二級綜合醫(yī)院評審細則 ppt課件

1、 二級綜合醫(yī)院評審細則二級綜合醫(yī)院評審細則 2012版版醫(yī)院評審發(fā)展歷程醫(yī)院評審發(fā)展歷程二級綜合醫(yī)院評審細則二級綜合醫(yī)院評審細則（2012版）框架與特點版）框架與特點護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進患者安全患者安全 一、醫(yī)院評審發(fā)展歷程：一、醫(yī)院評審發(fā)展歷程： 第一周期：第一周期：1989年年-1998年年 構(gòu)架三級醫(yī)療服務(wù)體系，醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管工構(gòu)架三級醫(yī)療服務(wù)體系，醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管工作逐步走向規(guī)范化、系統(tǒng)化、標準化；作逐步走向規(guī)范化、系統(tǒng)化、標準化； 政策未能落實到位，未建立醫(yī)院工作質(zhì)量政策未能落實到位，未建立醫(yī)院工作質(zhì)量持續(xù)改進的長期監(jiān)管機制；持續(xù)改進的長期監(jiān)管機制； 衛(wèi)生部暫停醫(yī)院

2、評審工作。衛(wèi)生部暫停醫(yī)院評審工作。 全面質(zhì)量管理、全面質(zhì)量管理、CQI 、PDCA管理管理 探索科學(xué)的標準和指標體系探索科學(xué)的標準和指標體系 借鑒日本、臺灣地區(qū)評審標準借鑒日本、臺灣地區(qū)評審標準 北京地區(qū)醫(yī)院連續(xù)北京地區(qū)醫(yī)院連續(xù)9年試點年試點 各省市衛(wèi)生廳局的評價實踐各省市衛(wèi)生廳局的評價實踐 衛(wèi)生部連續(xù)衛(wèi)生部連續(xù)5年醫(yī)院管理年活動年醫(yī)院管理年活動 國際患者安全目標啟動國際患者安全目標啟動 美國單病種過程質(zhì)量管理指標體系美國單病種過程質(zhì)量管理指標體系 2009年年1月衛(wèi)生部正式啟動評審標準起草工月衛(wèi)生部正式啟動評審標準起草工作，作，2011年年3月北京地區(qū)月北京地區(qū)18家三級醫(yī)院試點家三級醫(yī)院試

3、點使用使用. 2011年年4月月22日衛(wèi)生部醫(yī)管司正式發(fā)布了日衛(wèi)生部醫(yī)管司正式發(fā)布了【關(guān)于印發(fā)關(guān)于印發(fā)三級綜合醫(yī)院評審標準三級綜合醫(yī)院評審標準2011年版年版的通知（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)的通知（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201133號號特特 點點 指導(dǎo)醫(yī)院加強日常管理與質(zhì)量持續(xù)指導(dǎo)醫(yī)院加強日常管理與質(zhì)量持續(xù)改進改進 注重內(nèi)涵管理和過程管理注重內(nèi)涵管理和過程管理 運用運用PDCA管理工具管理工具PDCA循環(huán)循環(huán) P計劃，確定方針和目標，活動計劃計劃，確定方針和目標，活動計劃 D執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn)計劃內(nèi)容執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn)計劃內(nèi)容 C檢查，總結(jié)執(zhí)行結(jié)果，注重效果，找檢查，總結(jié)執(zhí)行結(jié)果，注重效果，找 出問題出問題 A行動，對

4、總結(jié)結(jié)果進行處理，未解決行動，對總結(jié)結(jié)果進行處理，未解決 的進入下一個循環(huán)的進入下一個循環(huán)二級綜合醫(yī)院評審細則二級綜合醫(yī)院評審細則（2012版）框架與特點版）框架與特點12第三章第三章 患者安全患者安全34第一章第一章 醫(yī)院功能任務(wù)醫(yī)院功能任務(wù)第二章第二章 醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院服務(wù)第四章第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進5第五章第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進6第六章第六章 醫(yī)院管理醫(yī)院管理7第七章第七章 日常統(tǒng)計學(xué)評價日常統(tǒng)計學(xué)評價 共共7 7章章6969節(jié)節(jié)3 35757條條583583款款 核心條款核心條款3333條條 用于對二級綜合醫(yī)院實地評審，同

5、時作用于對二級綜合醫(yī)院實地評審，同時作為醫(yī)院自我評價與持續(xù)改進之用。為醫(yī)院自我評價與持續(xù)改進之用。 細則項目分類細則項目分類 基本條款基本條款 適用于所有的二級醫(yī)院適用于所有的二級醫(yī)院 核心條款核心條款 必須做好的條款必須做好的條款 可選項目可選項目 需要審批，不能自行決定需要審批，不能自行決定第一章至第六章各章節(jié)的條款分布第一章至第六章各章節(jié)的條款分布 章節(jié) 條 款核核心心第一章第一章 醫(yī)院功能任務(wù)（堅持醫(yī)院功能任務(wù)（堅持醫(yī)院公益性）醫(yī)院公益性）627293第二章第二章 醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院服務(wù) 837483第三章第三章 患者安全患者安全1025266第四章第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改醫(yī)療質(zhì)量安

6、全管理與持續(xù)改進進23141322 13第五章第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進531531第六章第六章 醫(yī)院管理醫(yī)院管理11 60105 7 合合 計計 （一）評審采用（一）評審采用A、B、C、D、E 五檔表述方五檔表述方式。式。 -優(yōu)秀優(yōu)秀 -良好良好 -合格合格 -不合格不合格 -不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準的項目，或同意不設(shè)置的項目。任務(wù)未批準的項目，或同意不設(shè)置的項目。起點起點判判 定定 原原 則則 判定原則是要達到判定原則是要達到“-良好良好”檔者，檔者，必須先符合必須先符合“-合格合格”檔的要求，檔的要求，

7、要到要到“-優(yōu)秀優(yōu)秀”，必須先符合，必須先符合“-良良好好”檔的要求。檔的要求。 C合格檔合格檔 B良好檔良好檔A優(yōu)秀檔優(yōu)秀檔A檔檔 B檔檔C檔檔持續(xù)改進ABc落實、考核落實、考核基本要求基本要求持續(xù)改進持續(xù)改進 意義意義 例如：例如：護理單元有專科護理常規(guī)，具有專業(yè)性、護理單元有?？谱o理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性。適用性。 【】 1各護理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的?？谱o各護理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的?？谱o理常規(guī)。理常規(guī)。 【】符合符合“C”，并，并 在在實施實施?？谱o理常規(guī)過程中，定期補充、修改與?？谱o理常規(guī)過程中，定期補充、修改與完善。完善。 【】符合符合“B”，并，并 1?？谱o理落實

8、好。?？谱o理落實好。 2對開展的新項目、新技術(shù)有相應(yīng)的專科護理常對開展的新項目、新技術(shù)有相應(yīng)的專科護理常規(guī)補充和完善。規(guī)補充和完善。PDCA）評審方評審方式表達式表達結(jié)果結(jié)果D 不合不合格格C 合合格格B 良良好好A 優(yōu)秀優(yōu)秀僅有制僅有制度或規(guī)度或規(guī)章或流章或流程程P或全無或全無有制度有制度且能有且能有效執(zhí)行效執(zhí)行PD有監(jiān)管有監(jiān)管有檢查有檢查結(jié)果結(jié)果PDC有改進有改進措施落措施落實實PDCA評審結(jié)評審結(jié)果果項目類項目類別別 C級級 B 級級 A級級甲等甲等90% 60% 20% 乙等乙等80%50%10%評審方評審方式表達式表達結(jié)果結(jié)果 核核 心心 條條 款款 33醫(yī)院等醫(yī)院等級級 C級級 B

9、級級 A級級甲等醫(yī)甲等醫(yī)院院100% 70%20%乙等醫(yī)乙等醫(yī)院院100%60%10%護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進12345確立護理管理組織體系確立護理管理組織體系護理人力資源管理護理人力資源管理 臨床護理質(zhì)量管理與改進臨床護理質(zhì)量管理與改進護理安全管理護理安全管理特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測 3條條13款款4條條10款款5條條12款款12條條12款款6條條6款款30條條53款款2條核心條款條核心條款護理管理組織體系護理管理組織體系人人力力資資源源管管理理臨床護理質(zhì)量管理與改進臨床護理質(zhì)量管理與改進護理安全管理護理安全管理特殊特殊護理護理單元單元管理管理

10、與與質(zhì)控質(zhì)控 護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進臨床護理管理與持續(xù)改進臨床護理管理與持續(xù)改進2、優(yōu)質(zhì)護理、優(yōu)質(zhì)護理3、整體護理、整體護理12、會診查房討論、會診查房討論 6、規(guī)范給藥、規(guī)范給藥治療治療9、心理與健、心理與健康指導(dǎo)康指導(dǎo) 10、臨床路徑、臨床路徑與單病種護理與單病種護理質(zhì)量控制質(zhì)量控制 1、落實分級護理、落實分級護理4、危重病人護理常規(guī)、危重病人護理常規(guī)5、圍術(shù)期護理常規(guī)、圍術(shù)期護理常規(guī)7、輸血治療服務(wù)、輸血治療服務(wù)8、保障常用儀器、保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用設(shè)備和搶救物品使用 11、護理文書書寫、護理文書書寫 臨床路徑：針對某一疾病建立的一些治療臨床路徑：針對某

11、一疾病建立的一些治療模式與治療程序，以循癥醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南模式與治療程序，以循癥醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進治療組織和疾病管理的方法。為指導(dǎo)來促進治療組織和疾病管理的方法。目的規(guī)范醫(yī)療行為，減少醫(yī)療資源。目的規(guī)范醫(yī)療行為，減少醫(yī)療資源。 臨床路徑表：小組成員臨床路徑表：小組成員病人病人入院入院出院出院此模式此模式接受治療接受治療單病種質(zhì)量控制單病種質(zhì)量控制 （ 1）急性心肌梗死；）急性心肌梗死； （2）心力衰竭；）心力衰竭； （3）住院病人社區(qū)獲得性肺炎；）住院病人社區(qū)獲得性肺炎； （4）缺血性腦梗死；）缺血性腦梗死； （5）髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；）髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)； （6）冠狀動脈旁路移植術(shù)）冠狀動脈旁

12、路移植術(shù) 以病種為管理單元以病種為管理單元護理安全管理護理安全管理1、護理質(zhì)量與護理質(zhì)量與安全管理組織安全管理組織 2、主動報告護理不良事件、主動報告護理不良事件 6、意外情況、意外情況 應(yīng)急預(yù)案應(yīng)急預(yù)案5、護理技術(shù)意外、護理技術(shù)意外事件應(yīng)急預(yù)案事件應(yīng)急預(yù)案3、分析改進、分析改進4、護理風險、護理風險防范措施防范措施護理管理組織體系護理管理組織體系組織體系組織體系分層級管理分層級管理制度制度護理人力資源管理護理人力資源管理2、合理配置、護士、合理配置、護士能級與護理級別相適能級與護理級別相適應(yīng)、人力庫應(yīng)、人力庫1、人員管理規(guī)定、人員管理規(guī)定資質(zhì)審核資質(zhì)審核3、根據(jù)病人特點、根據(jù)病人特點、護理級

13、別、床位使用率護理級別、床位使用率合理配置護士合理配置護士 4、績效考核制度、績效考核制度 福利待遇福利待遇職業(yè)防護制度職業(yè)防護制度5、職繼續(xù)教育、職繼續(xù)教育專科護理培訓(xùn)?？谱o理培訓(xùn)Text特殊護理單元質(zhì)量管理與檢測特殊護理單元質(zhì)量管理與檢測1 新生兒新生兒 病室病室2手術(shù)室手術(shù)室3消毒供消毒供 應(yīng)室應(yīng)室患者安全患者安全身份識別身份識別腕帶腕帶藥物管理藥物管理至少同時至少同時使用兩種使用兩種患者身份患者身份識別方式識別方式 、 新生兒科、新生兒科、 手術(shù)室使用手術(shù)室使用 有高濃度電解質(zhì)、有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易聽似、看似等易混淆、特殊的藥品混淆、特殊的藥品貯存與識別要求貯存與識別要求 患者安全患者安全不良事件報告不良事件報告跌倒跌倒滑倒滑倒墜床墜床壓瘡壓瘡危急值報告危急值報告口頭醫(yī)囑口頭醫(yī)囑今后工作注意的問題今后工作注意的問題 1.質(zhì)量持續(xù)改進記錄質(zhì)量持續(xù)改進記錄 問題問題改進措施改進措施改進情況效果改進情況效果新新出現(xiàn)的問題出現(xiàn)的問題下一個循環(huán)、每周定期檢查下一個循環(huán)、每周定期檢查記錄記錄 2.不良事件分析、改進記錄不良事件分