(兒科學(xué)課件）腎病綜合征

1、( (兒科學(xué)課件）腎病綜合征兒科學(xué)課件）腎病綜合征5 臨床四大特點臨床四大特點n大量蛋白尿大量蛋白尿 (Heavy proteinuria)n低白蛋白血癥低白蛋白血癥 (Hypoalbuminemias)n高脂血癥高脂血癥 (Hypercholesterolemia)n明顯水腫明顯水腫 (Edema)6根據(jù)病因不同：根據(jù)病因不同： 原發(fā)性原發(fā)性 (Primary) 占占90%以上以上 繼發(fā)性繼發(fā)性 (Secondary) 先天性先天性 (Congenital)7（Primary Nephrotic Syndrome,PNS） 發(fā)病情況：發(fā)病情況： 21%21% 性別：性別：男男女女 約約3.7

2、：1 年齡：各年齡組年齡：各年齡組 3-5歲高發(fā)歲高發(fā) 原發(fā)性腎病綜合征原發(fā)性腎病綜合征8一、分型一、分型1.1.臨床分型：臨床分型： 單純型單純型NS (Simple Type NS ） 腎炎型腎炎型NS (Nephritic Type NS)9 2. 2.皮質(zhì)激素治療效應(yīng)分型：皮質(zhì)激素治療效應(yīng)分型： 激素敏感型激素敏感型 (steroid-responsive NS） 4周，蛋白轉(zhuǎn)陰。周，蛋白轉(zhuǎn)陰。 激素耐藥型激素耐藥型 (steroid-resistant NS） 4周，周，蛋白蛋白仍陽性仍陽性 激素依賴型激素依賴型 ( steroid-dependent NS) 激素敏感，但連續(xù)激素敏

3、感，但連續(xù)2次減量或停藥次減量或停藥2周內(nèi)復(fù)周內(nèi)復(fù)發(fā)。發(fā)。 一、分型一、分型103.3.病理分型：病理分型：renal biopsy 微小病變型微小病變型 (Minimal-Change Nephrotic,MCNS）占占76% 非微小病變型：非微小病變型：系膜增生性腎炎（系膜增生性腎炎（MsPGN) 局灶節(jié)段性腎小球硬化局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)膜性腎病膜性腎病(MGN)膜增生性腎炎膜增生性腎炎(MPGN) 一、分型一、分型11二、病因及發(fā)病機制二、病因及發(fā)病機制 迄今不明迄今不明: :遺傳遺傳（激素敏感（激素敏感38%HLA-DR7、頻復(fù)發(fā)、頻復(fù)發(fā)HLA-DR9相關(guān)）相關(guān)） 人種人種

4、 黑人患黑人患NS癥狀重，激素反應(yīng)差癥狀重，激素反應(yīng)差 環(huán)境環(huán)境 二、病因及發(fā)病機制二、病因及發(fā)病機制n腎小球毛細(xì)血管壁結(jié)構(gòu)和電荷變化：腎小球毛細(xì)血管壁結(jié)構(gòu)和電荷變化： 腎小球濾過膜陰離子丟失增多腎小球濾過膜陰離子丟失增多靜電屏靜電屏障障作用受損作用受損-選擇性蛋白尿（中分子蛋選擇性蛋白尿（中分子蛋白）。分子濾過屏障損傷白）。分子濾過屏障損傷-低選擇性蛋白低選擇性蛋白尿（大中分子蛋白）尿（大中分子蛋白）。 細(xì)胞免疫失調(diào)、細(xì)胞免疫失調(diào)、T淋巴細(xì)胞異常有關(guān)。淋巴細(xì)胞異常有關(guān)。 主要見于微小病變型腎病主要見于微小病變型腎病1213腎小球的濾過膜腎小球的濾過膜n內(nèi)皮細(xì)胞：胞體有很多直徑內(nèi)皮細(xì)胞：胞體有

5、很多直徑70100NM70100NM的過濾孔，的過濾孔，使血漿與基底膜接觸。使血漿與基底膜接觸。n基底膜：由主要成分為糖蛋白和基底膜：由主要成分為糖蛋白和型膠原型膠原, ,具有一具有一定的通透性。定的通透性。n上皮細(xì)胞：即足細(xì)胞，伸出許多足突，足突之間上皮細(xì)胞：即足細(xì)胞，伸出許多足突，足突之間有有40NM40NM的濾過裂隙。的濾過裂隙。n-以上三層結(jié)構(gòu)構(gòu)成腎小球的濾過屏障。以上三層結(jié)構(gòu)構(gòu)成腎小球的濾過屏障。14 靜電屏障靜電屏障l內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞基膜基膜上皮細(xì)胞上皮細(xì)胞152.2.免疫致病免疫致病證據(jù)：腎組織有證據(jù)：腎組織有IgG、C3沉積沉積原理原理: 免疫致腎小球基底膜免疫致腎小球基底膜

6、分子屏障分子屏障受損或基底受損或基底膜斷裂膜斷裂 主要見于非微小病變型腎病主要見于非微小病變型腎病二、病因及發(fā)病機理二、病因及發(fā)病機理16分子屏障分子屏障 返回返回17三、病理生理三、病理生理1.1.大量蛋白尿大量蛋白尿 (Heavy proteinuria)形成原因：形成原因： 腎小球濾過膜靜電屏障或分子屏障受腎小球濾過膜靜電屏障或分子屏障受損損 腎小球毛細(xì)血管通透性增高腎小球毛細(xì)血管通透性增高 腎內(nèi)分解代謝增高腎內(nèi)分解代謝增高 標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)：50mg/Kg/d18 蛋白尿蛋白尿 (proteinuria)192.2.低蛋白血癥低蛋白血癥 (Hypoalbuminemias)形成原因：形成原因

7、： 尿中丟失大量白蛋白（主要）尿中丟失大量白蛋白（主要） 腎小管對蛋白分解增高腎小管對蛋白分解增高 蛋白丟失超過肝臟蛋白合成蛋白丟失超過肝臟蛋白合成 標(biāo)準(zhǔn)：血漿白蛋白標(biāo)準(zhǔn)：血漿白蛋白 30g/L三、病理生理三、病理生理203.3.高脂血癥高脂血癥 (Hypercholesterolemia) 形成原因形成原因: : 肝代償性合肝代償性合成脂蛋白，其中大分子脂成脂蛋白，其中大分子脂蛋白難以從腎臟排出，總膽固醇、甘油蛋白難以從腎臟排出，總膽固醇、甘油三酯、低密謀和極低密度脂蛋白三酯、低密謀和極低密度脂蛋白 尿中丟失尿中丟失HDL 高脂血癥導(dǎo)致腎小球的硬化、腎間質(zhì)高脂血癥導(dǎo)致腎小球的硬化、腎間質(zhì)纖維

8、化。纖維化。 三、病理生理三、病理生理三、病理生理三、病理生理 3. 3.高脂血癥高脂血癥 (Hypercholesterolemia) 標(biāo)準(zhǔn)：血膽固醇標(biāo)準(zhǔn)：血膽固醇5.7mmol/L21224.4.水腫水腫 (Edema)形成原因：形成原因： 低血漿膠體滲透壓：液體在間質(zhì)區(qū)滯留低血漿膠體滲透壓：液體在間質(zhì)區(qū)滯留 內(nèi)分泌因素：血容量內(nèi)分泌因素：血容量抗利尿激素、腎素抗利尿激素、腎素血管緊張素血管緊張素- -醛固酮醛固酮心鈉素心鈉素鈉、水潴留鈉、水潴留 交感神經(jīng)因素交感神經(jīng)因素近端腎小管鈉吸收近端腎小管鈉吸收 腎內(nèi)因子腎內(nèi)因子近曲小管鈉吸收近曲小管鈉吸收三、病理生理三、病理生理23水腫水腫 性質(zhì)

9、、程度、范圍性質(zhì)、程度、范圍 開始眼瞼，后遍及全身，嚴(yán)重者開始眼瞼，后遍及全身，嚴(yán)重者血漿白蛋血漿白蛋白白 15g/L,出現(xiàn)出現(xiàn)胸水胸水, ,腹水腹水。25 水水 腫腫 (Edema)26三、病理生理三、病理生理對機體的影響對機體的影響低蛋白血癥低蛋白血癥尿中尿中多種蛋白丟失的影響多種蛋白丟失的影響 血清轉(zhuǎn)鐵蛋白血清轉(zhuǎn)鐵蛋白 銅藍(lán)蛋白銅藍(lán)蛋白 鋅結(jié)合蛋白鋅結(jié)合蛋白 甲狀腺結(jié)合蛋白甲狀腺結(jié)合蛋白 25-25-羥膽骨化醇結(jié)合蛋白羥膽骨化醇結(jié)合蛋白 皮質(zhì)醇結(jié)合蛋白皮質(zhì)醇結(jié)合蛋白 IgGIgG、補體旁路、補體旁路B B、D D因子因子 脂代謝改變、抗凝血酶脂代謝改變、抗凝血酶、纖溶有關(guān)因子、纖溶有關(guān)因

10、子高凝狀態(tài)高凝狀態(tài) 大量蛋白尿尤其是持續(xù)者可致腎小管間質(zhì)改變大量蛋白尿尤其是持續(xù)者可致腎小管間質(zhì)改變腎病綜合征病理生理腎病綜合征病理生理腎腎 內(nèi)內(nèi) 蛋蛋 白白 質(zhì)質(zhì) 分分 解解 代代 謝謝 增增 高高水水 分分 向向 間間 質(zhì)質(zhì) 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 移移利利 鈉鈉 因因 子子 下下 降降鈉鈉 水水 潴潴 留留水水 腫腫醛醛 固固 酮酮 增增 高高抗抗 利利 尿尿 激激 素素 增增 高高 腎腎 小小 球球 濾濾 過過 率率 下下 降降血血 容容 量量 下下 降降膠膠 體體 滲滲 透透 壓壓 下下 降降高高 脂脂 血血 癥癥脂脂 質(zhì)質(zhì) 代代 謝謝 紊紊 亂亂低低 蛋蛋 白白 血血 癥癥大大 量量 蛋蛋 白白 尿

11、尿腎腎 小小 球球 濾濾 過過 膜膜 通通 透透 性性 增增 高高致致 病病 因因 素素 大量蛋白尿大量蛋白尿 低蛋白血癥低蛋白血癥 高脂血癥高脂血癥水腫腫28四、病理四、病理29微小病變型微小病變型 (Minimal-Change Nephrotic,MCNS）占占76.4% 非微小病變型：非微小病變型：局灶節(jié)段性腎小球硬化局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS) 6.9%系膜增生性腎炎（系膜增生性腎炎（MsPGN) 7.5%單純系膜增生單純系膜增生2.3%膜性腎病膜性腎病(MGN)膜增生性腎炎膜增生性腎炎(MPGN) 返回返回病理病理renal biopsy30微小病變型腎病綜合征（微小病變型腎病

12、綜合征（MCNSMCNS）。光鏡下腎小球結(jié)構(gòu)正常（有些病例可有輕度系膜增寬）。）。光鏡下腎小球結(jié)構(gòu)正常（有些病例可有輕度系膜增寬）。 PAS x 410PAS x 410四、病理四、病理31四、病理四、病理32 五、五、 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n大量蛋白尿大量蛋白尿 (Heavy proteinuria)n低白蛋白血癥低白蛋白血癥 (Hypoalbuminemias)n高脂血癥高脂血癥 (Hypercholesterolemia)n明顯水腫明顯水腫 (Edema)33 水水 腫腫 (Edema)34 水水 腫腫 (Edema)35六、并發(fā)癥六、并發(fā)癥(Complications)1.1.感染感染(i

13、nfections)最常見最常見 病原：病毒常見，細(xì)菌中肺炎球菌多見病原：病毒常見，細(xì)菌中肺炎球菌多見 部位：呼吸道部位：呼吸道泌尿道或皮膚泌尿道或皮膚腹膜腹膜 - 易院內(nèi)感染，條件致病菌多見。易院內(nèi)感染，條件致病菌多見。2.電解質(zhì)紊亂和低血容量電解質(zhì)紊亂和低血容量 原因：禁鹽、大劑量利尿劑、感染嘔吐腹瀉原因：禁鹽、大劑量利尿劑、感染嘔吐腹瀉 常見低常見低K、Na、Ca。 低蛋白血癥低蛋白血癥低血容量休克低血容量休克36 3. 3.血栓形成：血栓形成： 原因：血液濃縮、高脂血癥、凝血因子原因：血液濃縮、高脂血癥、凝血因子 部位：腎靜脈血栓常見，下肢深靜脈血栓、部位：腎靜脈血栓常見，下肢深靜脈血

14、栓、 股動脈血栓形成、肺栓塞、腦梗塞股動脈血栓形成、肺栓塞、腦梗塞 4.4.急性腎衰竭急性腎衰竭 5.5.腎小管功能障礙腎小管功能障礙: :腎性糖尿腎性糖尿, ,氨基酸尿氨基酸尿, ,嚴(yán)重嚴(yán)重者呈者呈FanconiFanconi綜合征。綜合征。六、并發(fā)癥六、并發(fā)癥37七、實驗室檢查七、實驗室檢查1 1，尿常規(guī)：蛋白定性尿常規(guī)：蛋白定性3+3+， 15%15%有短暫鏡下血尿，透有短暫鏡下血尿，透明、顆粒管型，卵圓脂肪小體。明、顆粒管型，卵圓脂肪小體。 尿蛋白定量：尿蛋白定量： 2424小時尿蛋白小時尿蛋白 5 5 0mg/(Kg.d) 0mg/(Kg.d) 。尿。尿蛋白蛋白/ /尿肌酐尿肌酐(m

15、g/mg) (mg/mg) 3.0(3.0(正常正常0.2)7歲歲血尿血尿* 無無 常有常有 高血壓高血壓* 無無 常有常有氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥* 無或一過性無或一過性 持續(xù)性持續(xù)性血清補體血清補體* 正常正常 部分降低部分降低病理病理 多微小病變型多微小病變型 多非微小病變型多非微小病變型激素治療激素治療 敏感敏感 部分敏感部分敏感/無效無效預(yù)后預(yù)后 較好較好 因病理而異因病理而異返回返回41 單純性單純性NS 腎炎性腎炎性NS病理病理 MCD為主為主 non-MCD為主為主臨床臨床 大量蛋白尿大量蛋白尿 同單純性同單純性NS+以下一項或多項以下一項或多項 低蛋白血癥低蛋白血癥 持續(xù)性血尿，持續(xù)

16、性血尿，2周內(nèi)周內(nèi)3次尿次尿 高脂血癥高脂血癥 沉渣沉渣RBC10個個/HPF 凹陷性水腫凹陷性水腫 氮質(zhì)血癥，除外循環(huán)量不足氮質(zhì)血癥，除外循環(huán)量不足 高血壓，除外激素影響高血壓，除外激素影響 持續(xù)性低補體血癥持續(xù)性低補體血癥42 鑒別診斷：鑒別診斷： 急性鏈感后腎炎（尤其腎病型）急性鏈感后腎炎（尤其腎病型） 繼發(fā)性腎繼發(fā)性腎?。ú。⊿LE、HSP、HBV） 先天性腎先天性腎病病 其他系統(tǒng)疾病其他系統(tǒng)疾病八、診斷與鑒別診斷八、診斷與鑒別診斷43PNS與典型與典型APSGN鑒別鑒別要點要點 PNSn學(xué)齡前學(xué)齡前n靜電靜電/ /分子屏障受損分子屏障受損n大量蛋白尿為主大量蛋白尿為主n少見高血壓少見

17、高血壓n大多補體正常大多補體正常n多為微小病變型多為微小病變型n須用皮質(zhì)激素治療須用皮質(zhì)激素治療n因病理類型而異因病理類型而異 APSGNn學(xué)齡期學(xué)齡期n免疫復(fù)合物性炎癥免疫復(fù)合物性炎癥n血尿為主血尿為主n常見高血壓常見高血壓n低補體血癥低補體血癥n毛細(xì)血管內(nèi)增生性毛細(xì)血管內(nèi)增生性n對癥治療對癥治療n大多預(yù)后好大多預(yù)后好44九、治療九、治療原則：原則： 以腎上腺皮質(zhì)激素為主的以腎上腺皮質(zhì)激素為主的 綜合性治療措施綜合性治療措施45九、治療九、治療1.1.一般治療：一般治療：休息休息飲食飲食 ：水腫、高血壓者，短期限水限鈉。：水腫、高血壓者，短期限水限鈉。低鹽低鹽1-2g/d1-2g/d，低脂，

18、優(yōu)質(zhì)蛋白，低脂，優(yōu)質(zhì)蛋白( (乳、魚、蛋、乳、魚、蛋、牛肉牛肉)1.5-2g/(kg.d)1.5-2g/(kg.d)，用激素者補充，用激素者補充VD400u/dVD400u/d、鈣劑。、鈣劑。 控制感染控制感染對癥：利尿劑。加強觀察，防止低血容量休對癥：利尿劑。加強觀察，防止低血容量休克、電解質(zhì)紊亂?？恕㈦娊赓|(zhì)紊亂。對家屬的教育對家屬的教育462.2.糖皮質(zhì)激素的使用糖皮質(zhì)激素的使用 足量、長療程、個體化足量、長療程、個體化短程療法：潑尼松短程療法：潑尼松 3月月中、長程療法：潑尼松中、長程療法：潑尼松 6-9個月個月沖擊療法：甲基強的松龍沖擊療法：甲基強的松龍九、治療九、治療47中、長程療法

19、（潑尼松）：總療程：中、長程療法（潑尼松）：總療程：6 69 9月或更長月或更長注意三個階段：注意三個階段：第一階段（誘導(dǎo)緩解）：第一階段（誘導(dǎo)緩解）：2mg/Kg/d2mg/Kg/d（60mg/d60mg/d） 若若4 4周內(nèi)蛋白轉(zhuǎn)陰，自轉(zhuǎn)陰后至少繼續(xù)服用周內(nèi)蛋白轉(zhuǎn)陰，自轉(zhuǎn)陰后至少繼續(xù)服用2 2周；周； 若若4 4周內(nèi)蛋白未轉(zhuǎn)陰，可繼續(xù)服用至蛋白轉(zhuǎn)陰周內(nèi)蛋白未轉(zhuǎn)陰，可繼續(xù)服用至蛋白轉(zhuǎn)陰 后后2 2周，不超過周，不超過8 8周。周。第二階段（減量期）：第二階段（減量期）：2mg/Kg/qod 2mg/Kg/qod (80mg/qod(80mg/qod），），早餐后早餐后,1,1次頓服次頓服*

20、*4 4周。周。第三階段（維持治療）：每第三階段（維持治療）：每2-42-4周，總量中減周，總量中減2.5-2.5-5.0mg5.0mg直至停藥。直至停藥。 九、治療九、治療48復(fù)復(fù) 發(fā)發(fā)：半年內(nèi)有：半年內(nèi)有2 2次以上或次以上或1 1年內(nèi)有年內(nèi)有3 3次次 以上的復(fù)發(fā)以上的復(fù)發(fā)依依 賴賴：對激素敏感，用藥緩解，減量：對激素敏感，用藥緩解，減量 或停藥或停藥2 2周內(nèi)復(fù)發(fā)，周內(nèi)復(fù)發(fā)， 恢復(fù)用量或恢復(fù)用量或 再次用藥又緩解并重復(fù)再次用藥又緩解并重復(fù)2 23 3次者次者九、治療九、治療n復(fù)發(fā)、依賴治療復(fù)發(fā)、依賴治療 調(diào)整劑量、療程，更換激素調(diào)整劑量、療程，更換激素 （如阿賽松）（如阿賽松）沖擊療法

21、：甲基強的松龍沖擊療法：甲基強的松龍 適應(yīng)癥：慎用，病理基礎(chǔ)上。頻復(fù)發(fā)、適應(yīng)癥：慎用，病理基礎(chǔ)上。頻復(fù)發(fā)、激素耐藥、口服激素不耐受激素耐藥、口服激素不耐受 劑量：劑量：15-30mg/kg/d 15-30mg/kg/d * *3 3天天 49九、治療九、治療n激素副作用激素副作用 代謝紊亂代謝紊亂 潰瘍和精神癥狀潰瘍和精神癥狀 易感染易感染 腎上腺皮質(zhì)功能不全，戒斷綜合征腎上腺皮質(zhì)功能不全，戒斷綜合征50513.3.免疫抑制劑免疫抑制劑 腎綜頻繁復(fù)發(fā)，激素依賴、耐腎綜頻繁復(fù)發(fā)，激素依賴、耐藥、嚴(yán)重副作用。藥、嚴(yán)重副作用。 環(huán)磷酰胺（環(huán)磷酰胺（CTX),CTX),環(huán)孢霉素環(huán)孢霉素（CsACsA）

22、, ,霉酚酸脂（霉酚酸脂（MMFMMF）, , 雷公藤多苷片雷公藤多苷片,他克莫司他克莫司(FK506）九、治療九、治療52環(huán)磷酰胺（環(huán)磷酰胺（CTX）：）：CTX主要通過影響核酸復(fù)制而主要通過影響核酸復(fù)制而發(fā)揮細(xì)胞毒性作用，主要作用發(fā)揮細(xì)胞毒性作用，主要作用B細(xì)胞。細(xì)胞。 用法：口服用法：口服2-2.5mg/kg.d，分，分3次，次，8-12周。周。 靜脈沖擊靜脈沖擊10-12mg/kg.d*2d/2周，累積量周，累積量100-200mg/kg。 副作用副作用:白細(xì)胞減少、脫發(fā)、肝功能損害白細(xì)胞減少、脫發(fā)、肝功能損害 胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng) 出血性膀胱炎出血性膀胱炎 骨髓抑制骨髓抑制 性腺抑制，避免青春期和青春前期用藥。性腺抑制，避免青春期和青春前期用藥。九、治療九、治療53環(huán)孢菌素（環(huán)孢菌素（CsACsA）：）：CsACsA是一種新型免疫抑制是一種新型免疫抑制劑，主要作用于劑，主要作用于T T細(xì)胞。細(xì)胞。 用法：口服用法：口服5mg/kg.d5mg/kg.d霉酚酸酯（霉酚酸酯（MMFMMF）: : 次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制劑，可抑制次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制劑，可抑制鳥鳥 嘌呤核苷酸別的經(jīng)典合成途徑。嘌呤核苷酸別的經(jīng)典合成途徑。 九、治療九、治療54 4. 4