本科護(hù)理學(xué)第五版第18章醫(yī)療和護(hù)理文件習(xí)題

1、第十八章 醫(yī)療與護(hù)理文件一、選擇題（一）A1/A2型題1、下列不符合護(hù)理文件書寫要求的是(A)A文字生動(dòng)、形象 B記錄及時(shí)、準(zhǔn)確 C內(nèi)容簡明扼要 D醫(yī)學(xué)術(shù)語確切E記錄者簽全名2、下列有關(guān)醫(yī)療與護(hù)理文件管理要求的描述正確的是(D)A未經(jīng)護(hù)士同意，患者不得隨意翻閱B患者出院后，特別護(hù)理記錄單送并按時(shí)保存2年C患者不得復(fù)印醫(yī)囑單D醫(yī)療與護(hù)理文件按規(guī)定放置，用后必須放回原處E發(fā)生醫(yī)療事故糾紛時(shí)，封存的病歷資料不可以復(fù)印3、住院期間排在病歷首頁的是(D)A住院病歷首頁 B長期醫(yī)囑單 C臨時(shí)醫(yī)囑單 D體溫單 E入院記錄4、下列屬于臨時(shí)醫(yī)囑的是(B)A病危 B轉(zhuǎn)科 C氧氣吸入prn D一級(jí)護(hù)理 E半流質(zhì)飲食

2、5、護(hù)士處理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)先執(zhí)行(C)A停止醫(yī)囑 B新開的長期醫(yī)囑 C臨時(shí)醫(yī)囑 D臨時(shí)備用醫(yī)囑 E長期備用醫(yī)囑6、特別護(hù)理記錄單一般不用于(C)A危重患者 B需要嚴(yán)密觀察病情的患者 C骨折生活不能自理患者 D行特殊治療的患者 E大手術(shù)后患者7、下列有關(guān)特別護(hù)理記錄單的書寫描述正確的一項(xiàng)是(E)A用紅鋼筆填寫眉欄各項(xiàng) B日間用紅鋼筆書寫 C夜間用藍(lán)鋼筆書寫D護(hù)理記錄單不隨病例留檔保存 E總結(jié)24小時(shí)出入量后記錄于體溫單上8、書寫病區(qū)報(bào)告時(shí)，應(yīng)先書寫的患者是(E)A施行手術(shù)的患者 B危重患者 C新入院患者 D行特殊治療的患者E出院患者9、對(duì)于產(chǎn)婦的交接班一般不包括(C)A產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時(shí)間 B自行排

3、尿時(shí)間 C分娩前的準(zhǔn)備 D會(huì)陰切口及惡露情況等 E新生兒性別及評(píng)分10、患者李某，膽結(jié)石手術(shù)后感覺到疼痛，為減輕患者疼痛，10am醫(yī)生開出醫(yī)囑：布桂嗪100mg im sos，此項(xiàng)醫(yī)囑失效時(shí)間為(B)A當(dāng)天2pm B當(dāng)天10pm C第二日10am D第二10pm E醫(yī)生開出停止時(shí)間11、患者張某，因甲型病毒性肝炎，須行消化道隔離，此項(xiàng)內(nèi)容屬于(A)A長期醫(yī)囑 B長期備用醫(yī)囑 C臨時(shí)醫(yī)囑 D臨時(shí)備用醫(yī)囑 E即可執(zhí)行的醫(yī)囑12、患者陳某，即將行胃大部切除術(shù)，術(shù)前醫(yī)囑：阿托品0.5mgHst，護(hù)士首先應(yīng)做的是(E)A將其轉(zhuǎn)抄至長期醫(yī)囑單上 B將其轉(zhuǎn)抄至臨時(shí)醫(yī)囑單和治療單上 C在該項(xiàng)醫(yī)囑前劃藍(lán)鋼筆“”

4、標(biāo)記 D轉(zhuǎn)抄至交班報(bào)告上，以便下一班護(hù)士查閱 E即可給患者皮下注射阿托品0.5mg（二）A3/A4型題（1315題共用題干）患者王某，10am在硬膜外麻醉下行膽囊切除術(shù)，12am安返病房。患者一般情況下好，血壓平穩(wěn)，7pm患者主訴傷口疼痛難忍，醫(yī)囑：哌替啶50mg im q6h prn。13、此醫(yī)囑屬于(B)A長期醫(yī)囑 B長期備用醫(yī)囑 C臨時(shí)醫(yī)囑 D臨時(shí)備用醫(yī)囑 E即刻執(zhí)行的醫(yī)囑14、護(hù)士處理此項(xiàng)醫(yī)囑時(shí)不正確的是(D)A將其轉(zhuǎn)抄至臨時(shí)治療單上，注明“prn”字樣 B執(zhí)行前了解上一次治療的時(shí)間 C每次執(zhí)行后，在臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名D24小時(shí)內(nèi)有效，過失未執(zhí)行，護(hù)士用紅筆在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)

5、寫“未用”E前后兩次執(zhí)行的時(shí)間應(yīng)間隔6小時(shí)以上15、對(duì)于患者安返病房后，護(hù)士對(duì)患者術(shù)后醫(yī)囑處理正確的是(A)A在原醫(yī)囑最后一項(xiàng)下面劃一紅橫線 B在紅線下用紅筆寫“重整醫(yī)囑”C將紅線以上有效的長期醫(yī)囑，按原日期、時(shí)間排列順序抄于紅線下D抄錄紅線以上有效的醫(yī)囑完畢后，須兩人核對(duì)E核對(duì)紅線以上有效的醫(yī)囑無誤后，簽重整者全名（三）B型題（1619題共用備選答案）A對(duì)氨水楊酸鈉2g qid po B索米痛0.5Gp.o.s.os.C哌替啶50mg i.m.q.6h.prnD心內(nèi)科會(huì)診 E健康教育16、屬于長期醫(yī)囑的是(A)17、屬于長期備用醫(yī)囑的是(C)18、屬于臨時(shí)醫(yī)囑的是(D)19、屬于臨時(shí)備用醫(yī)囑

6、的是(B)（四）X型題20、住院病歷包括(ABDE)A病程記錄 B護(hù)理記錄 C交班報(bào)告 D會(huì)診記錄 E檢驗(yàn)記錄21、對(duì)新入院患者交班時(shí)，應(yīng)在交班報(bào)告上寫明(ABCD)A發(fā)病經(jīng)過 B主要癥狀 C患者的主訴 D既往病史 E患者直系親屬的過敏史22、處理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)注意(ABCDE)A醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方有效 B醫(yī)囑須每日進(jìn)行核對(duì) C護(hù)士在搶救或手術(shù)中可執(zhí)行口頭遺囑 D需交班的醫(yī)囑，要寫在病室交班報(bào)告上 E飲食單、透視單、會(huì)診單要及時(shí)送有關(guān)科室23、下列屬于書寫病史交班報(bào)告的要求的是(BCE)A查閱病歷，記錄患者的病情 B內(nèi)容要全面真實(shí) C字跡清楚，不得隨意涂改 D用藍(lán)鋼筆書寫 E書寫要簡明扼要，突

7、出重點(diǎn)二、填空題1臨時(shí)醫(yī)囑的有效時(shí)間在（24）小時(shí)之內(nèi)，一般執(zhí)行（1）次。2、體溫不升者，于（35）橫線處劃一藍(lán)點(diǎn)，并于藍(lán)點(diǎn)處向下劃（箭頭），長度不超過兩小格，再與相鄰溫度相連。3、物理或藥物降溫半小時(shí)后測量的體溫以（紅圈）表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用（紅虛）線與降溫前溫度相連，下次測得的溫度用（藍(lán)）線任與降溫前的溫度相連。4、凡危重、（搶救）、（大手術(shù)后）、行特殊治療或須嚴(yán)密觀察病情的患者，應(yīng)做好特別護(hù)理記錄。5、凡轉(zhuǎn)科、（手術(shù)）、（分娩）的患者或醫(yī)囑欄已寫滿換頁時(shí)需要重整醫(yī)囑。6、書寫病室交班報(bào)告時(shí)，先寫（離開病室）的患者，再寫（進(jìn)入病室）的患者，最后寫（本班重點(diǎn)）的患者。同

8、一欄內(nèi)的內(nèi)容，按床號(hào)先后順序書寫報(bào)告。7、病室交班報(bào)告最后寫本班重點(diǎn)患者，即（手術(shù)）、（分娩）、（危重）及有異常情況的患者。三、判斷題1、醫(yī)療與護(hù)理記錄屬合法文件，為法律認(rèn)可的證據(jù)。（對(duì)）2、各種醫(yī)療與護(hù)理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處。（對(duì)）3、用紅鋼筆填寫體溫單“住院日數(shù)”欄時(shí)，從患者入院當(dāng)天為第一天開始填寫，直至出院。（錯(cuò)）4、在一般情況下醫(yī)生提出口頭遺囑時(shí)，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)先復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。（錯(cuò)）5、患者出院或死亡后，特別護(hù)理記錄單應(yīng)隨病歷留檔長期保存。（對(duì)）四、名詞解釋1、長期醫(yī)囑 指自醫(yī)生開寫醫(yī)囑起，至醫(yī)囑停止，有效時(shí)間在24小時(shí)以上的醫(yī)囑，當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間

9、后醫(yī)囑失效。2、臨時(shí)醫(yī)囑 有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)的醫(yī)囑，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。3、長期備用醫(yī)囑 有效時(shí)間在24小時(shí)以上，必要時(shí)用，兩次執(zhí)行之間有間隔時(shí)間，由醫(yī)生注明停止日期后方可失效。4、臨時(shí)備用醫(yī)囑 指自醫(yī)生開寫醫(yī)囑起12小時(shí)內(nèi)有效，必要時(shí)用，過期未執(zhí)行則失效。五、簡答題1、簡述醫(yī)療與護(hù)理文件書寫的重要意義。答：提供患者信息；提供教學(xué)與科研資料；提供評(píng)價(jià)依據(jù)；提供法律依據(jù)。2、簡述醫(yī)療與護(hù)理文件的管理要求。答：（1）各種醫(yī)療與護(hù)理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處。 （2）必須保證醫(yī)療與護(hù)理文件的清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、丟失。 （3）患者及家屬不得隨意翻閱醫(yī)

10、療與護(hù)理文件的記錄資料，不得擅自將其帶出病區(qū)。 （4）醫(yī)療與護(hù)理文件應(yīng)妥善保存。各種記錄保存期限為：體溫單、醫(yī)囑單、特別護(hù)理記錄單作長期保存；病區(qū)交班報(bào)告本保存1年，醫(yī)囑本保存2年。（5）患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單 、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病理資料。（6）發(fā)生醫(yī)療事故糾紛時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封死亡病歷討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診記錄、病程記錄、各種檢查報(bào)告單、醫(yī)囑單等，封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。3、

11、簡述醫(yī)囑的內(nèi)容以及醫(yī)囑處理時(shí)的注意事項(xiàng)。答 ：（1）醫(yī)囑的內(nèi)容包括：日期、時(shí)間、床號(hào)、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物（注明劑量、用法、時(shí)間等）、各種檢查、治療、術(shù)前準(zhǔn)備和醫(yī)生護(hù)士的簽名。（2）處理醫(yī)囑時(shí)的注意事項(xiàng) 1）醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方為有效。在一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救和手術(shù)過程中醫(yī)生下口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)先復(fù)述一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，事后應(yīng)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑。2）處理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)先急后緩，即先執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑，再執(zhí)行長期醫(yī)囑。3）雙方有疑問的醫(yī)囑，必須核對(duì)清楚后方可執(zhí)行。4）醫(yī)囑需每班、每日核對(duì)，每周總查對(duì)，核對(duì)后簽全名。5）凡需下一斑執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班，并在護(hù)士交

12、班記錄上注明。6）凡已寫在醫(yī)囑單上而又不需要執(zhí)行的醫(yī)囑不得粘貼、涂改，應(yīng)由醫(yī)生該項(xiàng)醫(yī)囑的第二字上重疊用紅筆寫“取消”字樣，并在醫(yī)囑后用藍(lán)鋼筆簽全名。4、簡述病室交班報(bào)告的書寫內(nèi)容。答：（1）出院、轉(zhuǎn)院、死亡患者：出院者寫明離開時(shí)間；轉(zhuǎn)出者注明轉(zhuǎn)往的醫(yī)院和科別；死亡者簡要記錄搶救過程和死亡時(shí)間。（2）新入院及轉(zhuǎn)入患者：應(yīng)寫明入院或轉(zhuǎn)入的原因、時(shí)間、主訴、主要癥狀、體征、既往重要病史，尤其是過敏史；存在的護(hù)理問題，以及可能發(fā)生的病情變化，下一班需觀察及注意的事項(xiàng)等；給予的治療和護(hù)理措施及效果。（3）危重患者及有異常情況、特殊檢查治療的患者：應(yīng)寫明主訴、生命體征、神智、病情動(dòng)態(tài)、特殊搶救及治療護(hù)理，

13、下一班需重點(diǎn)觀察及注意的事項(xiàng)。（4）手術(shù)患者：準(zhǔn)備手術(shù)患者應(yīng)寫明術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前用藥情況等。當(dāng)天手術(shù)患者需要寫明麻醉種類，手術(shù)名稱及過程，麻醉清醒時(shí)間，回病房后生命體征、傷口、引流、排尿及鎮(zhèn)痛藥使用情況。（5）產(chǎn)婦：應(yīng)報(bào)告胎次、產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時(shí)間、會(huì)陰切口及惡露情況等；自行排尿時(shí)間；新生兒性別及評(píng)分。（6）老年、小兒和生活不能自理的患者：應(yīng)報(bào)告生活護(hù)理情況，如口腔護(hù)理、圧瘡護(hù)理及飲食護(hù)理等。此外，還應(yīng)報(bào)告上述患者的心理狀況和需要接班者重點(diǎn)觀察及完成的事項(xiàng)。夜間記錄應(yīng)注明患者的睡眠情況。六、論述題患者劉某，女，22歲，患者于兩天前淋雨受涼后高熱，最高達(dá)40，服用退燒藥后出汗多，體溫下降，但不久又

14、燒，并有咳嗽，痰不多，白色粘液痰，咳時(shí)伴胸痛，急診收入院。查體：體溫39.5，脈搏96次/分，呼吸21次/分，血壓120/80mmHg，兩肺底可聞及干濕啰音，心（一），腹（一）。醫(yī)囑：急查血常規(guī)，胸部X片，青霉素皮試，青霉素400萬單位靜脈點(diǎn)滴bid。1、請(qǐng)問上述醫(yī)囑各屬于哪一類？答：急查血常規(guī)，胸部X片，青霉素皮試屬于臨時(shí)醫(yī)囑；青霉素400萬單位靜脈點(diǎn)滴bid屬于長期醫(yī)囑。2、各類醫(yī)囑有何特點(diǎn)？答：（1）臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)的醫(yī)囑，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。（2）長期醫(yī)囑：指自醫(yī)生開寫醫(yī)囑起，至醫(yī)囑停止，有效時(shí)間在24小時(shí)以上的醫(yī)囑，當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后醫(yī)囑失效。3、如何