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湖北省幼兒園教師資格申請人員體檢表姓名年齡性別婚否民族籍貫工作 單位聯系 電話既本人往病史如實填寫1. 肝炎 25. 精神病. 結核 3.6. 其他皮膚病 4. 性傳播性疾病受檢者確認簽字：一寸照片裸眼右矯正右矯正右簽名五視力左視力左度數左辯色力簽名聽力左耳米右耳米醫(yī)師意見 :官鼻嗅覺鼻及鼻竇簽名面部咽喉口腔唇腭牙齒醫(yī)師意見 :科是否口吃發(fā)音是否嘶啞簽名身高公分體重公斤醫(yī)師意見 :外淋巴脊柱四肢關節(jié)科皮膚頸部簽名其它內營養(yǎng)狀況醫(yī)師意見 :血壓科心臟及血管簽名呼吸系統(tǒng)腹部器官神經及精神其它化驗檢查丙氨酸氨基 轉移酶 （ALT）外陰陰道假絲酵母菌 （念珠菌）簽名淋球菌滴蟲梅毒螺旋體其他心電圖檢查簽名胸部透視簽名粘貼報告單體檢 結 論負責醫(yī)師簽名 :體檢 意 見體檢醫(yī)院公章年月日說明： 1.“既往病史”一欄，申請人必須如實填寫，如發(fā)現有隱瞞嚴重病史，不符合認定條件 者，即使取得資格，一經發(fā)現收回認定資格；2. 滴蟲、外陰陰道假絲酵母菌（念珠菌）指婦科檢查項目； 3. 體檢結論要填寫合格或不合格結論，并簡要說明原因。

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