個案服務(wù)表格

1、個案工作接案記錄表服務(wù)對象姓名社會工作者姓名日期、時段年 月 日時 分 時 分地點服務(wù)對象來源及接受服務(wù)意愿來源：主動求助 轉(zhuǎn)介 外展 說明： 接受服務(wù)意愿：不愿意接受服務(wù) 不適用 愿意接受服務(wù)說明： （不愿意接受服務(wù)或不適用請說明） 服務(wù)對象情況服務(wù)對象基本信息（包括但不限于姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等基本要素）服務(wù)對象困境及需要社會工作者建議危機(jī)程度低 中 高 說明： 緊急服務(wù)需要 說明： 不需要社會工作者（簽名）日期督導(dǎo)者（簽名）日期個案工作預(yù)估表服務(wù)對象姓名個案編號社會工作者姓名一、背景資料（1） 服務(wù)對象個人的生理、心理及社會等方面的資料（二）服務(wù)對象社會環(huán)境的微觀、中觀、宏觀系統(tǒng)等

2、資料（三）服務(wù)對象對自己及處境的感受、觀念和看法二、服務(wù)對象問題及需要分析（一）以需求為導(dǎo)向，與服務(wù)對象討論其需要、困境或問題（二）以資源為導(dǎo)向，識別服務(wù)對象及其所處環(huán)境中的資源、優(yōu)勢與障礙三、服務(wù)目標(biāo)四、服務(wù)內(nèi)容社會工作者（簽名）日期督導(dǎo)者（簽名）日期注：此表格請在個案工作首次接觸后5個工作日內(nèi)完成。個案工作服務(wù)協(xié)議 甲方（委托方）： 乙方（社會工作服務(wù)機(jī)構(gòu)/社會工作者）： 在自愿、平等、協(xié)商一致的情況下，就甲方委托乙方提供社會工作個案服務(wù)事項訂立本協(xié)議。第一條 服務(wù)目的 第二條 服務(wù)內(nèi)容 第三條 服務(wù)監(jiān)督與評估 第四條 附則 甲方簽字（蓋章/簽字） ： 乙方（蓋章/簽字）：日期： 年 月

3、日 日期： 年 月 日個案工作計劃表服務(wù)對象姓名個案編號社會工作者姓名概述問題呈現(xiàn)及原因分析目的（與服務(wù)對象商議后制定）服務(wù)模式目標(biāo)、介入策略、工作進(jìn)度評估方法社會工作者（簽名）日期督導(dǎo)者（簽名）日期個案工作過程記錄表服務(wù)對象姓名社會工作者姓名日 期地點次 數(shù)第_次時 段服務(wù)形式介入目標(biāo)介入過程（概述）介入小結(jié) 下次介入計劃與建議督導(dǎo)者意見 社會工作者（簽名）日期督導(dǎo)者（簽名）日期個案工作評估表服務(wù)對象姓名個案編碼社會工作者姓名接案日期結(jié)案日期以下內(nèi)容由服務(wù)對象填寫1、 您接受了社會工作者的哪些服務(wù)？2、 接受了社會工作者的服務(wù)后，您應(yīng)對困難、解決問題的能力是否獲得提升？是 說明： 否3、 您

4、對社會工作者的表現(xiàn)滿意嗎？（請在答案處打鉤） 非常滿意 滿意 一般 不滿意 非常不滿意四、自接受本機(jī)構(gòu)服務(wù)后，您的情況有否改善？（請在答案處打鉤） 完全沒有改善 完全解決 1 2345678910五、本服務(wù)結(jié)束之時，您與社會工作者商定的目標(biāo)達(dá)成情況如何？（請在答案處打鉤） 完全達(dá)成（ ）原因說明： 部分達(dá)成（ ）原因說明： 未能達(dá)成（ ）原因說明： 六、其他評價及建議服務(wù)對象（簽名）日期以下內(nèi)容由社會工作者填寫一、目標(biāo)達(dá)成情況（重點描述服務(wù)對象轉(zhuǎn)變，如情緒改善、行為改變以及能力提升等）二、總結(jié)與反思社會工作者（簽名）日期以下內(nèi)容由督導(dǎo)者填寫對服務(wù)評價社會工作者表現(xiàn)評價督導(dǎo)者建議督導(dǎo)者（簽名）日期個案工作結(jié)案表 服務(wù)對象姓名個案編碼社會工作者姓名接案日期結(jié)案日期介入過程及現(xiàn)狀總結(jié)1. 服務(wù)時間跨度、服務(wù)次數(shù)、服務(wù)方式2. 服務(wù)對象的情況變化，問題解決程度3. 目前服務(wù)對象的意愿、情緒、期望等4. 社會工作者觀察、總結(jié)目標(biāo)達(dá)成情況結(jié)案原因目標(biāo)達(dá)到 超出服務(wù)范圍社會工作者認(rèn)為不適合繼續(xù)跟進(jìn) 說明： 服務(wù)對象不愿意繼續(xù)接受服務(wù) 說明： 其他情況