特殊部位特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速的射頻消融

1、特殊部位特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速的射頻消融    特殊部位特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速的射頻消融    中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志 2000年第2期第14卷 室性心動(dòng)過(guò)速專欄    作者：劉旭宋冠英陳勇海崔克儉邱建華    單位：上海市胸科醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200030    關(guān)鍵詞：室性心動(dòng)過(guò)速，特發(fā)性；導(dǎo)管消融，射頻電流；電生理學(xué)    摘要對(duì)8例起源于特殊部位的特發(fā)性

2、室性心動(dòng)過(guò)速(簡(jiǎn)稱室速)的心電圖特征及其導(dǎo)管射頻消融的方法學(xué)進(jìn)行了分析。8例患者中男5例、女3例，心動(dòng)過(guò)速史320年。室速形態(tài)呈右束支阻滯者4例、呈左束支阻滯者4例；電軸右偏6例、左偏2例。結(jié)果：8例患者均射頻消融成功，消融靶點(diǎn)2例位于左室流出道左冠竇內(nèi)，距左冠狀動(dòng)脈主干開(kāi)口約1 cm，2例位于左室游離壁，2例位于左前分支近心尖部，2例位于右室流入道游離壁。結(jié)果提示導(dǎo)管射頻消融對(duì)起源于特殊部位的室速也具有較高的成功率；左室流出道室速(LVOT-VT)的心電圖具有一定的特殊性，對(duì)LVOT-VT進(jìn)行射頻消融時(shí)應(yīng)避免累及冠狀動(dòng)脈左主干。    中圖分類號(hào)R54

3、1.7+1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A    文章編號(hào)10072659(2000)02008502    Radiofrequency Catheter Ablation for Idiopathic Ventricular Tachycardia of Atypical Site.    LIU Xu,SONG Guan-ying,CHENG Yong-hai,et al.    This paper discussed the characteri

4、stic of electrocardiography and catheter ablation for idiopathic ventricular tachycardia (VT) of atypical site.Of the 8 patients with VT and no structural heart diseases were 5 male and 3 female,tachycardia history was from 3 to 20 years,morphology of VT demonstrated right bundle branch block in 4 c

5、ases and left bundle branch block in 4 cases,with a rightward axis in 6 cases and a superior axis in 2 cases.Success rate in procedure of catheter ablation was 100% (8/8);Ablation site were located at Left ventricular outflow tract in 2 cases,left ventricular free wall and right inflow tract freewal

6、l in 2 cases respectively,left anterobranch bundle near ventricular apex in 2 case.These results suggest catheter ablation for idiopathic ventricular tachycardia of atypical location is highly success rate and the electrocardiography of left ventricular outflow treat VT has special characteristics.&

7、#160;   Ventricular tachycardia,idiopathicCathetre ablation,radiofrequency currentElectrophysiology    導(dǎo)管射頻消融為室性快速心律失常提供了根治性方法。因特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速(簡(jiǎn)稱室速)的發(fā)生率較低，尤其是一些特殊部位的室速，如左室流出道室速(LVOT-VT)及左、右室游離壁等部位的室速，報(bào)道則更少。本文對(duì)8例特殊部位室速的射頻消融及某些心電圖進(jìn)行分析。    1資料與方法 &

8、#160;  1.1臨床資料8例患者中男5例、女3例，年齡1153歲，心動(dòng)過(guò)速史320年。其中2例為未成年患兒，1例患兒自3個(gè)月起出現(xiàn)癥狀，平素每次心電圖檢查均為室速；另1例4歲時(shí)出現(xiàn)胸悶、心慌，平素為心動(dòng)過(guò)速和竇性心律交替出現(xiàn)，常年以心肌炎治療，效果不佳。上述患者大多具有長(zhǎng)期服藥史，其中1例患者服用胺碘酮長(zhǎng)達(dá)7年。所有患者經(jīng)X線胸片、超聲心動(dòng)圖及臨床體格檢查未發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)與功能異常。8例患者室速形態(tài)呈右束支阻滯者4例、左束支阻滯者4例；電軸右偏6例、左偏2例。心動(dòng)過(guò)速時(shí)平均心室率172±30 bpm。8例患者的臨床資料見(jiàn)附表。   

9、 附表8例患者的臨床資料            病例    年齡    (歲)    性別    心動(dòng)過(guò)    速史(年)    有效藥物    心電圖特點(diǎn)   

10、;         1    1    男    10    阿托品    LBBB、電軸右偏            2    14 

11、60;  男    8    維拉帕米    LBBB、電軸右偏            3    46    男    5    普羅帕酮、   &#

12、160;慢心律    RBBB、電軸右偏            4    39    女    3    普羅帕酮    LBBB、電軸左偏        &#

13、160;   5    18    男    5    維拉帕米    RBBB、電軸右偏            6    24    女  

14、0; 2    胺碘酮    LBBB、電軸左偏            7    31    男    5    維拉帕米    RBBB、電軸右偏   

15、60;        8    51    女    6    普羅帕酮    RBBB、電軸右偏            注：LBBB=左束支阻滯，RBBB=右束支阻滯  

16、0; 1.2電生理檢查及射頻消融患者在進(jìn)行電生理檢查前常規(guī)停服一切抗心律失常藥35個(gè)半衰期。穿刺左鎖骨下靜脈及左、右股靜脈，放置冠狀靜脈竇、右室、右房和希氏束(His)電極，并記錄局部的心內(nèi)電圖。首先進(jìn)行心內(nèi)電生理檢查，心房、心室程序刺激或靜脈應(yīng)用異丙腎上腺素后重復(fù)誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速。誘發(fā)出心動(dòng)過(guò)速后記錄體表導(dǎo)聯(lián)心電圖和心內(nèi)電圖，根據(jù)心動(dòng)過(guò)速的起源部位進(jìn)行標(biāo)測(cè)和消融。我們采用起搏標(biāo)測(cè)結(jié)合激動(dòng)標(biāo)測(cè)的方法。激動(dòng)標(biāo)測(cè)是力爭(zhēng)標(biāo)測(cè)最早激動(dòng)點(diǎn)。起搏標(biāo)測(cè)時(shí)使12導(dǎo)聯(lián)心電圖與室速發(fā)作時(shí)心電圖完全相同。消融能量1550 w，視導(dǎo)管的穩(wěn)定性而定。消融成功的標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)誘發(fā)條件或靜脈注射異丙腎上腺素情況下心室程序

17、刺激不能誘發(fā)出室速；觀察30 min后重復(fù)上述誘發(fā)條件，仍不能誘發(fā)，則認(rèn)為消融成功。    2結(jié)果    8例患者全部消融成功，消融靶點(diǎn)2例位于左室流出道左冠竇內(nèi)，距左冠狀動(dòng)脈主干開(kāi)口僅1 cm，2例位于右室流入道游離壁，2例位于左前分支近心尖部，2例位于右室流入道游離壁。    4例患者是采用起搏標(biāo)測(cè)，包括左室游離壁和右室流入道游離壁各2例，其余病例采用的是激動(dòng)標(biāo)測(cè)。放電能量1550 W，平均X線曝光時(shí)間26±15 min，平均操作時(shí)間110±35 mi

18、n。    上述患者隨訪120個(gè)月，未有復(fù)發(fā)病例。    3討論    本組特殊部位室速包括左室流入道、左室及右室游離壁等部位，下面就其有關(guān)特點(diǎn)分別進(jìn)行探討。    有關(guān)LVOT-VT的報(bào)道較少，國(guó)內(nèi)外僅有數(shù)例13。左室流出道的定義為主動(dòng)脈竇內(nèi)及主動(dòng)脈瓣下區(qū)域，后者為二尖瓣前葉下緣至主動(dòng)脈瓣，其長(zhǎng)度約10 mm。以往的報(bào)道LVOT-VT的心電圖特征有以下幾種類型：胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波呈正向同向性；與特發(fā)性右室流出道室速類似；V1導(dǎo)聯(lián)QRS波

19、呈Rs型，V2為rS；V1V3導(dǎo)聯(lián)RS，胸前導(dǎo)聯(lián)移行于V2。Hachiya等4報(bào)道如果靶點(diǎn)位于主動(dòng)脈瓣上，則V5、V6無(wú)S波；如果靶點(diǎn)位于主動(dòng)脈瓣下，則V5、V6有S波，上述現(xiàn)象說(shuō)明LVOT-VT的心電圖形態(tài)具有多樣性。本文2例LVOT-VT的心動(dòng)過(guò)速心電圖特征是：V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rS型，V3導(dǎo)聯(lián)呈Rs型，胸前導(dǎo)聯(lián)電軸極性移行較早，電軸右偏。從心電圖上看LVOT-VT似乎無(wú)法與間隔RVOT-VT進(jìn)行鑒別。本文例1，我們根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)判斷該患者為RVOT-VT，在右室流出道反復(fù)起搏標(biāo)測(cè)，于十二導(dǎo)聯(lián)心電圖完全相同處消融也未能成功，激動(dòng)標(biāo)測(cè)時(shí)此處最大提前程度僅為28 ms。當(dāng)將消融導(dǎo)管沿右股動(dòng)脈逆行

20、入主動(dòng)脈根部左冠竇部位時(shí)，發(fā)現(xiàn)該處提前約46 ms，明顯早于RVOT，在該處放電消融成功。上述現(xiàn)象提示對(duì)起源于間隔部位的RVOT-VT進(jìn)行標(biāo)測(cè)消融時(shí)，如果在該區(qū)域內(nèi)反復(fù)標(biāo)測(cè)未找到理想靶點(diǎn)時(shí)，應(yīng)想到LVOT-VT的可能。對(duì)LVOT-VT的射頻消融，特別是消融起源于主動(dòng)脈瓣上的病灶時(shí)，應(yīng)避免損傷主動(dòng)脈瓣和冠狀動(dòng)脈4。我們的2例患者均經(jīng)冠脈造影證實(shí)消融導(dǎo)管在左冠竇內(nèi)，與冠狀動(dòng)脈左主干有一定的距離。    對(duì)起源于左室游離壁室速的標(biāo)測(cè)和消融，有作者提出采用起搏標(biāo)測(cè)，以尋找靶點(diǎn)，具體方法同右室室速5，但因其病例較少而不具代表性。我們的體會(huì)是這類患者進(jìn)行射頻消融時(shí)，

21、首先在心動(dòng)過(guò)速下找最早激動(dòng)點(diǎn)的范圍，在最早激動(dòng)點(diǎn)附近再進(jìn)行起搏標(biāo)測(cè)。這樣可以縮短操作時(shí)間。右室游離壁室速的標(biāo)測(cè)以起搏為主，結(jié)合右側(cè)顯性房道的體表心電圖定位可以大致判斷病灶范圍，我們的2例左、右室游離壁就是根據(jù)上述方法成功進(jìn)行了消融。    對(duì)于左前分支范圍的室速其具體標(biāo)測(cè)消融方法尚未見(jiàn)報(bào)道，因其影像學(xué)導(dǎo)管位置有一定的特殊性，可能會(huì)給消融標(biāo)測(cè)帶來(lái)一定的困難。本研究中的1例患者心動(dòng)過(guò)速呈右束支阻滯形態(tài)，電軸右偏180。在最早激動(dòng)點(diǎn)附近起搏時(shí)，起搏心電圖與心動(dòng)過(guò)速心電圖差別很大，但最終消融成功的部位是在移動(dòng)導(dǎo)管過(guò)程中將心動(dòng)過(guò)速終止。在該處放電后心動(dòng)過(guò)速不能誘發(fā)

22、，推測(cè)對(duì)該類室速可能仍是標(biāo)測(cè)最早激動(dòng)點(diǎn)。應(yīng)注意的是，其靶點(diǎn)部位的影像學(xué)特點(diǎn)是右前斜位大頭導(dǎo)管在心尖部，而左前斜位大頭導(dǎo)管在間隔上部，屬左前分支分布的范圍。    作者簡(jiǎn)介：劉旭(1964)，男(漢族)，副主任醫(yī)師，副教授，副主任，碩士，研究方向?yàn)樾呐K起搏與臨床電生理。    參考文獻(xiàn)    1，Shimokie E,Ohba Y,yanagi N,et al.Radiofrequency catheter ablation of left ventricular outflow tract tachycardia:Report of two Cases J.J Cardiovasc Electrophysiol,1998,9:196