn)練：患者食指帶上膠套，放在治療師的口中，治療師吸吮手指。然后患者把手指放在自己口中，模仿吸吮動(dòng)作，體驗(yàn)吸吮的感覺。反復(fù)練習(xí)，直到產(chǎn)生中度的吸吮力量?；颊甙炎约旱氖种钢糜谥委煄煹募谞钴浌巧暇墸谥委煄熗萄蕰r(shí)，感覺它的運(yùn)動(dòng)。然后患者將自己的手

7、指置于甲狀軟骨上，模仿動(dòng)作。2.口腔口腔護(hù)理護(hù)理保持口腔清潔，每天進(jìn)行口腔護(hù)理23次，有口腔潰瘍者碘甘油涂患處，唇部干燥者可涂抹石蠟油。3.攝食訓(xùn)練攝食訓(xùn)練腦卒中吞咽障礙者進(jìn)行攝食前訓(xùn)練后，經(jīng)過調(diào)整姿勢(shì)和改變食物形態(tài)，能咽下食物者就可以開始進(jìn)行攝食訓(xùn)練。在攝食訓(xùn)練中，應(yīng)根據(jù)患者病情及吞咽功能情況選擇攝食的體位、食物的形態(tài)和食物在口中的位置等。（1）攝食體位：能坐起的患者取軀干垂直、頭正中位，頸輕度向前屈曲，這種體位可達(dá)到最大氣道保護(hù)。不能坐起的取軀干30仰臥位、頭部前屈，偏癱側(cè)肩部用枕墊起，喂食者位于患者健側(cè)，這種體位可以減少食物向鼻腔逆流和誤吸。進(jìn)食結(jié)束后抬高床頭4045保持30min，防止食物反流。（2）食物的形態(tài)：應(yīng)根據(jù)患者吞咽障礙的程度選擇食物的形態(tài)，原則為先易后難，糜爛食物最易吞咽，固體食物最難吞咽，液體食物