水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂

1、水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 水電解質(zhì)紊亂 體液占體重60（女性50）細(xì)胞內(nèi)液40細(xì)胞外液20血漿5組織間液15細(xì)胞內(nèi)液40細(xì)胞外液20細(xì)胞內(nèi)液40細(xì)胞外液20 水電解質(zhì)紊亂細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液主要陽(yáng)離子Na+K+K+ 主要陰離子 Cl-Cl-、 HCO3-HCO3- HPOHPO3 32-2- 體內(nèi)主要電解質(zhì)：體內(nèi)主要電解質(zhì)：Na+、K+、Ca2+、Mg2+ Cl-、HCO3-、HPO32-、SO42- 水電解質(zhì)紊亂體液正常容量和分布 正常滲透壓各種電解質(zhì)正常含量 一、水鈉代謝 二、鉀的代謝保證細(xì)胞代謝、維持器官功能必要條件必要條件 水電解質(zhì)紊亂一、水鈉代謝水和鈉的關(guān)系非常密切，故缺水和失鈉常同時(shí)存在

2、。 1、等滲性缺水：鈉正常 失水失鈉2、低滲性缺水：低鈉 失水失鈉細(xì)胞外液不足（缺水）的常見原因常見原因：1、最常見：劇烈嘔吐、腹瀉2、體液滲出到第三間隙：大面積燒傷、腹膜炎、 ARDS3、急性腎功能衰竭多尿期4、長(zhǎng)期連續(xù)使用利尿劑5、腎上腺皮質(zhì)功能不全治療治療上均需要恢復(fù)血容量 糾正電解質(zhì)失衡 水電解質(zhì)紊亂一、水鈉代謝細(xì)胞外液過多的常見原因： 水、鈉成比例潴留在體內(nèi)水、鈉成比例潴留在體內(nèi) 如：充血性心衰、肝硬化、腎病綜合征、 低蛋白血癥、過量輸生理鹽水等細(xì)胞外液過多高容量狀態(tài) 水電解質(zhì)紊亂一、水鈉代謝低鈉血癥低鈉血癥臨床表現(xiàn) 主要影響神經(jīng)系統(tǒng)1、輕度（120135mmol/L）：味覺減退、肌

3、肉酸痛2、中度（115120mmol/L）：頭痛、個(gè)性改變、 惡心嘔吐3、重度（低于115mmol/L）：昏迷、反射消失原因：水過量、鈉丟失 水電解質(zhì)紊亂一、水鈉代謝1、水過量：稀釋性低鈉血癥：血漿滲透壓降低 細(xì)胞外液容量增加 腎功能不全 機(jī)體攝入水分過多 有效循環(huán)血量減少或其它非滲透性刺激使ADH釋放（SIADH） 2、鈉丟失：短缺性低鈉血癥：鈉丟失 細(xì)胞外液容量減少 經(jīng)腎丟失：長(zhǎng)期利尿劑 腎外丟失：隨體液丟失 ，如嘔吐、腹瀉 腎上腺皮質(zhì)功能低下 水電解質(zhì)紊亂一、水鈉代謝 SIADH（抗利尿激素異常分泌綜合征） 稀釋性低鈉血癥稀釋性低鈉血癥1、下丘腦ADH生成增多：CNS功能紊亂如腦外傷、腦

4、血管意外、腫瘤 內(nèi)分泌功能紊亂如甲減2、ADH病理性分泌過多：惡性腫瘤尤其肺癌、肺結(jié)核等3、攝入ADH樣藥物：血管加壓素、催產(chǎn)素4、藥物導(dǎo)致ADH釋放增多或作用增強(qiáng)：口服降糖藥、嗎啡、 抗驚厥藥、三環(huán)抗抑郁藥等治療：限水治療 輕度低鈉血癥，每日入水量1L1.5L可糾正 適當(dāng)利尿 水電解質(zhì)紊亂一、水鈉代謝補(bǔ)鈉治療：補(bǔ)鈉治療： 血鈉血鈉120mmol/L120mmol/L，急性血鈉降低，有中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)者，急性血鈉降低，有中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)者 輸入速度先快后慢，總輸入量分次完成 1g氯化鈉含Na17mmol補(bǔ)鈉量（mmol）體重（kg）0.6（女性0.5） 【血鈉正常值血鈉實(shí)測(cè)值（mmol/Lmm

5、ol/L）】如：女性，50公斤，血鈉115mmol/Lmmol/L，補(bǔ)鈉量補(bǔ)鈉量50500.50.5（135135115115）500mmol30g500mmol30g水電解質(zhì)紊亂一、水鈉代謝治療原則治療原則：1、速度不宜過快： 否則導(dǎo)致細(xì)胞脫水（腦橋中央髓鞘溶解） 3氯化鈉 1550ml/h 急性：提高血鈉每小時(shí)12mmol/Lmmol/L 慢性：提高血鈉每小時(shí)150150mmol/Lmmol/L臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 中樞神經(jīng)功能異常乏力、唇舌干燥、皮膚失去彈性煩躁、躁狂、幻覺、譫妄、昏迷腦萎縮 血管撕裂 腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血病因：病因：1、水的丟失超過鈉的丟失：丟失低滲液體如出汗、過度換

6、氣、腹瀉嘔吐2、CNS疾病：通過ADH減少、滲透性利尿等影響腎臟，使排水多于排鈉 如尿崩癥3、鈉的攝入超過水的攝入：食入海水或醫(yī)源性輸入大量含鈉液體 水電解質(zhì)紊亂一、水鈉代謝治療原則：治療原發(fā)病 防止水繼續(xù)丟失 糾正低血容量水補(bǔ)充量（ml）4體重（血鈉實(shí)測(cè)值血鈉正常值） 停用一切含鈉液體 輸注低滲液體（0.45或0.225氯化鈉溶液） 分23天補(bǔ)給水電解質(zhì)紊亂一、水鈉代謝治療原則治療原則：1、 有癥狀的急性高鈉血癥：快速糾正不會(huì)增加腦水腫危險(xiǎn) 降低血鈉每小時(shí)12mmol/Lmmol/L 達(dá)到148mmol/L以下停止快速糾正2、發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)或不明確的：快速糾正會(huì)出現(xiàn)腦水腫 降低血鈉每小時(shí)6.5

7、mmol/L血透治療2、鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)：靜脈注射5碳酸氫鈉溶液50100ml。用25葡萄糖溶液100200ml, 50%葡萄糖溶液50ml，每34g糖加1u胰島素用10葡萄糖酸鈣溶液10-20ml，保護(hù)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)酸堿平衡紊亂酸堿緩沖系統(tǒng)1、體液緩沖系統(tǒng)：體液緩沖系統(tǒng)： 細(xì)胞外液-碳酸氫鹽系統(tǒng)和血漿蛋白系統(tǒng) 細(xì)胞內(nèi)液-磷酸鹽系統(tǒng)和血紅蛋白系統(tǒng) 其中最重要的是HCO3-/H2CO3。2、肺的調(diào)節(jié)肺的調(diào)節(jié) 肺泡通氣與PCO2直線相關(guān)。通過呼吸排出CO2，調(diào)節(jié)血中H2CO3的含量3、腎的調(diào)節(jié)腎的調(diào)節(jié) 最重要的酸堿平衡調(diào)節(jié)者 排出固定酸和過多的堿性物質(zhì)，維持血漿HCO3-濃度的穩(wěn)定。 酸堿平衡紊亂酸堿

8、常用指標(biāo)及臨床意義1、PH值 正常值：7.357.45 臨床意義：PH 7.45為堿血癥 PH7.35為酸血癥 PH正常也需結(jié)合臨床指標(biāo)2、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)： 判斷呼吸性酸堿失衡呼吸性酸堿失衡的重要指標(biāo)。 正常值為3545mmHg PaCO245mmHg，提示通氣不足，呼吸性酸中毒或 代償后的代謝性堿中毒。 PaCO235mmHg，提示通氣過度，呼吸性堿中毒 代償后的代謝性酸中毒 酸堿平衡紊亂酸堿常用指標(biāo)及臨床意義3、SB和AB。 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(SB)：是全血在標(biāo)準(zhǔn)條件下所測(cè)得的血漿HCO3的含量。 正常值為2227mmol/L， 標(biāo)準(zhǔn)條件：血液溫度38，血氧飽和度

9、100%，用PaCO2為5.3kPa(40mmHg)。 排除了呼吸因素的影響，故SB是反映酸堿平衡代謝性因素代謝性因素的指標(biāo)。代酸SB，代堿SB。 實(shí)際碳酸氫鹽實(shí)際碳酸氫鹽(AB)： 在實(shí)際PaO2和SaO2條件下測(cè)得的血漿HCO3含量。 AB受呼吸和代謝兩方面因素的影響 AB SB 提示呼吸性堿中毒 AB SB 提示呼吸性酸中毒 酸堿平衡紊亂酸堿常用指標(biāo)及臨床意義酸堿常用指標(biāo)及臨床意義4、剩余堿(BE) 只反映代謝的改變，不受呼吸因素影響。 正常值為-3+3mmol/L。 BE3mmol/L為代謝性堿中毒， BE-3mmol/L為代謝性酸中毒。酸堿失衡的診斷酸堿失衡的診斷 基本的酸堿失衡類型

10、有4種：呼吸性酸中毒 呼吸性堿中毒 代謝性酸中毒 代謝性堿中毒 由PaCO2原發(fā)性升高或降低引起的酸堿失衡稱為呼吸性酸中呼吸性酸中毒或堿中毒毒或堿中毒, , 由HCO3原發(fā)性升高或降低引起的酸堿失衡稱為代謝性堿中代謝性堿中毒或酸中毒毒或酸中毒 血?dú)夥治雠袛嗟暮?jiǎn)便方法PHPHPCO2PCO2BEBE結(jié)果結(jié)果7.35呼酸負(fù)呼酸+代酸負(fù)代酸7.45呼堿正呼堿+代堿正代堿7.35PH7.45酸堿平衡正常正呼酸+代堿負(fù)呼堿+代酸酸堿平衡紊亂 酸堿平衡紊亂一、代謝性酸中毒 陰離子空隙（AG）：又稱未定陰離子濃度 正常值為812mmol/L AGNa+CI HCO3 反映血漿中固定酸含量病因：病因：1、AG

11、正常： 喪失HCO3見于腹瀉、腸瘺、膽瘺和胰瘺等 腎小管泌H功能失常，見于遠(yuǎn)曲腎小管性酸中毒（泌H功能障礙）和近曲腎小管性酸中毒（HCO3 再吸收障礙）。 體液中加入HCI因治療需要，應(yīng)用氯化銨、鹽酸精氨酸或鹽酸過多。 酸堿平衡紊亂一、代謝性酸中毒病因：病因：2、AG增加： 體內(nèi)有機(jī)酸形成過多乳酸性酸中毒、酮癥酸中毒。 腎功能不全不能將有機(jī)酸排出而積聚在體內(nèi)。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 最突出的表現(xiàn)是呼吸深而快，呼吸輔助肌有力地收縮， 可出現(xiàn)神志不清或昏迷。 病人有對(duì)稱性肌張力減退，腱反射減弱或消失。 病人常伴有嚴(yán)重缺水的一些癥狀。 代謝性酸中毒可降低心肌收縮力和周圍血管對(duì)兒茶酚胺的降低心肌收縮力和

12、周圍血管對(duì)兒茶酚胺的敏感性敏感性，病人容易發(fā)生心律不齊、急性腎功能不全和休克。 酸堿平衡紊亂一、代謝性酸中毒治療治療：治療原發(fā)病最重要1、對(duì)血漿HCO3低于10mmol/L的病人，應(yīng)立刻用液體和堿劑進(jìn)行治療。2、 (5碳酸氫鈉溶液 每10ml含有NaHCO3- 6mmol)。 所需HCO3- 的量（mmol）HCO3- 正常值HCO3-測(cè)得值體重（kg）0.4 3、一般可將應(yīng)輸給量的一半在24小時(shí) 內(nèi)輸完，以后再?zèng)Q定是否繼續(xù)輸給剩下的量的全部或一部分。4、注意補(bǔ)鉀 酸堿平衡紊亂二、代謝性堿中毒病因：病因：1、酸性胃液?jiǎn)适н^多2、堿性物質(zhì)攝入過多長(zhǎng)期服用堿性藥物所引起。3、缺鉀4、某些利尿藥的作

13、用隨尿排出的CI增多，回入血液的Na+和HCO3增多，可發(fā)生低氯性堿中毒。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 一般無(wú)明顯癥狀，有時(shí)可有呼吸變淺變慢，或神經(jīng)精神方面的異常，如譫妄、精神錯(cuò)亂或嗜睡等。嚴(yán)重時(shí)，可因腦和其他器官的代謝障礙而發(fā)生昏迷。 酸堿平衡紊亂二、代謝性堿中毒治療：治療：原發(fā)病治療原發(fā)病治療 輕度堿中毒（PH7.4-7.5)不需要特殊處理 PH7.6或出現(xiàn)癥狀須處理：1、首先恢復(fù)容量、糾正低鉀 含氯溶液：氯化鈉、氯化鉀2、非常嚴(yán)重時(shí)：稀鹽酸（0.1mmol/L）即需要補(bǔ)給的酸量（mmol）測(cè)得的（mmol/L）希望達(dá)到的HCO3-（mmol/L）體重(kg)04 一般可將應(yīng)輸給量的一半在24小時(shí)

14、 內(nèi)輸完3、中心靜脈輸注 酸堿平衡紊亂三、呼吸性酸中毒病因：通氣不足病因：通氣不足氣道梗阻呼吸中樞抑制循環(huán)衰竭神經(jīng)源性限制性缺陷急性(24小時(shí)內(nèi)）誤吸、支氣管痙攣、喉痙攣全麻鎮(zhèn)靜劑過量頭部損傷心臟停搏肺水腫頸髓損傷呼吸肌麻痹血胸、氣胸ARDS慢性COPD腦腫瘤慢性鎮(zhèn)靜劑過量肌肉營(yíng)養(yǎng)不良多發(fā)硬化胸腔積液肺纖維化腹水肥胖 酸堿平衡紊亂三、呼吸性酸中毒臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 病人可有呼吸困難，換氣不足和全身乏力； 有時(shí)有氣促、紫紺、頭痛、胸悶。 隨著酸中毒的加重，病人可有血壓下降、譫妄、昏迷等。治療治療盡快治療原發(fā)病因盡快治療原發(fā)病因 改善病人的通氣功能 必要時(shí)，作氣管插管，使用呼吸機(jī) 酸堿平衡紊亂四、呼吸性堿中毒病因：過度通氣病因：過度通氣 癔病、精神過度緊張、發(fā)熱、創(chuàng)傷、感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、輕度肺水腫、肺栓子、低氧血癥、肝功能衰竭和使用呼吸機(jī)不當(dāng)?shù)?臨床