惡性腫瘤與血栓

1、惡性腫瘤與血栓靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥 VTE 深靜脈血栓 DVT肺栓塞 PE血栓形成是腫瘤患者死亡的主要原因之一惡性腫瘤與血栓惡性腫瘤與血栓血液在下肢或骨盤的深靜脈不正常凝結(jié)，部分或完全阻塞靜脈腔深靜脈血栓部分脫落，進(jìn)入血管脫落的栓子回流到心臟，進(jìn)入肺動(dòng)脈栓子堵塞肺部的血管，阻礙血液供應(yīng)脫落脫落的栓的栓子子深靜脈深靜脈血栓血栓深靜深靜脈血脈血栓栓什么是深靜脈（什么是深靜脈（deep vein Thrombosis, DVT)？什么是肺栓塞（什么是肺栓塞（Pulmonary Embolism, PE)？DVT與與PE是同種疾病、是同種疾病、不同階段和部位的兩種表現(xiàn)形式不同階段和部位的兩種表

2、現(xiàn)形式腫瘤腫瘤VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素的風(fēng)險(xiǎn)因素干預(yù)因素干預(yù)因素大型手術(shù)化療：貝伐單抗；沙利度胺、來那度胺、地塞米松腫瘤因素腫瘤因素腫瘤原發(fā)位置：消化道、腦、肺、生殖系、腎臟、血液腫瘤轉(zhuǎn)移個(gè)體因素個(gè)體因素家族病史藥物妊娠肥胖久病臥床或缺乏運(yùn)動(dòng)吸煙高齡VTE的可疑癥狀的可疑癥狀DVT的可疑癥狀的可疑癥狀PE的可疑癥狀的可疑癥狀單側(cè)肢體或鎖骨上區(qū)腫脹肢體疼痛持續(xù)性小腿抽筋下肢局部觸痛、紅斑呼吸困難心跳過快或心率失常胸痛、呼吸急促或咳嗽低血壓、輕度頭痛、暈厥咳血DVT的診斷的診斷可疑DVT血液測試：血常規(guī)PT, aPTT血清肌酐多普勒靜脈超聲檢查（首選）增強(qiáng)CTMRIMRV靜脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）陽性抗凝治療不確

3、定陰性PE的診斷的診斷可疑PE血液測試：血常規(guī)PT, aPTT血清肌酐CTA（首選）陽性治療陰性DVT病史VQ掃描（造影劑）輔助檢查：X線胸片心電圖VET的機(jī)械性預(yù)防與治療的機(jī)械性預(yù)防與治療靜脈加壓裝置（VCD）分級加壓彈力襪（GCS）間歇式氣壓裝置（IPC）靜脈加壓裝置的主要優(yōu)勢是不存在相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn)。缺點(diǎn)為可能干擾活動(dòng)和必須保持設(shè)備在附近。下腔靜脈濾器（IVC）VET預(yù)防與治療常用抗凝藥物預(yù)防與治療常用抗凝藥物普通肝素 UFH需監(jiān)測 aPTT，血小板計(jì)數(shù)長期應(yīng)用肝素可能會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松維生素 K 拮抗劑 VKA (華法林)口服需常規(guī)監(jiān)測INR值易受許多藥物及富含維生素K食物的影響低分子肝素

4、LMWH無需常規(guī)監(jiān)測生物利用度接近90嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全Xa因子抑制劑 F XaI（磺達(dá)肝癸鈉，IIab）高度選擇性X因子間接抑制劑安全性優(yōu)良腫瘤合并腫瘤合并VET的抗凝治療的抗凝治療確診后應(yīng)立即開始治療（療程57 d） 可以使用LMWH（推薦）、UFH（靜脈給藥）或F XaIDVT患者應(yīng)接受36個(gè)月以上的治療 PE患者應(yīng)接受612個(gè)月以上的治療 腫瘤進(jìn)展或持續(xù)高?；颊?，應(yīng)考慮長期抗凝治療推薦LMWH單藥治療（不聯(lián)合華法林）： 近端DVT或PE的長期治療； 無抗凝禁忌證的晚期或轉(zhuǎn)移性腫瘤患者的復(fù)發(fā)性VTE的預(yù)防性治療。VET的溶栓治療的溶栓治療導(dǎo)管直接溶栓治療的標(biāo)準(zhǔn)治療方案： 尿激酶（

5、1218）萬U/h 重組阿替普酶（rtPA）0.51.0 mg/h 重組瑞替普酶0.250.75 U/h或替奈普酶0.250.50 mg/hDVT治療療程至少36個(gè)月， PE至少612個(gè)月。 若發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血栓，則須在導(dǎo)管放置期內(nèi)持續(xù)抗凝，推薦抗凝期至少3個(gè)月溶栓藥物血栓導(dǎo)管股動(dòng)脈DVT治療步驟治療步驟IVC抗凝治療禁忌確診DVT否抗凝藥物治療IPC, GCS嚴(yán)重DVT：導(dǎo)管溶栓治療是跟蹤DVT進(jìn)展和禁忌癥是否消除禁忌癥消除禁忌癥未消除出現(xiàn)進(jìn)展PE治療步驟治療步驟IVC正常確診PE否抗凝藥物治療IPC, GCS是隨訪和禁忌癥是否消除緩解低風(fēng)險(xiǎn)肌鈣蛋白超聲心動(dòng)圖CTA抗凝治療禁忌高風(fēng)險(xiǎn)異常評估腫瘤狀態(tài)并考慮：大面積肺栓塞，溶栓治療或肺部取栓術(shù)IVC抗凝溶栓治療的風(fēng)險(xiǎn)抗凝溶栓治療的風(fēng)險(xiǎn)出血是抗凝、溶栓治療的嚴(yán)重并發(fā)癥，且個(gè)體差異很大，應(yīng)密切觀察凝血功能的變化并非所有出血是抗凝強(qiáng)度所致，腫瘤可致出血（如血小板減少，腫瘤侵犯血管）UFH可能會引起血小板減少癥（HIT）華法林治療窗窄，其活性受多種藥影響VTE病史老年（60歲）臥床腫瘤轉(zhuǎn)移中性粒細(xì)胞減少感染手術(shù)腦胰腺，胃腸道卵巢腎臟，膀胱肺血液系統(tǒng)沙利度胺來那度胺地塞米松預(yù)防腫瘤合并預(yù)防腫瘤合并VET高危病人高危病人高危腫瘤高危腫瘤高危藥物高危藥物VET的預(yù)防可選用機(jī)械性預(yù)防（IPC+GCS），如無抗凝禁忌，可選用藥物（LMWH，U