建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收申請(qǐng)表

1、保存附錄 C（資料性附錄）建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收申請(qǐng)表（電磁環(huán)境影響類）格式建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收申請(qǐng)表項(xiàng)目名稱建設(shè)單位（蓋章)建設(shè)地點(diǎn)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話郵政編碼環(huán)保部門收到驗(yàn)收申請(qǐng)表日期填寫編號(hào)國(guó)家環(huán)境保護(hù)總局制說(shuō)明1本表根據(jù)建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收管理辦法編制。2本表為建設(shè)單位申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收的必備材料之一，需在正式申請(qǐng)驗(yàn)收前按要求由建設(shè)單位填寫。3表格中填不下或仍需另加說(shuō)明的內(nèi)容可以另加附頁(yè)補(bǔ)充說(shuō)明。4封面建設(shè)單位需加蓋公章。5本表屬國(guó)家級(jí)審批須一式6 份, 屬省級(jí)審批須一式5 份，屬地市審批須一式4 份。6本表主送負(fù)責(zé)建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)保驗(yàn)收的環(huán)境保護(hù)行政主管部門，在正式審

2、批后分送有關(guān)部門存檔。表一鎮(zhèn)區(qū)：市屬項(xiàng)目名稱板芙鎮(zhèn)行業(yè)主管部門行業(yè)類別建設(shè)項(xiàng)目性質(zhì)（新建改擴(kuò)建技術(shù)改造畫 ）報(bào)告表審批部門、文號(hào)及時(shí)間初步設(shè)計(jì)審批部門、文號(hào)及時(shí)間總投資概算萬(wàn)元其中環(huán)保投資萬(wàn)元所占比例%實(shí)際總投資萬(wàn)元其中環(huán)保投資萬(wàn)元所占比例%實(shí)際廢水治理萬(wàn)元廢氣治理萬(wàn)元環(huán)境噪聲治理萬(wàn)元固廢治理萬(wàn)元保護(hù)綠化、生態(tài)萬(wàn)元其它萬(wàn)元投資報(bào)告表編制單位初步設(shè)計(jì)單位環(huán)保設(shè)施施工單位開工日期投入試生產(chǎn)日期環(huán)保驗(yàn)收監(jiān)測(cè)單位年工作時(shí)小時(shí)/ 年工程內(nèi)容及建設(shè)規(guī)模、主要產(chǎn)品名稱及年產(chǎn)量( 分別按設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力和實(shí)際生產(chǎn)能力) ：表二主要環(huán)境問(wèn)題及污染治理情況簡(jiǎn)介：總用水量（噸/ 日）廢水排放量廢（噸/ 日）設(shè)計(jì)處理能力

3、水（噸/ 日）排放實(shí)際處理量情（噸/ 日）況排放口數(shù)量廢氣產(chǎn)生量3廢氣廢氣處理量排放3（標(biāo)米/ 時(shí)）排氣筒數(shù)量固廢產(chǎn)生量（噸/ 年）固體廢綜合利用量棄物排（噸/ 年）放情況固廢排放量（噸/ 年）表三廢水排放排放濃度監(jiān)測(cè)口污染物執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)排放總量允許排放量排放去向（毫克 / 升）結(jié)果編號(hào)排放排放濃度口污染物（毫克 /執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)排放總量允許排放量排氣筒高度編號(hào)立方米）廢氣監(jiān)測(cè)結(jié)果噪聲監(jiān)測(cè)值測(cè)點(diǎn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)其它（dB(A)編號(hào)）廠界噪聲監(jiān)測(cè)結(jié)果注： 1. 廢水中汞、鎘、鉛、砷、六價(jià)鉻總量單位為千克/ 年，其他項(xiàng)目總量單位均為噸/ 年。2. 廢氣中各項(xiàng)污染物總量的單位為噸 / 年。表四驗(yàn)收組驗(yàn)收意見：表五建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收簽名表項(xiàng)目名稱驗(yàn)收時(shí)間姓名單位職務(wù)、職稱簽名組員組員驗(yàn)組員收組員組組員成組員員組員列席人員表六行業(yè)主管部門驗(yàn)收意見：經(jīng)辦人（簽字）：地方環(huán)保行政主管部門驗(yàn)收意見：（公章）年月日（公章