結(jié)腸造瘺術(shù)病人的護(hù)理查房ppt課件

1、Page 1結(jié)腸造瘺術(shù)病人的護(hù)理查房時(shí)間：2014年7月20日主持人：謝菊香地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室參加人員：全科護(hù)士Page 2一、病情介紹：n 患者曠麥芬，女，78歲，湖南省衡陽市南岳區(qū)南岳鎮(zhèn)西街68號(hào)2棟301室居民。因“持續(xù)性腹痛1天余”于2014-07-01入我院普外肝膽一病區(qū)。因病情需要于2014年7月2日轉(zhuǎn)入我科。Page 3二、入院情況n 患者于2014年6月30上午9時(shí)左右無明顯誘因下出現(xiàn)左下腹部持續(xù)性脹痛，疼痛可以耐受，不向肩部及背部放射，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、畏寒，無返酸、噯氣，無嘔血、黑便，無腹瀉，無尿頻尿急尿痛，無肉眼血尿，無盜汗。當(dāng)時(shí)未予重視，未行何診治。約數(shù)小時(shí)后患者腹痛

2、加重，逐漸擴(kuò)散至全腹部，呈持續(xù)性，疼痛難忍，遂至被家人送至南華大學(xué)附屬第三醫(yī)院就診，攝腹部立位片示：腸梗阻征象，右側(cè)膈下游離氣體影。腹部B超檢查示：1.膽囊缺如（術(shù)后）聲像；2.腹水（少量）。考慮“消化道穿孔，急性彌漫性腹膜炎”，為求進(jìn)一步診治遂轉(zhuǎn)至我院急診科就診，急診科體查后擬腹痛查因收入我院普外肝膽一病區(qū)。Page 4既往史n 患者既往有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史30年余，平時(shí)經(jīng)常服用藥物（包括激素，具體名稱不詳）治療。2004年在我院行膽囊切除術(shù)（具體不詳），2009年在外院行左側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。Page 5查體n 轉(zhuǎn)入查體：體溫36.9，心率、脈搏69次/分，血壓100/59mmHg，自主呼吸

3、，約21次/分，經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧，經(jīng)皮血氧飽和度80%左右。平車推送入科，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，意識(shí)呈模糊狀，時(shí)有躁動(dòng)不安，全身皮膚粘膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱無畸形，雙眼球結(jié)膜無水腫、充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，雙側(cè)瞳孔反射遲鈍。鼻腔無異常分泌物，口唇發(fā)紺，頸軟，氣管居中，未見明顯頸靜脈怒張，甲狀腺未捫及腫大。胸廓對(duì)稱無畸形，自主呼吸稍促，雙肺野呼吸稍粗，雙下肺可聞及少量干濕性羅音。心界向左擴(kuò)大，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。Page 6查體n 腹膨隆，右上腹部可見一斜行傷口疤痕，右側(cè)腹部可見一長約15cm手術(shù)傷口，敷料包扎固定穩(wěn)妥，打開敷料可見傷口皮膚對(duì)合可，

4、無滲出，旁可見一傷口引流管，引流管引流通暢，引流出少量淡紅色液體，左腹部可見一結(jié)腸造瘺口，造瘺袋內(nèi)有少量糞便，全腹腹肌稍緊張，無明顯包塊，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音0次/分。雙腎無腫大，肛門外生殖器無明顯異常發(fā)現(xiàn)，直腸指診未及腫物、血跡，脊柱無明顯畸形，被動(dòng)活動(dòng)可，左大腿外側(cè)可見一長約20cm縱行瘢痕，四肢中度浮腫。疼痛刺激四肢可收縮，定位欠準(zhǔn)確，肌張力稍偏高，雙側(cè)巴彬斯基征陰性。Page 7實(shí)驗(yàn)室輔助檢查n 總膽紅素38.7umol/L、直接膽紅素13.6umol/L、間接膽紅素25.1umol/L、電解質(zhì)：氯107mmol/L、腎功能：尿素氮12.60mmol

5、/L、血糖：6.6mmol/L、血脂：總膽固醇2.74mmol/L、心肌酶譜：乳酸脫氫酶289U/L。血常規(guī)示：白細(xì)胞17.78109/L、中性粒細(xì)胞數(shù)目14.99109/L、單核細(xì)胞數(shù)目1.72109/L、中性粒細(xì)胞百分比84.3%、淋巴細(xì)胞百分比5.3%；凝血功能：凝血酶原時(shí)間15.9秒、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率1.35INR、纖維蛋白原6.20g/L人免疫缺陷病毒抗體(金標(biāo)法)陰性。腹部B超示：未見異常；心電圖檢查示：竇性心律，ST改變。Page 8n 腹部立位片提示右側(cè)膈下游離氣體影。經(jīng)龍?jiān)浦静榉亢螅紤]消化道穿孔可能性大，積極完善術(shù)前相關(guān)檢查后，于2014年7月1日急診在氣管插管全麻下行剖腹探

6、查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸下段有一直徑約0.3cm穿孔，行乙狀結(jié)腸穿孔遠(yuǎn)端結(jié)腸封閉、近端乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)，術(shù)后回病房，予重癥監(jiān)護(hù)，補(bǔ)液對(duì)癥治療，患者病情漸進(jìn)展，出現(xiàn)意識(shí)改變，呼吸急促，血氧飽和度偏低，復(fù)查血常規(guī)示：淋巴細(xì)胞數(shù)目0.70109/L、中性粒細(xì)胞百分比80.4%、血紅蛋白103g/L、紅細(xì)胞壓積33.10%；Page 9n 肝功能：總蛋白46.9g/L、白蛋白30.4g/L、球蛋白17g/L；電解質(zhì)：氯107mmol/L；腎功能：尿素氮9.60mmol/L；血脂：總膽固醇1.96mmol/L、高密度脂蛋白0.77mmol/L；n 心肌酶譜：乳酸脫氫酶213U/L、肌紅蛋白384.0ng/m

7、l；動(dòng)脈血?dú)夥治觯核釅A度7.207、二氧化碳分壓30mmHg、氧分壓145mmHg、酸堿度(修正)7.207、二氧化碳分壓(修正)29.6mmHg、氧分壓(修正)145mmHg、二氧化碳總量13mmol/L、碳酸氫離子濃度12mmol/L、全血堿剩余-14.90mmol/L、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫離子濃度13.3mmol/L；糖化血紅蛋白7.60%；血酮體陰性；葡萄糖10.5mmol/LPage 10三、入科診斷n 一、膿毒癥；n 二、多器官功能障礙綜合征；n 三、乙狀結(jié)腸穿孔、結(jié)腸造瘺術(shù)后；n 四、急性彌漫性腹膜炎；n 五、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；n 六、膽囊切除術(shù)后；n 七、左髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后；n 八、APAC

8、HE評(píng)分：29分，預(yù)計(jì)死亡可能性71.95%。Page 11基本治療措施n 按特級(jí)護(hù)理，告病危，重癥監(jiān)護(hù)各項(xiàng)生命體征，經(jīng)鼻道管吸氧吸痰，必要時(shí)予氣管插管或氣管切開，行呼吸機(jī)輔助呼吸，留置胃管并行胃腸減壓，留置尿管，記出入水量，常規(guī)予右鎖骨下靜脈置管并監(jiān)測中心靜脈壓，加強(qiáng)出入量管理，監(jiān)測控制血壓血糖，維持水電解質(zhì)酸堿平衡；加強(qiáng)呼吸道的管理和基礎(chǔ)護(hù)理，給予抗感染、護(hù)胃、護(hù)肝、化痰等對(duì)癥治療。病人病情有所好轉(zhuǎn)，生命體征趨于穩(wěn)定狀態(tài)。Page 12四、護(hù)理程序：n 1、護(hù)理診斷：氣體交換受損與患者多器官功能障礙、通氣換氣量不足有關(guān)。n 護(hù)理目標(biāo)：能維持正常的呼吸功能，呼吸平穩(wěn)。并預(yù)防肺部感染。n 護(hù)理

9、措施：a.取半坐臥位，及時(shí)清除呼吸道內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢，必要時(shí)按醫(yī)囑給予消炎、化痰，促進(jìn)痰液排出。b.絕對(duì)臥床休息，減少搬動(dòng)或活動(dòng)，以免增加患者的耗氧量，及時(shí)觀察病人的呼吸情況，調(diào)節(jié)氧流量的大小。c.加強(qiáng)肺功能的鍛煉，促進(jìn)肺復(fù)張，咳嗽時(shí)可囑病人用手壓住腹部以保護(hù)傷口增加腹內(nèi)壓，以利于深部痰液的排出。n 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者呼吸功能良好，無肺部感染發(fā)生。Page 13n 2、護(hù)理診斷：皮膚完整性受損與患者長期臥床，體重較重有關(guān)。n 護(hù)理目標(biāo)：盡可能降低患者壓瘡的發(fā)生率，保持皮膚完整性。n 護(hù)理措施：給予睡氣墊床，加強(qiáng)翻身拍背，避免局部皮膚長期受壓，每2小時(shí)翻身一次，避免壓瘡的發(fā)生。翻身避免推拉拽

10、等動(dòng)作，防止皮膚擦傷，避免局部刺激，保持床鋪平整、整潔。n 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者壓瘡轉(zhuǎn)歸。Page 14n 3、護(hù)理診斷：全身水腫與膿毒癥、多器官功能障礙有關(guān)。n 護(hù)理目標(biāo)：患者水腫消退。n 護(hù)理措施：注意控制輸液速度、量；注意聽診肺部羅音變化；適當(dāng)利尿。注意用藥觀察：白蛋白、腎上腺皮質(zhì)激素。n 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者水腫消退。Page 15n 4、護(hù)理診斷：營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與腦損傷后高代謝有關(guān)。n 護(hù)理目標(biāo)：患者明顯消瘦及水電解質(zhì)失衡。n 護(hù)理措施：a.常規(guī)放置胃管，及時(shí)補(bǔ)充營養(yǎng)。b.適當(dāng)攝入蛋白質(zhì)，限制鹽的攝入量。c.根據(jù)患者氮平衡及全身營養(yǎng)狀況，餐間給予牛奶、雞蛋，做到少量多餐。d.做好心理護(hù)理

11、，向患者解釋飲食對(duì)病情治療的重要性，同時(shí)了解患者的飲食嗜好，習(xí)慣以往發(fā)的胃腸消化功能，以便科學(xué)的、合理的安排營養(yǎng)。e.做好口腔護(hù)理，促進(jìn)食欲。f.必要時(shí)行胃腸減壓。n 護(hù)理評(píng)價(jià)：病人無消瘦及水電解質(zhì)失衡，飲食質(zhì)量得到改善。Page 16n 5、護(hù)理診斷：感染與患者長期臥床，結(jié)腸造瘺有關(guān)。n 護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間最大程度減輕感染。n 護(hù)理措施：a.術(shù)后患者取患側(cè)臥位，以免糞便污染切口。術(shù)后6小時(shí)可取半臥位，鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，適時(shí)進(jìn)食。n b.造瘺口未開放前，及時(shí)更換敷料，并用凡士林紗布覆蓋。n c.注意觀察造口顏色，有無滲濕、水腫。如發(fā)現(xiàn)造瘺口變藍(lán)或變黑，立即報(bào)告醫(yī)師。Page 17n d.選

12、擇合適的造口袋。早期宜選用透明造口袋，以便觀察出血、缺血、水腫等；后期宜選用橡膠肛門袋。n 正確使用造口袋和護(hù)理造口周圍皮膚。造口袋排泄物達(dá)1/3或1/2時(shí)及時(shí)傾倒，有泄露時(shí)更換造口袋；更換造口袋前，用生理鹽水或清水清洗造瘺口周圍皮膚，自然晾干或用軟紗布擦干，必要時(shí)涂抹魚肝油氧化鋅油膏；皮膚有潰爛時(shí)，涂抹氧化鋅糊劑或造口潰瘍粉。n 觀察造口有無并發(fā)癥，如水腫、出血、壞死、回縮、脫垂、皮炎、造口周圍膿腫、切口旁疝等，一旦發(fā)現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告和處理。n e.保持造瘺口通暢。n f.出院前教會(huì)患者護(hù)理造瘺口。向患者講解如何觀察造瘺口的顏色和外觀，評(píng)估有無并發(fā)癥，示范如何正確使用、更換造口袋等自我護(hù)理方式。

13、Page 18n 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者無感染發(fā)生。n 6、護(hù)理診斷：有脫管的危險(xiǎn)與患者躁動(dòng),神志不清有關(guān)。n 護(hù)理目標(biāo)：無脫管的發(fā)生。n 護(hù)理措施：a.告知患者引流管留置的必要性，不可自行拔出。b.翻身時(shí)保持引流管在位通暢，防止折疊，扭曲，下床活動(dòng)是引流袋不可高于留置管道處，防止逆行感染，每日更換引流袋。c.密切觀察引流液的顏色、量及性狀，并做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生于處理。n 護(hù)理評(píng)價(jià)：無脫管的發(fā)生。Page 19五、并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理n 1、肺部感染：定期翻身拍背，保持呼吸道通暢，防止嘔吐誤吸。n 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎：吸痰時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，呼吸機(jī)濕化器內(nèi)應(yīng)添加無菌水，呼吸機(jī)管路的冷凝水

14、應(yīng)及時(shí)的清理。n 2、深靜脈血栓形成：給予雙下肢物理療法，每日按摩雙下肢，盡量少在下肢進(jìn)行靜脈輸液，指導(dǎo)家人進(jìn)行功能鍛煉。Page 20n 3、窒息：鼻飼流質(zhì)時(shí)將床頭抬高，定時(shí)吸痰等。n 4、焦慮：做好病人的心理護(hù)理，主動(dòng)介紹患者病情，增強(qiáng)其自信心，鼓勵(lì)病人發(fā)揮主觀能動(dòng)性。講解疾病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸情況，減輕患者憂慮。Page 21健康教育指導(dǎo)n （1）指導(dǎo)病人生活規(guī)律，避免勞累，保證充足的睡眠，情緒穩(wěn)定。n （2）注意調(diào)攝情志，保持情緒的穩(wěn)定，積極配合治療。n （3）做好飲食調(diào)護(hù)，多食水果，蔬菜，忌食辛辣油膩的食物，防止便秘。向患者介紹造口產(chǎn)品的特點(diǎn)，指導(dǎo)選擇合適的造口袋。指導(dǎo)患者合理飲食，包括少量多餐，均衡膳食；避免產(chǎn)生氣、難消化、易產(chǎn)生異味、容易導(dǎo)致腹瀉或阻塞造口