系統(tǒng)評價與Meta分析

1、編輯ppt1系統(tǒng)評價系統(tǒng)評價與與M Meta-eta-分析分析Page 2第一節(jié)第一節(jié) 系統(tǒng)評價概述系統(tǒng)評價概述一、系統(tǒng)評價 systematic review 系統(tǒng)評價是一種全新的文獻(xiàn)綜合方法，是指針對某一具體臨床問題，系統(tǒng)、全面地收集現(xiàn)有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究，采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評價文獻(xiàn)的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)并進(jìn)行定性或定量合成，得出可靠綜合結(jié)論。 系統(tǒng)評價可以是定性的（定性系統(tǒng)評價，qualitative systematic review）,也可以是定量的（定量系統(tǒng)評價，quantitative systematic review）Page 31全面收集全世界所有相

2、關(guān)全面收集全世界所有相關(guān)研究研究26得出綜合結(jié)論（有效、無效、應(yīng)得出綜合結(jié)論（有效、無效、應(yīng)進(jìn)一步研究）進(jìn)一步研究）提供盡可能減少偏倚的科學(xué)證據(jù)提供盡可能減少偏倚的科學(xué)證據(jù)評價評價bias對研究結(jié)果的影響對研究結(jié)果的影響關(guān)鍵是評價納入文獻(xiàn)的質(zhì)量關(guān)鍵是評價納入文獻(xiàn)的質(zhì)量 對同質(zhì)性好的文獻(xiàn)進(jìn)行合并分析對同質(zhì)性好的文獻(xiàn)進(jìn)行合并分析（Meta-分析）分析）深入的分析當(dāng)前研究的局限深入的分析當(dāng)前研究的局限性，指出以后開展相似研究性，指出以后開展相似研究的方法的方法7聯(lián)合所有研究結(jié)果進(jìn)行綜聯(lián)合所有研究結(jié)果進(jìn)行綜合分析和評價合分析和評價13458109對所有的研究逐個進(jìn)行嚴(yán)格對所有的研究逐個進(jìn)行嚴(yán)格評價評價

3、必要時進(jìn)行必要時進(jìn)行Meta-分析分析系統(tǒng)評價的特性Page 4Page 5二、二、meta-分析分析n 是一類用于比較和合成針對同一科學(xué)問題研究結(jié)果的統(tǒng)計(jì)方法。n 系統(tǒng)評價并非必須對納入文獻(xiàn)做meta分析，是否做meta分析需要視納入研究是否有足夠的相似性。Page 6 Page 7系統(tǒng)評價與meta分析的關(guān)系meta分析分析系系統(tǒng)統(tǒng)評評價價lmeta分析是系統(tǒng)評價的一種類型lMeta分析是系統(tǒng)評價進(jìn)行定量和成的一種統(tǒng)計(jì)學(xué)方法Page 8 三、文獻(xiàn)綜述文獻(xiàn)綜述 文獻(xiàn)綜述由作者根據(jù)特定的目的和興趣，圍繞某一題目收集相關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，采用定性分析的方法，對論文的研究目的、方法、結(jié)果、結(jié)論和觀點(diǎn)等進(jìn)

4、行分析和評價，結(jié)合自己的觀點(diǎn)和臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行闡述和評論。 這種傳統(tǒng)的文獻(xiàn)綜述，往往受綜述者主觀思維的影響以及某些選擇及測量性偏倚的影響。故在接受和應(yīng)用此類證據(jù)時宜持批判態(tài)度！Page 9系統(tǒng)評價與系統(tǒng)評價與MetaMeta分析、傳統(tǒng)綜述的主要區(qū)別分析、傳統(tǒng)綜述的主要區(qū)別Page 10第二節(jié) 系統(tǒng)評價的基本步驟Page 11Page 12Page 13Page 14Page 15Page 16Page 17Page 18Page 19一、確定題目、制訂系統(tǒng)評價計(jì)劃書一、確定題目、制訂系統(tǒng)評價計(jì)劃書v 確定題目時，應(yīng)圍繞研究問題明確四個要素：1 研究對象的類型：所患疾病類型及診斷標(biāo)準(zhǔn)、研究人群的特征

5、和場所；2 研究的干預(yù)措施和進(jìn)行比較的措施；3 主要研究結(jié)果的類型包括所有重要的結(jié)果及不良反應(yīng)；4 研究的設(shè)計(jì)方案。 Page 20 v 系統(tǒng)評價的題目確定后，需要制定計(jì)劃書，內(nèi)容包括：系統(tǒng)評價的題目、背景資料、目的、檢索文獻(xiàn)的方法和策略、選擇合格文獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)、評價文獻(xiàn)質(zhì)量的方法、收集和分析數(shù)據(jù)的方法等！Page 21二、檢索相關(guān)文獻(xiàn)，尋求證據(jù)二、檢索相關(guān)文獻(xiàn)，尋求證據(jù) 原則：原則：多途徑、多渠道、最大限度 途徑：途徑：多種電子文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，參考文獻(xiàn)的追溯 建議盡可能多的檢索數(shù)據(jù)庫，檢索范圍不能只限于一般常用的醫(yī)學(xué)信息數(shù)據(jù)庫，還應(yīng)該擴(kuò)展至循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫（如 Cochrane library ）和循

6、證醫(yī)學(xué)或循證護(hù)理專業(yè)雜志。 加拿大與英國共同創(chuàng)刊的Evidence Based Nursing（循證護(hù)理）是一個提供與護(hù)理相關(guān)的最佳研究和最新證據(jù)的高質(zhì)量國際性雜志,網(wǎng)址為http:/。Page 22Grey literature There are many definitions of grey literature, but it is usually understood to mean literature that is not formally published in sources such as books or journal articles. In a recentl

7、y updated Cochrane methodology review, all five studies reviewed showed that published trials showed an overall greater treatment effect than grey literature trials (Hopewell 2007b). Thus, failure to identify trials reported in conference proceedings and other grey literature might affect the result

8、s of a systematic review. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.0.2 updated September 2009. The Cochrane Collaboration, 2009. Available from .Page 23舉舉例例說說明明Page 24三、選擇文獻(xiàn)三、選擇文獻(xiàn) 選擇文獻(xiàn)是指根據(jù)事先擬定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，從收集到的所有文獻(xiàn)中檢出能能夠

9、回答研究問題的文獻(xiàn)資料。文獻(xiàn)選擇一般分三步： 1 初篩：根據(jù)檢索出的引文信息如題目、摘要篩除 明顯不合格的文獻(xiàn)，對肯定或不能肯定的文獻(xiàn)應(yīng)查出全文在進(jìn)行篩選； 2 閱讀全文：對可能合格的文獻(xiàn)資料要逐一閱讀和分 析，以確定是否合格； 3 與原作者聯(lián)系。Page 25Page 26Page 27Page 28四、對證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量評價四、對證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量評價 證據(jù)的評價即證據(jù)的批判性評估，是循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中最重要和最關(guān)鍵的一步 。單個研究的設(shè)計(jì)和實(shí)施質(zhì)量影響研究結(jié)果的真實(shí)性。 評價納入研究的質(zhì)量是指單獨(dú)評估每篇納入文獻(xiàn)在其科研設(shè)計(jì)、實(shí)施和分析過程中是否采用了防止或減少偏倚的措施，以保證其試驗(yàn)結(jié)果

10、的真實(shí)性。 文獻(xiàn)的嚴(yán)格評鑒主要包括對研究的內(nèi)在真實(shí)性和外在真是性進(jìn)行評價。 1 內(nèi)在真實(shí)性即研究在設(shè)計(jì)和實(shí)施中防止偏倚和誤差的程度。 2 外在真實(shí)性是指研究結(jié)果的實(shí)用性如何，是否可以推廣利用。Page 29v 評價文獻(xiàn)質(zhì)量的方法和工具較多，但缺乏共識。迄今為止，至少有9種以上清單和60余種量表用于隨機(jī)對照試驗(yàn)的質(zhì)量評價。 Cochrane Handbook 推薦對隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行以下6個方面的評價：1 隨機(jī)分配方法；2 分配方案隱藏方法；3 對研究對象、治療方案實(shí)施者、研究結(jié)果測量者實(shí)施盲法；4 結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；5 選擇性報(bào)告研究結(jié)果；6 其他偏倚來源。Page 30 Cochran協(xié)作網(wǎng)的

11、偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價工具編輯ppt31編輯ppt32編輯ppt33編輯ppt34編輯ppt35編輯ppt36編輯ppt37Page 38五、收集數(shù)據(jù)五、收集數(shù)據(jù)Page 39Page 40Page 41Page 42六、分析資料和報(bào)告結(jié)果六、分析資料和報(bào)告結(jié)果1 數(shù)據(jù)類型及效應(yīng)量表達(dá)（1）連續(xù)型變量資料，效應(yīng)量采用均數(shù)差值（mean difference, MD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差值（standardized mean difference, SMD ）。（2）二分類變量資料，效應(yīng)量采用相對危險(xiǎn)度（relative risk, RR）或 比值比（odds ration,OR）等。Page 432 異質(zhì)性檢

12、驗(yàn)（heterogeneity test） (1)異質(zhì)性檢驗(yàn)基本思想是：假設(shè)研究資料的真實(shí)效應(yīng)一致，那么實(shí)際效應(yīng)量的差異是由可認(rèn)為是抽樣誤差造成的；但若效應(yīng)量間的差異過大，超出了抽樣誤差所能解釋的范圍，則應(yīng)考慮異質(zhì)性。異質(zhì)性檢驗(yàn)的常用方法是Q檢驗(yàn)。 P(Q統(tǒng)計(jì)量)50%, 說明存在比較明顯的異質(zhì)性。 Page 44 （2）meta分析前需進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，來決定是否估計(jì)合并效應(yīng)量；若異質(zhì)性過于明顯，應(yīng)探討異質(zhì)性的來源并進(jìn)行相應(yīng)處理。若異質(zhì)性不明顯，納入研究效應(yīng)量的差異是有機(jī)遇造成的，可采用固定效應(yīng)模型(fixed effect model)合并效應(yīng)量。若存在異質(zhì)性，可用隨機(jī)效應(yīng)模型(random

13、 effect model)進(jìn)行校訂。 （3）固定效應(yīng)模型：以每個研究內(nèi)方差的倒數(shù)作為權(quán)重。 隨機(jī)效應(yīng)模型：以研究內(nèi)方差與研究間方差只和的倒數(shù)作為權(quán)重，調(diào)整的結(jié)果樣本較大的研究給予較小的權(quán)重，樣本較小的研究給予較大的權(quán)重?？梢徊糠值窒愘|(zhì)性的影響。Page 45 （4） 異質(zhì)性檢驗(yàn)分為三類： 1.臨床異質(zhì)性（clinical heterogeneity）只不同研究中研究對象、干預(yù)措施和結(jié)果測量等存在的差異； 2.方法學(xué)異質(zhì)性（methodological heterogeneity）, 指試驗(yàn)設(shè)計(jì)和質(zhì)量在不同研究中存在的差異； 3.統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（statistical heterogeneit

14、y）,指不同研究中干預(yù)措施的效應(yīng)值存在的差異，是臨床異質(zhì)性和方法學(xué)異質(zhì)性導(dǎo)致的結(jié)果。Page 46（5） 處理：1.亞組分析（subgroup analysis）：將具有相同設(shè)計(jì)方案、研究質(zhì)量、發(fā)表年代的組成一組，單獨(dú)進(jìn)行分析；2.敏感性分析（sensitivity analysis）：排除結(jié)果異常的研究后，重新進(jìn)行meta分析，比較兩次的結(jié)果，探討結(jié)果的穩(wěn)定性；3.選用隨機(jī)效應(yīng)模型，估計(jì)合并效應(yīng)量，該模型可對異質(zhì)性進(jìn)行部分校正。在異質(zhì)性不明顯時，與固定效應(yīng)模型的結(jié)果相同;4.利用meta回歸以及混合模型，控制混雜因素，以減少異質(zhì)性。Page 47Page 48Page 49實(shí)驗(yàn)組和對照組權(quán)重

15、隨機(jī)效應(yīng)模型的標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差總效應(yīng)森林圖Z檢驗(yàn)：合并效應(yīng)量的檢驗(yàn)，P0.05，實(shí)驗(yàn)組和對照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異異質(zhì)性檢驗(yàn)Page 50Page 51七、發(fā)表性偏倚的識別和分析七、發(fā)表性偏倚的識別和分析 發(fā)表性偏倚是指有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的研究結(jié)果比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的研究結(jié)果更容易投稿和發(fā)表，因而產(chǎn)生的偏倚。發(fā)表偏倚的類型大致有：1 完成臨床試驗(yàn)后得到陰性結(jié)果，研究者缺乏信心向國際知名雜志投稿，而轉(zhuǎn)投地方雜志。2 非英語國家研究者，將研究結(jié)果發(fā)表在本國醫(yī)學(xué)雜志上。而得到陽性結(jié)果時，更愿意在國際性雜志上投稿。3 碩士、博士完成學(xué)業(yè)后離開原來單位，部分研究結(jié)果未得到發(fā)表。4 一些研究結(jié)果可能違背了經(jīng)費(fèi)提供方（如制藥商）的利益，而被迫擱淺不能發(fā)表。5 某些作者為了提高知名度，一稿多投?；蚨嘀行难芯康膮⒀袉挝环謩e報(bào)告各自的研究結(jié)果，造成多重發(fā)表性偏倚。Page 52Page 53第三節(jié)第三節(jié) 慎重應(yīng)用與評價慎重應(yīng)用與評價metameta分析結(jié)果分析結(jié)果1 系統(tǒng)評價的局限性 系統(tǒng)評價的局限性包括納入研究的局限性和系統(tǒng)評價的局限性。納入研究