個(gè)案服務(wù)表格

1、個(gè)案工作接案記錄表服務(wù)對(duì)象姓名社會(huì)工作者姓名日期、時(shí)段年 月 日時(shí) 分 時(shí) 分地點(diǎn)服務(wù)對(duì)象來源及接受服務(wù)意愿來源：主動(dòng)求助 轉(zhuǎn)介 外展 說明： 接受服務(wù)意愿：不愿意接受服務(wù) 不適用 愿意接受服務(wù)說明： （不愿意接受服務(wù)或不適用請(qǐng)說明） 服務(wù)對(duì)象情況服務(wù)對(duì)象基本信息（包括但不限于姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等基本要素）服務(wù)對(duì)象困境及需要社會(huì)工作者建議危機(jī)程度低 中 高 說明： 緊急服務(wù)需要 說明： 不需要社會(huì)工作者（簽名）日期督導(dǎo)者（簽名）日期個(gè)案工作預(yù)估表服務(wù)對(duì)象姓名個(gè)案編號(hào)社會(huì)工作者姓名一、背景資料（1） 服務(wù)對(duì)象個(gè)人的生理、心理及社會(huì)等方面的資料（二）服務(wù)對(duì)象社會(huì)環(huán)境的微觀、中觀、宏觀系統(tǒng)等

2、資料（三）服務(wù)對(duì)象對(duì)自己及處境的感受、觀念和看法二、服務(wù)對(duì)象問題及需要分析（一）以需求為導(dǎo)向，與服務(wù)對(duì)象討論其需要、困境或問題（二）以資源為導(dǎo)向，識(shí)別服務(wù)對(duì)象及其所處環(huán)境中的資源、優(yōu)勢(shì)與障礙三、服務(wù)目標(biāo)四、服務(wù)內(nèi)容社會(huì)工作者（簽名）日期督導(dǎo)者（簽名）日期注：此表格請(qǐng)?jiān)趥€(gè)案工作首次接觸后5個(gè)工作日內(nèi)完成。個(gè)案工作服務(wù)協(xié)議 甲方（委托方）： 乙方（社會(huì)工作服務(wù)機(jī)構(gòu)/社會(huì)工作者）： 在自愿、平等、協(xié)商一致的情況下，就甲方委托乙方提供社會(huì)工作個(gè)案服務(wù)事項(xiàng)訂立本協(xié)議。第一條 服務(wù)目的 第二條 服務(wù)內(nèi)容 第三條 服務(wù)監(jiān)督與評(píng)估 第四條 附則 甲方簽字（蓋章/簽字） ： 乙方（蓋章/簽字）：日期： 年 月

3、日 日期： 年 月 日個(gè)案工作計(jì)劃表服務(wù)對(duì)象姓名個(gè)案編號(hào)社會(huì)工作者姓名概述問題呈現(xiàn)及原因分析目的（與服務(wù)對(duì)象商議后制定）服務(wù)模式目標(biāo)、介入策略、工作進(jìn)度評(píng)估方法社會(huì)工作者（簽名）日期督導(dǎo)者（簽名）日期個(gè)案工作過程記錄表服務(wù)對(duì)象姓名社會(huì)工作者姓名日 期地點(diǎn)次 數(shù)第_次時(shí) 段服務(wù)形式介入目標(biāo)介入過程（概述）介入小結(jié) 下次介入計(jì)劃與建議督導(dǎo)者意見 社會(huì)工作者（簽名）日期督導(dǎo)者（簽名）日期個(gè)案工作評(píng)估表服務(wù)對(duì)象姓名個(gè)案編碼社會(huì)工作者姓名接案日期結(jié)案日期以下內(nèi)容由服務(wù)對(duì)象填寫1、 您接受了社會(huì)工作者的哪些服務(wù)？2、 接受了社會(huì)工作者的服務(wù)后，您應(yīng)對(duì)困難、解決問題的能力是否獲得提升？是 說明： 否3、 您

4、對(duì)社會(huì)工作者的表現(xiàn)滿意嗎？（請(qǐng)?jiān)诖鸢柑幋蜚^） 非常滿意 滿意 一般 不滿意 非常不滿意四、自接受本機(jī)構(gòu)服務(wù)后，您的情況有否改善？（請(qǐng)?jiān)诖鸢柑幋蜚^） 完全沒有改善 完全解決 1 2345678910五、本服務(wù)結(jié)束之時(shí)，您與社會(huì)工作者商定的目標(biāo)達(dá)成情況如何？（請(qǐng)?jiān)诖鸢柑幋蜚^） 完全達(dá)成（ ）原因說明： 部分達(dá)成（ ）原因說明： 未能達(dá)成（ ）原因說明： 六、其他評(píng)價(jià)及建議服務(wù)對(duì)象（簽名）日期以下內(nèi)容由社會(huì)工作者填寫一、目標(biāo)達(dá)成情況（重點(diǎn)描述服務(wù)對(duì)象轉(zhuǎn)變，如情緒改善、行為改變以及能力提升等）二、總結(jié)與反思社會(huì)工作者（簽名）日期以下內(nèi)容由督導(dǎo)者填寫對(duì)服務(wù)評(píng)價(jià)社會(huì)工作者表現(xiàn)評(píng)價(jià)督導(dǎo)者建議督導(dǎo)者（簽名）日期個(gè)案工作結(jié)案表 服務(wù)對(duì)象姓名個(gè)案編碼社會(huì)工作者姓名接案日期結(jié)案日期介入過程及現(xiàn)狀總結(jié)1. 服務(wù)時(shí)間跨度、服務(wù)次數(shù)、服務(wù)方式2. 服務(wù)對(duì)象的情況變化，問題解決程度3. 目前服務(wù)對(duì)象的意愿、情緒、期望等4. 社會(huì)工作者觀察、總結(jié)目標(biāo)達(dá)成情況結(jié)案原因目標(biāo)達(dá)到 超出服務(wù)范圍社會(huì)工作者認(rèn)為不適合繼續(xù)跟進(jìn) 說明： 服務(wù)對(duì)象不愿意繼續(xù)接受服務(wù) 說明： 其他情況