神經(jīng)介入手術預案

1、神經(jīng)介入治療預案入院處理 ：1, 急診接診后立即進行病情評估：是否為 SAH，患者HUNT-HESS分級，生命體征變化，是否需要生命支持；2, 急診緊急相關處理：相關檢查-CT,（部分患者可以急診CTAQSA,）血常規(guī)，凝血功能，心電圖等；?？茣\以及入院準備；急診病情 溝通；3, 入院以后：進一步明確診斷,病情允許則行 DSA,CTA 診斷 ；如果 病情危重 HUNT-HESS4-5 級；溝通后待病情穩(wěn)定再進一步檢查；合 并血腫腦疝病例必要時緊急手術探查減壓。4, 進入介入治療階段：介入手術計劃：1, 術前詳細溝通治療的選擇方案以及手術風險,并發(fā)癥,后遺癥；需 要特殊支架準備患者,術前需要仔

2、細藥物準備。2, 通知手術室,導管室做好相應準備；3, 器械師準備完善介入材料；4, 全身麻醉,并保持血壓平穩(wěn)；5, 導尿6, 植入 6F 動脈鞘管, 6F Guiding 導引導管連接高壓注射器,無菌水 滴注保持暢通；注意全身肝素化；7, 導引導管送達相應水平；8, 三維旋轉造影或多體位造影再次觀察動脈瘤變化以及瘤頸情況, 并 選擇工作角度；9, 微導絲微導管經(jīng)導引導管送入相應動脈,并路圖指示下超選進入 瘤腔（注意釋放微管彈力以及阻力,防止瘤壁扎破出血） ；10, 證實微導管到位后,撤出微導絲,沿微導管送入合適微彈簧圈,證 實到位且穩(wěn)定,造影證實無誤后解脫微彈簧圈；依次送入彈簧圈并 均造影證

3、實栓塞達到相對滿意,停止栓塞。撤出微管微絲。11 ,拔除導引導管,動脈鞘根據(jù)情況決定是否拔除；12,造影證實栓塞情況；13 , 全麻復蘇；14, CT 復查；15, 回病房處理：16 ,監(jiān)測生命體征；注意電解質(zhì),腎功能,凝血功能變化； 適當“三高”治療：適當升高血壓,血液稀釋,增加血容量； 防止血管痙攣治療； 右下肢制動,注意穿刺點出血情況以及下肢血運； 進一步溝通病情,告知治療后風險以及治療情況。特殊預案：一旦遇到介入栓塞微導管不能到位 ,出血危及生命等情況,可 以采取手術治療；如果病情發(fā)展迅速,來不及手術,甚至病人需要生命體征維持, 做好搶救準備。并做好家屬病情溝通。如果血管痙攣無法進行介

4、入,則終止介入,擇機再行治療；支架準備患者嚴格按照支架植入技術操作，并規(guī)范預防血栓處理病人治療過程回顧在患者完成介入栓塞手術，分析治療過程，總結其治療經(jīng)過， 以及患者治療過程中危險因素以及成因： 1,首先是機器操作是否熟練， 包括術者和技師。而且出現(xiàn)問題時沒有 “統(tǒng) 一”認識，常規(guī)故障不明原因。導致治療時間延長； 2，“全身肝素化”的觀念未統(tǒng)一或意見不一致，險些造成導引導管血 凝塊沖出致栓塞事件發(fā)生；3，治療過程中 按照規(guī)范 順序進行；4，在 “3D ”旋轉造影失敗時，因為反復實驗機器，而未及時開放滴 注，進行導引導管沖洗，產(chǎn)生致凝現(xiàn)象 ；5，挑選首枚彈簧圈可以商榷。6，對病人出血初期的高凝狀

5、態(tài)估計不足。針對危險因素有以下想法：1， 加強術者和技師對機器的熟練掌握， 充分利用機器空閑時間訓練； 并學會處理，識別常規(guī)故障；技師進一步熟悉圖像處理過程。2， 統(tǒng)一對“出血性腦血管病肝素化”的認識，并術中專人記錄肝素 化；（后附天壇醫(yī)院在此類病人肝素化過程處理）3， 在治療過程中分工明確，術者助手各司其職，嚴密注意導管通暢， 灌注，氣泡等情況；4， 嚴格保持滴注暢通，有利于防止高凝狀態(tài)下的血栓形成。建議在 常規(guī)全腦血管造影過程中嚴格使用滴注，以形成良好的習慣（這 也是許多神經(jīng)介入專家的建議） ；附：全身肝素化的方法較多，如間斷沖洗法： 2500IU/500ml 生理鹽水 溶液，每2-3分鐘

6、經(jīng)導管注入3-5ml;持續(xù)滴注法：上述鹽水溶液持續(xù)滴 注；常用方法為：45IU/kg首劑（一般2000-3000IU）,以后每小時追加 1000IU,專人記錄并追加量；天壇醫(yī)院在處理介入栓塞過程中全身肝素化以及相關用藥方法： 出血性疾病的肝素化：全身肝素化：45IU/kg首劑，以后每小時追加1000IU,專人記錄并追 加量； 首劑時間：由于是出血性疾病，在導管植入后先以 2500IU/500ml 生理 鹽水溶液每2-3分鐘經(jīng)導管注入3-5ml沖洗，在微導管到位或首枚彈簧 圈到位后采?。?5IU/kg首劑，以后每小時追加1000IU,專人記錄并追 加量。此種用法其理由是：出血性疾病在微導管未到位

7、前如果首劑肝 素應用，有增加出血機會風險。缺血性疾病的肝素化：比出血性疾病相對用量早而且大。首劑肝素量45-50IU /kg，在導引導管植入后即給予，以后每小時 1000IU 追加。尼莫地平的使用：尼莫同（進口）：栓塞手術時2-3mg/h,常規(guī)治療時1mg-2mg/h持續(xù)泵 入，日用量 20毫克。而且對于血壓影響相對較小。國產(chǎn)尼莫地平：我們還是按照說明書使用，每小時1mg持續(xù)泵入（臨 床確有病人泵入量稍大時血壓下降） 。彈簧圈的選擇：首枚彈簧圈：類圓形動脈瘤或囊性動脈瘤者：圈的直徑 =（瘤長 +寬） /2，且大于 瘤頸直徑；偏硬的圈選相對小， SOFT 圈選偏大；首圈未必選三維；長橢圓形或長條形動脈瘤者：圈的直徑v （瘤長+寬）/2