外科闌尾炎病歷

1、首次病程記錄2016-11-03 15：20陶繼龍，男， 20歲，因轉(zhuǎn)移性右下腹痛 1 天入院。該患于 1 天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)臍周部疼痛， 伴惡心，疼痛逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹 部，今日上午靜點(diǎn)“阿奇霉素”治療，病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。自覺(jué)疼痛較前加重，伴有 發(fā)熱，為求徹底治療前來(lái)我院門(mén)診就診，經(jīng)門(mén)診檢查后，以“腸癰”收入我病區(qū) 住院治療。入院癥見(jiàn)：右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持續(xù)性，陣發(fā)性加劇， 伴發(fā)熱，惡心，納差，睡眠尚可，二便尚調(diào)。既往健康，否認(rèn)家族遺傳病病史，肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)糖尿病、 高血壓病、冠心病病史，否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史。體 格 檢 查T(mén) :392CP : 88次/分R: 18次/分

2、Bp : 120/80mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，表情痛苦，自動(dòng)體位，查體合作，神志清醒，呼吸平 穩(wěn)，語(yǔ)言流利，語(yǔ)聲無(wú)力。全身皮膚及粘膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭 顱大小形態(tài)正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳鼻腔未見(jiàn)異常分泌物。 齒列整齊，扁桃體未見(jiàn)腫大，咽無(wú)充血。頸軟，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無(wú)腫大。 胸廓無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度均等，雙肺叩診呈清音，聽(tīng)診雙肺呼吸音清，未聞及 干濕性羅音。心率 88 次/分，律齊，心音純，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及舒張期、收縮 期雜音。腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，肝、脾及膽囊未觸及， Murphy 征陰性， 右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（ +），反跳痛（ +），輕度腹肌緊張

3、，無(wú)板狀腹，腸鳴音亢 進(jìn)；沿雙側(cè)輸尿管走行無(wú)壓痛，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。肛門(mén)及外生殖器未見(jiàn)異常。脊 柱呈生理彎曲，四肢活動(dòng)度正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查:生理反射存在，病理反射未引 出。舌質(zhì)淡紅，舌體適中，舌苔黃膩，脈弦滑。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞16.83X 109/L ,中性粒細(xì)胞88.11%。（本院門(mén)診2016年11月03日）初步診斷:中醫(yī)診斷:腸癰濕熱內(nèi)蘊(yùn)西醫(yī)診斷:急性闌尾炎中醫(yī)辨病辨證依據(jù) :綜合四診分析，本病屬于中醫(yī)“腸癰”范疇，證屬“濕 熱內(nèi)蘊(yùn)”型?；颊咭蚱谶^(guò)度，飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾失運(yùn)化，濕熱內(nèi)生，藴 于腸間，發(fā)為本病。 脾胃氣機(jī)阻滯， 濕熱瘀滯不通故見(jiàn)疼痛。 脾主健運(yùn)功能失司。 胃氣上逆

4、，故見(jiàn)惡心、納差。舌淡紅，苔黃膩，脈弦滑均為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之征象。西醫(yī)診斷依據(jù): 轉(zhuǎn)移性右下腹痛 1 天。查體:腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波， 肝、脾及膽囊未觸及， Murphy 征陰性，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（ +），反跳痛（ +）， 輕度腹肌緊張，無(wú)板狀腹，腸鳴音亢進(jìn)。血常規(guī)：白細(xì)胞16.83X 109/L ,中性粒細(xì)胞 88.11%。符合急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)。中醫(yī)鑒別診斷:1、與腹痛鑒別:腹部疼痛可見(jiàn)于中腹部、少腹部、下腹部。疼痛部位不固 定，可伴有鼓脹，嘔吐，大便有里急后重感，可伴有膿血便。與腸癰可鑒別。2、與胃脘痛鑒別:疼痛部位在胃脘部，疼痛時(shí)間可能與進(jìn)食有明顯關(guān)系。 疼痛性質(zhì)呈鈍痛、冷痛、饑餓性

5、疼痛、灼痛。按壓胃脘部疼痛明顯。進(jìn)食后或局 部熱敷，可使疼痛減輕。與腸癰可鑒別。西醫(yī)鑒別診斷:1 、消化道穿孔:病人多既往有胃病史，發(fā)病突然，可有轉(zhuǎn)移性右下腹痛，腹透見(jiàn)膈下游離氣體，腹痛劇烈，腹部壓痛范圍不局限，腹肌緊張明顯。該病人 無(wú)上述癥狀，可排除此病。2、膽囊炎：與高位闌尾炎相鑒別。膽囊炎病人有右上腹痛、壓痛，肝區(qū)叩 擊痛，墨菲征（ +）。膽囊彩超見(jiàn)膽囊炎性改變，伴或不伴有膽結(jié)石。該病人無(wú) 上述癥狀，可排除此病。3、潰瘍性結(jié)腸炎：病人有慢性腹瀉史，有腹痛，但不劇烈，腹瀉多為晨起 時(shí)發(fā)生，為黏液便，便后腹痛緩解，結(jié)腸鏡檢對(duì)診斷有幫助。4、與右側(cè)輸尿管結(jié)石鑒別：右輸尿管結(jié)石呈突然發(fā)生的右下腹

6、陣發(fā)性劇烈 絞痛，疼痛向會(huì)陰部、外生殖器放散，右下腹無(wú)明顯壓痛，或沿右輸尿管走形方 向壓痛（ +）?？砂橛醒颍蝾l，尿急。也可伴有惡、嘔吐。泌尿系超聲、X線、 CT 等理化檢查可找到尿路結(jié)石依據(jù)。尿常規(guī)可伴有炎癥，血常規(guī)一般無(wú)明 顯改變。與闌尾炎可鑒別診療計(jì)劃：1、外科二級(jí)護(hù)理。2、禁食水。3、盡快完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，已提檢血型，出凝血時(shí)間，心電圖，胸透等檢 查，結(jié)果待回報(bào)。4、血常規(guī)白細(xì)胞16.83X1O9/L,中性粒細(xì)胞88.11%?？紤]為細(xì)菌感染，使 用頭孢咪唑 3.0g 靜滴，并給予支持對(duì)癥治療。5、中藥治以清熱利濕解毒，雙黃連3.0克兌入5%葡萄糖250毫升，日一次 靜點(diǎn)。6、請(qǐng)示上

7、級(jí)醫(yī)師查房，聽(tīng)取查房后指示。中醫(yī)辯證調(diào)護(hù)：宜保暖，避風(fēng)寒，忌生冷辛辣。住院醫(yī)師：2016-11-0315：30 主治醫(yī)師查房今日董占宏主治醫(yī)師查房，患者病情無(wú)變化。體溫392C,血壓120/80mmHg。 腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，肝、脾及膽囊未觸及， Murphy 征陰性，右下腹 麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（ +），反跳痛（ +） ，輕度腹肌緊張，無(wú)板狀腹，腸鳴音亢進(jìn)。董 占宏主治醫(yī)師同意目前對(duì)該患者的診斷和治療方案，查房時(shí)有如下指示：1 、依據(jù)病人病史轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（ +），反跳痛（ +），血 常規(guī)檢查結(jié)果，診斷為：急性闌尾炎。2、急性闌尾炎需要與消化道穿孔、膽囊炎、潰瘍性結(jié)腸炎、右輸尿管

8、結(jié)石 相鑒別。消化道穿孔：病人多既往有胃病史，發(fā)病突然，可有轉(zhuǎn)移性右下腹痛， 腹透見(jiàn)膈下游離氣體，腹痛劇烈，腹部壓痛范圍不局限，腹肌緊張明顯。該病人 無(wú)上述癥狀，可排除此病。膽囊炎：與高位闌尾炎相鑒別。膽囊炎病人有右上腹 痛、壓痛，肝區(qū)叩擊痛，墨菲征（ +）。膽囊彩超見(jiàn)膽囊炎性改變，伴或不伴有 膽結(jié)石。該病人無(wú)上述癥狀，可排除此病。潰瘍性結(jié)腸炎：病人有慢性腹瀉史， 有腹痛，但不劇烈，腹瀉多為晨起時(shí)發(fā)生，為黏液便，便后腹痛緩解，結(jié)腸鏡檢 對(duì)診斷有幫助。 右側(cè)輸尿管結(jié)石鑒別： 右輸尿管結(jié)石呈突然發(fā)生的右下腹陣發(fā)性 劇烈絞痛，疼痛向會(huì)陰部、外生殖器放散，右下腹無(wú)明顯壓痛，或沿右輸尿管走 形方向壓痛（

9、 + ）?？砂橛醒?，尿頻，尿急。也可伴有惡、嘔吐。泌尿系超聲、 X 線、 CT 等理化檢查可找到尿路結(jié)石依據(jù)。尿常規(guī)可伴有炎癥，血常規(guī)一般無(wú) 明顯改變。與闌尾炎可鑒別3、患者轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛1天，白細(xì)胞16.83X1O9/L,中性粒細(xì)胞88.11%。 麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛明顯?；颊哂惺中g(shù)適應(yīng)癥，無(wú)手術(shù)禁忌癥，應(yīng)立即在硬膜外麻醉下行 闌尾切除術(shù)，向患者及家屬交待手術(shù)相關(guān)事宜，做術(shù)前準(zhǔn)備。4、患者右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持續(xù)性，陣發(fā)性加劇，伴發(fā)熱， 惡心，中醫(yī)辨證為腸癰 濕熱內(nèi)蘊(yùn)型，以清熱利濕解毒為治則，予以中藥制劑雙 黃連靜滴。白細(xì)胞16.83X 109/L,中性粒細(xì)胞88.11%，有明確抗生素使

10、用指針， 使用頭抱咪唑3.0g靜滴。遵囑執(zhí)行。住院醫(yī)師： 主治醫(yī)師：2016-11-0316: 20患者右下腹疼痛，伴惡心，查：體溫 392C，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛明顯。檢查胸透正 常，心電圖正常，出、凝血時(shí)間輕度改變，無(wú)臨床意義。遵上級(jí)醫(yī)師查房后指示， 向患者及家屬交待病情，家屬表示同意手術(shù)治療，簽知情同意書(shū)一份，術(shù)前同意 書(shū)一份，各項(xiàng)手術(shù)準(zhǔn)備已畢，待手術(shù)。住院醫(yī)師：手術(shù)病例術(shù)前討論記錄門(mén)診號(hào)：科室：床號(hào):住院號(hào)：時(shí)間：年 月 日地點(diǎn)：參加人員：姓名：性別：年齡：術(shù)前診斷：中醫(yī)診斷：腸癰濕熱內(nèi)蘊(yùn)西醫(yī)診斷：急性闌尾炎 診斷依據(jù)：轉(zhuǎn)移性右下腹痛1天。查體：腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波， 肝、脾及膽囊未觸及，

11、Murphy征陰性，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（+），反跳痛（+）， 輕度腹肌緊張，無(wú)板狀腹，腸鳴音亢進(jìn)。血常規(guī)：白細(xì)胞16.83X 109/l，中科室：床號(hào):性粒細(xì)胞88.11%。符合急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)。擬行手術(shù)闌尾切除術(shù)擬行麻醉 術(shù)前準(zhǔn)備硬膜外麻醉1:完善相關(guān)檢查。2:禁食。3:術(shù)前針。_術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的意外：詳見(jiàn)手術(shù)同意書(shū)手術(shù)病例術(shù)前討論記錄（續(xù)頁(yè)）門(mén)診號(hào)：住院號(hào):*住院醫(yī)師：*住院醫(yī)師：*主治醫(yī)師：*主任醫(yī)師：記錄者簽名：科主任簽名：記錄日期：年 月 日 時(shí)術(shù) 前 小 結(jié)患者姓名：張寶紅性別：女年齡：38 住院號(hào)：35808室：310 號(hào)：1簡(jiǎn)要病情（病史、體征、重要輔助檢查）因轉(zhuǎn)移性右下

12、腹疼痛1天而入院。入院時(shí)癥見(jiàn)：右下腹部疼痛，固定 不移，伴發(fā)熱，惡心，納差，睡眠尚可。腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波， 肝、脾及膽囊未觸及，Murphy征陰性，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（+），反跳痛 （+），輕度腹肌緊張，無(wú)板狀腹，腸鳴音亢進(jìn)。血常規(guī)：白細(xì)胞 16.83 X 109/L，中性粒細(xì)胞88.11%。術(shù)前診斷及依據(jù)術(shù)前診斷：腸癰診斷依據(jù)：1、轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛1天。2、查：右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（+），反跳痛（+），輕度腹肌緊張，腸 鳴音亢進(jìn)。3、血常規(guī)：白細(xì)胞16.83X 109/L，中性粒細(xì)胞88.11%。術(shù)前討論結(jié)果（手術(shù)指征、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)情況及對(duì)策） 本患者現(xiàn)右下腹疼痛，結(jié)合血常

13、規(guī)檢查可明確診斷為腸癰， 有明確的 手術(shù)指征。術(shù)前檢查無(wú)手術(shù)禁忌癥，術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)出血，副損傷等 情況已向家屬交代清楚，詳見(jiàn)手術(shù)知情同意書(shū)。術(shù)中仔細(xì)解剖，操作輕柔, 減少副損傷及并發(fā)癥。手術(shù)計(jì)劃擬行手術(shù)日期2011年 4月 9日手術(shù)組成員：術(shù)者：陳永波助手：王志勇擬行手術(shù)名稱(chēng)與術(shù)式：闌尾切除術(shù)擬施行麻醉方法：硬膜外麻醉患者姓名手 張寶紅術(shù)記住院號(hào)錄35808310室01床術(shù)前診斷腸癰術(shù)中診斷腸癰擬行手術(shù)名稱(chēng)闌尾切除術(shù)實(shí)施手術(shù)名稱(chēng)闌尾切除術(shù)麻醉方法硬膜外麻醉者王長(zhǎng)雷手術(shù)醫(yī)師陳永波助手閻應(yīng)祿曲軍洗手護(hù)士周艷杰巡回護(hù)士馬麗萍病人姿勢(shì)：皮膚火菌:切口位置及形式：長(zhǎng)度：公分審批經(jīng)過(guò)主治醫(yī)生意見(jiàn)： 主

14、任（副主任） 科主任意見(jiàn)：記錄者：陳永波同意醫(yī)師意見(jiàn):同意董占宏（簽字）同意任彥鵬（簽字）任彥鵬（簽字）2011年4月2011年4月2011年4月2011年4月發(fā)現(xiàn)病理情況：術(shù)畢時(shí)間：18時(shí)00分手術(shù)日期2011年4月9日 開(kāi)始時(shí)間：17時(shí)30分 手術(shù)具體步驟：硬膜外麻醉生效后，患者取仰臥位，手術(shù)野皮膚常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾、單。取右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口，長(zhǎng)約6.0cm，逐層切開(kāi)皮膚、皮下，腹外斜肌腱膜， 鈍性分離腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，切開(kāi)腹膜進(jìn)入腹腔。腹腔內(nèi)有少量滲出，沿結(jié)腸帶 找到闌尾，見(jiàn)闌尾長(zhǎng)約 7.0cm,直徑0.8cm,呈紫紅色，腔內(nèi)積膿。術(shù)中診斷： 急性闌尾炎。決定行闌尾切除術(shù)。沿闌尾分別鉗夾系

15、膜，切斷、縫扎系膜，距闌 尾根部約0.3厘米切斷闌尾，殘端以石碳酸、酒精燒灼后，于盲腸壁約0.8厘米行荷包縫合包埋闌尾殘端。將系膜固定于荷包處。清拭腹腔，查腹腔無(wú)活動(dòng)出血 點(diǎn)，清點(diǎn)器械及紗布無(wú)誤，縫合皮下、皮膚，術(shù)終。傷口縫合：（方式及縫線）引流及包扎：手術(shù)完畢時(shí)情況：手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，麻醉滿意。術(shù)后病人安返病房。是否送病檢：闌尾經(jīng)患者過(guò)目后送病理檢查。手術(shù)者/第一助手醫(yī)師簽字:2011年4月9日術(shù)后病程記錄2011-04-0918： 30張寶紅，女， 38 歲，今日在硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)，手術(shù)經(jīng)過(guò)順利， 術(shù)中出血少許，麻醉滿意，術(shù)后病人安返病房。術(shù)中見(jiàn)：闌尾長(zhǎng)約7.0cm,直徑0.8cm，呈

16、紫紅色，腔內(nèi)積膿。手術(shù)詳情，見(jiàn)手術(shù)記錄。明確中醫(yī)臨床診斷：腸癰 濕熱內(nèi)蘊(yùn) 西醫(yī)臨床診斷：急性闌尾炎 西醫(yī)診斷依據(jù)： 1、轉(zhuǎn)移性右下腹痛 1 天。2、查體：右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（ +），反跳痛（ +），輕度腹 肌緊張，腸鳴音亢進(jìn)。術(shù)中見(jiàn)：闌尾長(zhǎng)約 7.0cm，直徑0.8cm，呈紫紅色，腔內(nèi) 積膿。3、血常規(guī)：白細(xì)胞 16.83X 109/L，中性粒細(xì)胞 88.11%。T : 37.5C，P : 88次/分，R: 18次/分，Bp : 120/80mmHg。病人發(fā)熱，考慮與腹 腔感染有關(guān)。治療：術(shù)后給予一級(jí)護(hù)理，禁食水、補(bǔ)液、消炎。頭抱咪唑3.0g，雙黃連3.0克兌入 5%葡萄糖 250毫升，日一次靜

17、點(diǎn)。住院醫(yī)師：2011-04-1008： 30 主治醫(yī)師查房今日董占宏主治醫(yī)師查房，患者為術(shù)后第 1 日，患者無(wú)發(fā)熱，切口疼痛輕， 切口敷料無(wú)滲血， 舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦滑。 董占宏主治醫(yī)師查房后指示：病 人為急性闌尾炎術(shù)后，未排氣，排便，腹痛明顯減輕。體溫：374C。建議復(fù)查血、尿常規(guī)、肝功、胸透及心電圖。術(shù)后加強(qiáng)抗感染治療，預(yù)防切口感染。囑病 人適當(dāng)下地活動(dòng)，防止腸粘連。遵囑執(zhí)行。住院醫(yī)師： 主治醫(yī)師：2011-04-1008： 40患者術(shù)后第1天，未排氣，排便，腹痛明顯減輕。體溫：37.4C。舌質(zhì)淡紅， 苔薄黃，脈弦滑。腹軟，切口處輕度壓痛。腸鳴音正常?；颊呷晕磁艢?，繼續(xù)禁 食。病人不

18、同意再查血、 尿常規(guī)、 肝功、胸透及心電圖。 護(hù)理級(jí)別改為二級(jí)。 （中 醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)） 。繼續(xù)消炎治療。住院醫(yī)師：2011-04-1108： 30 副主任醫(yī)師查房今日任彥鵬副主任醫(yī)師查房后指示：病人闌尾術(shù)后 2天，已排氣、排便，囑 進(jìn)半流食， 不發(fā)熱， 切口疼痛輕， 切口敷料無(wú)滲血， 舌質(zhì)淡紅， 苔薄黃， 脈弦滑 。 同意目前治療，預(yù)防切口感染。囑病人適當(dāng)下地活動(dòng)，防止腸粘連?；颊咦栽V切 口疼痛明顯減輕，腹不脹，無(wú)腹痛，繼續(xù)，抗炎、補(bǔ)液治療?？紤]使用中藥方劑 通腑瀉熱，利濕解毒排膿方藥：大黃牡丹湯和紅藤煎加減大黃 10g 丹皮 10g 桃仁 12g 冬瓜仁 30g 芒硝沖兌 6g 紅藤 30

19、g 連翹 15g 紫花地丁 15g 乳香 6g 沒(méi)藥 6g 生薏苡 30g 敗 醬草 15g 白花蛇舌草 30g服法：水煎服，每日一劑，每次 150ml，每日二次。住院醫(yī)師： 副主任醫(yī)師：2011-04-1108: 40患者術(shù)后第2天，已排氣、排便，進(jìn)食后無(wú)不適感。輕度腹痛，不發(fā)熱。查: 體溫：36.4T。腹軟，切口處輕度壓痛。腸鳴音正常。切口換藥，見(jiàn)切口皮色正 常，無(wú)炎性滲出，清拭后更換切口敷料。繼續(xù)上述治療。住院醫(yī)師：2011-04-14 08： 10主治醫(yī)師查房病人闌尾切除術(shù)后5天，一般狀態(tài)良好，腹不痛，不發(fā)熱，無(wú)明顯不適感， 舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦滑。董占宏主治醫(yī)師查房指示：病人闌尾切

20、除術(shù)后，經(jīng) 消炎等治療，現(xiàn)病人感覺(jué)良好，排氣、排便正常，腹痛已不明顯。建議復(fù)查血常 規(guī)，以指導(dǎo)用藥。同意繼續(xù)抗感染等治療，預(yù)防切口感染，中藥方劑仍遵原方， 繼續(xù)服用。余未作特殊指示。住院醫(yī)師：主治醫(yī)師：2011-04-1408： 50患者術(shù)后第5天，已排氣、排便，進(jìn)食后無(wú)不適感。輕度腹痛，不發(fā)熱。查: 體溫：36.4T。腹軟，切口處輕度壓痛。腸鳴音正常。切口換藥，見(jiàn)切口皮色正 常，無(wú)炎性滲出，清拭后更換切口敷料。復(fù)查血常規(guī)正常，停用頭抱咪唑。余治 療同前。住院醫(yī)師：2011-04-17 08： 50主治醫(yī)師查房病人闌尾切除術(shù)后8天，一般狀態(tài)良好，腹不痛，不發(fā)熱，無(wú)明顯不適感， 舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦?；颊咭蟪鲈?。董占宏主治醫(yī)師同意病人出院，囑病人 調(diào)節(jié)飲食，注意休息。執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師指示。住院醫(yī)師：主治醫(yī)師：2011-04-17 09： 00切口拆線：見(jiàn)切口皮色正常，愈合良好，清拭后，拆除皮膚縫線，更換切口 敷料。病人術(shù)后經(jīng)禁