門店GSP所需表格培訓(xùn)資料

1、藥品質(zhì)量檔案表編 號：YSY/ZG A-01-006-A1藥品通用名稱商品名稱品種類別漢語拼音或外文名齊型規(guī)格有效期質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)批準(zhǔn)文號儲存條件生產(chǎn)企業(yè)GMP證書號藥品生產(chǎn)許可證號許可期限至營業(yè)執(zhí)照號首營企業(yè)審核表號審核日期實地考察人員首營品種審批表號審批日期首批進貨日期生產(chǎn)企業(yè)聯(lián)系電話傳真E-mail建檔原因及目的：藥品包裝、標(biāo)簽和說明書規(guī)范情況：進貨質(zhì)量評審情況進貨日期生產(chǎn)批號進貨數(shù)量質(zhì)量狀況原因分析處理措施備注藥品質(zhì)量復(fù)查報告單編號：YSY/ZG A-05-008-1通用名稱商品名稱規(guī)格批準(zhǔn)文號生產(chǎn)批號儲存地點生產(chǎn)企業(yè)購進日期數(shù)量供貨單位復(fù)查原因：報告人：年月日復(fù)查情況：報告人：年月日質(zhì)量復(fù)

2、查結(jié)論及處理意見：質(zhì)量管理部：年月日說明：本表一式三聯(lián)，一聯(lián)申請復(fù)查部門留存，二聯(lián)質(zhì)量管理部門復(fù)查后留存, 三聯(lián)復(fù)查后返回申請部門。藥品質(zhì)量投訴記錄表編 號：YSY/ZG A-01-021-2接到日期:商品名稱通用名稱齊型規(guī)格批號有效期至數(shù)量生產(chǎn)企業(yè)投訴方姓名投訴方單位投訴方地址郵政編碼聯(lián)系電話投訴方意見或建議質(zhì)量管理部門審核意見負(fù)責(zé)人：簽字日期：問題處理或反饋結(jié)果處理人：簽字日期：填表人:藥品質(zhì)量信息反饋單編 號：YSY/ZG A-01-021-5反饋部門:商品名稱通用名稱規(guī)格單位數(shù)量批號供貨單位生產(chǎn)企業(yè)質(zhì)量情況：反饋人：日期：反饋部門意見：負(fù)責(zé)人：日期：質(zhì)量管理部意見：經(jīng)辦人：日期：主管領(lǐng)

3、導(dǎo)意見：簽字：日期：處理結(jié)果追蹤：簽字：日期：藥品質(zhì)量復(fù)查處理單編號：YSY/ZG A-01-002-1通用名劑型規(guī)格生產(chǎn)廠家產(chǎn)品批號有效期數(shù)量存放 地點購進日期供貨單位復(fù)查原因：簽名：年 月日質(zhì)量復(fù)查結(jié)論及處理意見：質(zhì)量管理員：年 月日處理情況相關(guān)業(yè)務(wù)人員：年 月日質(zhì)量管理員：年月日質(zhì)量事故報告記錄表編 號：YSY/ZG A-01-019-1通用名稱齊型商品名稱規(guī)格批準(zhǔn)文號注冊商標(biāo)生產(chǎn)企業(yè)批號供貨企業(yè)數(shù)量發(fā)生地點發(fā)生日期質(zhì)量事故 情況報告部門：報告人：報告日期：質(zhì)量官理 部門意見負(fù)責(zé)人：簽字日期：處理情況負(fù)責(zé)人：處理日期：質(zhì)量管理制度執(zhí)行情況檢查考核表編 號：YSY/ZG A-01-007-

4、A13檢查部門檢查日期P檢杳人員制度名稱標(biāo)準(zhǔn)分考核內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)得分扣分原因負(fù)責(zé)人注：1、制度欄應(yīng)包含企業(yè)所制定的各項質(zhì)量制度。2、本表一式兩份，按規(guī)定檢查完畢后，一份交質(zhì)管部門，一份本部門留存。企業(yè)名稱：電話：報告日期:藥品不良反應(yīng)患者姓名性別：男女口出生日期：年 月曰民族體重 (kg)國家藥品不良反應(yīng)： 有無不詳病歷號/門診號工作單位或住址：電話：既往藥品不良反應(yīng)情 況：有無不詳原患疾病：不良反應(yīng)名稱：不良反應(yīng)發(fā)生時間： 年 月日不良反應(yīng)的表現(xiàn)： （包括臨床檢驗）不良反應(yīng)處理情況：不良反應(yīng)的結(jié)果：治愈口好轉(zhuǎn)口有后遺癥口表現(xiàn)：死亡口直接死因口死亡時間：年月日對原患疾病的影響：不明顯口病程延長

5、口病情加重導(dǎo)致后遺癥口導(dǎo)致死亡口關(guān)聯(lián)性 評價省級ADR監(jiān)測機構(gòu)：肯定很可能可能不大可能未評價無法評價簽名： 國家ADR監(jiān)測中心：肯定很可能可能不大可能未評價無法評價簽名：商品名國際非專利名生產(chǎn)企業(yè)批號劑型進貨渠道生產(chǎn)日期懷疑引起不良 反應(yīng)的藥品并用藥品曾在國內(nèi)、外發(fā)生的不良反應(yīng)情況（包括報刊雜志報道情況）國內(nèi)：國外：其它：編 號：YSY/ZG A-01-022年 月曰報告人單位：職務(wù)：報告人簽名:中藥飲片裝斗復(fù)核記錄編號：YSY/ZG A-01-026-1日期品名規(guī)格裝斗數(shù)量批號生產(chǎn)日期生產(chǎn)廠商產(chǎn)地操作人質(zhì)量狀況復(fù)核人備注藥品拆零銷售記錄表編號：YSY/ZG A-02-007-1序號拆零起始日

6、期銷完日期通用名稱商品名稱劑型規(guī)格批號有效期 至拆零數(shù) 量生產(chǎn)企業(yè)拆零經(jīng)辦 人報損品種總數(shù)報損總金額報損原因：申報單位經(jīng)辦人：申報單位負(fù)責(zé)人申報單位質(zhì)量員配送中心意見：日期：質(zhì)量管理部門意見：日期：財會部門意見：日期：經(jīng)理簽署意見：日期：編 號：YSY/ZG A-01-006-2報告時間:年 月 日說明：本表應(yīng)附擬報損品種清單不合格藥品臺帳編號：YSY/ZG A-01-006-1日期通用名稱商品名稱規(guī)格數(shù)量產(chǎn)品 批號有效 期至生產(chǎn)企業(yè)供貨企業(yè)來源不合格 原因處理 意見處理情況備注保管員:不合格藥品品種確定表序號通用名稱商品名稱規(guī)格劑型有效期生產(chǎn)企業(yè)確定時間確定理由備注123456789編 號：

7、YSY/ZG-A-01-014-2時間范圍:審批人：養(yǎng)護員:報損藥品清單編號：YSY/ZG A-01-006-3序號通用名稱商品名稱劑型規(guī)格數(shù)量產(chǎn)品 批號生產(chǎn)企業(yè)供貨企業(yè)報損原因報損 金額備注經(jīng)手人：報告日期:陳列藥品養(yǎng)護檢查記錄日期貨位商品名稱通用名稱規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)批號批準(zhǔn)文號有效 期至單位數(shù) 量質(zhì)量 情況養(yǎng)護措施處理結(jié)果備 注編 號： YSY/ZG A-05-006-2-1檢查日期：年 月 日養(yǎng)護員:藥品銷售記錄編號：業(yè)務(wù)員:銷售日期通用名稱商品名稱劑 型規(guī)格批號有效期數(shù)量生產(chǎn)企業(yè)購貨企業(yè)單價金額合計備注門店缺貨登記表編 號：YSY/ZG A-01-007-A14序 號品名規(guī)格產(chǎn)地進貨價格進

8、貨渠道備注12345678910自查人：考核人：考核日期:門店藥品驗收記錄編號:序 號驗收 日期通用名稱商品名稱劑 型規(guī)格數(shù) 量供貨企業(yè)批準(zhǔn) 文號產(chǎn)品批號有效 期至生產(chǎn)企業(yè)質(zhì)量 狀況驗收 結(jié)論驗收人備注陳列藥品質(zhì)量檢查記錄表編 號：YSY/ZG A-01-021-2 -E1序號日期查詢單位文件編號查詢內(nèi)容情況核實處理結(jié)果責(zé)任人備注記錄人:處方藥調(diào)配銷售記錄編 號：YSY/ZG A-02-006-1序 號日期購藥人聯(lián)系方式藥品名稱生產(chǎn)廠家批號規(guī) 格單 價數(shù)量金額審方藥師調(diào)配人員處方開 具單位處方醫(yī)師備 注衛(wèi)生檢查記錄表序號時間檢查項目地點責(zé)任者檢查結(jié)果備注整理整頓清潔標(biāo)示重點養(yǎng)護藥品確認(rèn)表編號：

9、YSY/ZG-A-01-014-2日期品名規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)有效期至存放地點確定理由及養(yǎng)護重點養(yǎng)護員重點養(yǎng)護藥品檢查記錄編號：YSY/ZG A-01-010-2日期商品名劑型規(guī)格單位數(shù)量生產(chǎn)企業(yè)批號有效期貨位質(zhì)量情況處理意見備注養(yǎng)護人員注：貨位填寫存放的位置庫、或區(qū)、或貨位號藥品養(yǎng)護檔案表編 號：YSY/ZG A-01-006-D1建檔日期:商品 名稱通用名稱外文名有效期規(guī)格劑型批準(zhǔn)文號GMP認(rèn)證生產(chǎn)企業(yè)郵編地址電話用途建檔目的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢驗項目內(nèi)外包裝、性狀性狀內(nèi)：儲藏包裝情況中：要求外：時間生產(chǎn)批號質(zhì)量問題處理措施養(yǎng)護員備注質(zhì)量問題摘要近效期藥品催銷表編號:日期商品名稱通用名稱劑型規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)批號

10、數(shù)量處理 結(jié)果供貨 企業(yè)有效期養(yǎng)護 員備注倉庫負(fù)責(zé)人：保管員:注：本表一式四聯(lián)：（1）填報部門存根；（2）配送中心；（3）質(zhì)管部門；（4）企業(yè)負(fù)責(zé)人麻黃堿類復(fù)方制劑零售臺賬銷售日期藥品名稱規(guī)格銷售數(shù)量生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)批號購買人姓名身份證件號碼營業(yè)員進口藥品驗收記錄編 號：YSY/ZG A-01-011-A2日 期通用名稱商品名稱劑型規(guī)格單位國家生產(chǎn)企業(yè)批號有效期數(shù)量檢驗報告書編 號進口注冊證 號質(zhì)量狀 況驗收結(jié)論驗收人所經(jīng)營的進口品種一覽表編 號：YSY/ZG A-01-011-A1代碼通用名稱商品名稱劑型規(guī)格單位有效期國家生產(chǎn)企業(yè)進口注冊證號國內(nèi)代理商供貨企業(yè)聯(lián)系電話設(shè)備管理臺帳編 號：YSY/

11、ZG-A-01-024-1序號設(shè)備編號設(shè)備名稱規(guī)格型號生產(chǎn)廠家購置 價格購置 日期啟用日期配置地點用途使用與維 護負(fù)責(zé)人備注設(shè)施設(shè)備一覽表編號：YSY/ZG-A-01-024-2編 號設(shè)備設(shè)施名稱規(guī)格劑型數(shù) 量生產(chǎn)廠家購置價格購置日期啟用日期配置地點用 途使用年限使用與維護負(fù)責(zé)人備注養(yǎng)護設(shè)備使用記錄設(shè)備名稱設(shè)備編號放置地點日期使用原因開始時間停止時間運轉(zhuǎn)情況操作人備注1234567891011121314151617181920212223242526272829303133養(yǎng)護設(shè)備檢修維護記錄編 號：YSY/ZG-A-01-024-5設(shè)備名稱啟用日期配置地點設(shè)備編號型號責(zé)任部門維修時間維修原

12、因維修內(nèi)容維修結(jié)果維修人復(fù)查人備注35強制檢定計量器具檢定記錄卡編 號:YSY/ZG-A-01-024-7制卡日期：年_制卡制人:器具名稱檢定單位單位名稱使用部門制造廠名器號型號測量范圍分度值準(zhǔn)確度 等級檢定 周期政府計量行政部門監(jiān)督抽檢結(jié)論檢定日期結(jié)論檢定員 簽章周期檢定記錄檢定日期原始記錄編號檢修簡介結(jié)論檢驗員非強制檢定計量器具檢定卡編 號：YSY/ZG-A-01-024-7-1制卡日期： 年月日制卡人：器具名稱使用部門企業(yè)編號保管人制造廠名出廠 編號型號測量范圍分度值準(zhǔn)確度 等級移門 轉(zhuǎn)部保管人檢定 周期上級計量部門抽檢結(jié)論檢定日期結(jié)論檢定員 簽章周期檢定記錄檢定日期受檢項目檢定結(jié)論檢定

13、員簽章設(shè)施設(shè)備維修保養(yǎng)記錄編號：YSY/ZG-A-01-024-4設(shè)備編號:設(shè)備名稱規(guī)格型號設(shè)備位置維修保養(yǎng)日期維修保養(yǎng)時間運轉(zhuǎn)情況維修保養(yǎng)情況操作人備 注員工健康檔案姓名性別生年月部門崗位員工號檢杳日期檢杳機構(gòu)檢杳項目檢查結(jié)果采取措施編 號：YSY/ZG A-01-023-A1建檔時間:員工花名冊編號：YSY/ZG A-01-025-A8序 號姓名性別出生 日期學(xué)歷專業(yè)職稱職務(wù)所在部門畢業(yè)學(xué)校備注12345678910111213濱州市益生園大藥房連鎖有限公司員工考勤表序號時間姓名部門備注濱州市益生園大藥房連鎖有限公司保溫箱出庫溫度表日期藥品通用名稱規(guī)格數(shù)量出庫溫度出庫驗收人出庫復(fù)核人門店驗

14、收 人門店復(fù)核 人配送人備注藥品陳列/儲存環(huán)境溫濕度記錄表庫區(qū)：表號：適宜溫度范圍 C適宜相對濕度范圍%年 月日期上午下午庫房溫 度C相對濕 度調(diào)控措施采取措施后記錄員庫房溫 度C相對濕 度調(diào)控措施采取措施后記錄 員溫 度C濕 度溫 度C濕 度12345678910111213141516171819202122232425262728293031銷后退回藥品驗收記錄編 號：ysy/ZG A-01-018-2序號驗收日期通用 名稱商品名稱劑型規(guī)格批號有效期生產(chǎn)企業(yè)退貨 門店退回原因退回 數(shù)量質(zhì)量狀況驗收結(jié)論驗收 人備注銷后退回通知單編 號：YSY/ZG A-01-018-1通用名稱批號商品名稱規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)數(shù)量退貨提出方式退貨日期退貨單位原購貨日期退貨原因經(jīng)手人：日期：業(yè)務(wù)部門意見負(fù)責(zé)人：日期：質(zhì)量管理部門意見負(fù)責(zé)人：日期：主管領(lǐng)導(dǎo)意見主管領(lǐng)